• Quelle garantie pour une assurance collective ?
• Faut-il se méfier des délais de carence ?
• Qui peut profiter de la mutuelle collective ?
• Qu’est-ce que le panier de soins minimum ?
• Est-ce qu’il est possible de ne pas adhérer à la mutuelle entreprise ?
• Quelles sont les possibilités de refuser l’adhésion à sa mutuelle entreprise ?
• Est-il possible de ne pas cotiser à une complémentaire santé si on a déjà celle de son conjoint ?
• Que doit contenir le nouveau contrat responsable et quels sont les devoirs de l’employé ?
• Quel justificatif pour dispense mutuelle ?
• Est-il possible de résilier ma mutuelle d’entreprise
• Comment rédiger une lettre de refus de mutuelle ?

Tous les salariés sont assujettis à la mutuelle du groupe de la société dans laquelle ils travaillent. Toutes les entreprises, petites ou moyennes, voire de grande taille, doivent souscrire à une assurance collective. Cela répond à l’objectif imposé par la loi ANI qui est d’assurer une couverture collective aux employés avec le panier de soins minimum. Les employeurs ne se plaignent généralement pas de l’imposition de cette loi puisque leur participation employeur fait partie du net imposable. Cependant, de nombreux salariés et employeurs se posent des questions à ce sujet. Retour sur les éléments essentiels à savoir sur cette nouvelle obligation.

Quelle garantie pour une assurance collective ?

Afin d’assurer un maximum de sécurité pour les bénéficiaires, les assurances ont été normalisées par le législateur. Désormais, il y a un panier de soins de base à respecter. En fonction des besoins des employeurs, des garanties complémentaires peuvent aussi être souscrites.

Faut-il se méfier des délais de carence ?

Contrairement aux assurances complémentaires individuelles, la mutuelle collective est exempte de délai de carence. Les couvertures s’appliquent à tous les salariés, peu importe leur ancienneté.

Qui peut profiter de la mutuelle collective ?

En pratique, la mutuelle d’entreprise est destinée uniquement pour les salariés, c’est-à-dire ceux qui ont un contrat de travail CDD ou CDI valide avec la société. Le CDD en question doit durer au minimum 3 mois. Les intérimaires sont soumis à un autre régime. À noter que dans certains cas, la couverture collective peut s’étendre aux membres de la famille du salarié : les enfants, le conjoint. C’est un avantage qui s’interrompt en cas de divorce.

Qu’est-ce que le panier de soins minimum ?

Le panier de soins est une sorte de norme que les mutuelles d’entreprise doivent respecter lors de la couverture des frais des bénéficiaires. Il se base sur plusieurs points :

• Le ticket modérateur ou le reste à charge payé par les assurés.
• Le forfait journalier hospitalier ou les remboursements des frais d’hébergement de l’assuré en cas d’hospitalisation.
• Les frais dentaires : la prise en charge doit être à 100% pour les soins effectués chez le dentiste.
• Les frais d’optique : le règlement à 100% des traitements et démarches médicales auprès des ophtalmologues est requis.

Est-il possible de ne pas adhérer à la mutuelle entreprise ?

A travers la loi ANI, l’État vise à sécuriser l’emploi et à venir en aide aux Français qui ne disposent pas encore de complémentaire santé d’entreprise. Si on se réfère à la loi, deux conditions doivent être remplies pour pouvoir refuser l’adhésion à la mutuelle entreprise. En premier lieu, si la mise en place de cette obligation se fait par une décision unilatérale de l’employeur (cela pourrait être le cas dans les petites entreprises), les salariés peuvent refuser la souscription.
Toutefois, dans la plupart des cas, l’application de la loi prend souvent la forme d’un accord collectif au sein de l’entreprise ou via un référendum, car l’employeur est lui aussi dans l’obligation d’instaurer la mutuelle sous peine d’amendes. De plus, il préfère bénéficier des avantages fiscaux et sociaux en imposant cette disposition de la loi dans l’accord collectif. Dans le second cas, il est également possible de contester la complémentaire santé entreprise si les employeurs ne financent pas au minimum la moitié, c’est-à-dire 50% de la cotisation.

Quelles sont les possibilités de refuser l’adhésion à sa mutuelle entreprise ?

L’ANI vise à garantir une couverture mutualisée à tous les employés avec une prise en charge d’une partie de la cotisation par l’employeur. De nombreux salariés demandent également s’ils peuvent refuser de cotiser à leur complémentaire santé collective. La possibilité de dispense ne s’applique que dans les cas suivants :

• Le salarié est bénéficiaire de la complémentaire santé Solidaire CSSS (aide au paiement d’une complémentaire santé).
• Il a déjà souscrit à un contrat individuel. Il peut alors attendre l’échéance ou la date d’anniversaire de son contrat pour adhérer ensuite à la mutuelle entreprise. Cependant, il est également en mesure de résilier immédiatement sa complémentaire individuelle pour s’affilier à celle de sa société.
• S’il est déjà titulaire d’un contrat Madelin, d’une mutuelle des collectivités territoriales, d’un régime d’Alsace-Moselle, ou d’un régime de la CAMIEG même en tant qu’ayant droit.
• Pour les employés à contrat à durée déterminée de moins de 3 mois qui ne peuvent pas bénéficier d’une mutuelle collective pendant au moins 3 mois. Par contre, les CDD de plus d’un trimestre n’ont pas le droit de refuser la mutuelle entreprise sauf si le dispositif prévoit cette possibilité.

Bon à savoir :

Le salarié doit rédiger une demande de dispense lors de l’embauche ou la mise en place de la couverture collective. Il doit adresser cette lettre à son employeur.

Est-il possible de ne pas cotiser à une complémentaire santé si on a déjà celle de son conjoint ?

Cette question apparaît souvent aussi dans les forums sur les mutuelles entreprises. En fait, si son mari ou sa femme lui a déjà inscrit dans sa mutuelle collective, il est envisageable de refuser la souscription à sa propre complémentaire santé entreprise si cette possibilité est signalée dans les clauses d’exclusion du contrat de sa mutuelle. On peut s’informer auprès de son RH pour s’assurer de cette faculté. Dans ce cas, le salarié est tenu de donner chaque année une attestation de couverture. Évidemment, il lui faut faire au préalable une demande écrite de dispense de souscription avec accusé de réception ou en mains propres. La lettre doit indiquer le motif de ce refus.

Bon à savoir :

Si la mise en place du contrat est appliquée au sein d’une entreprise, mais l’employeur fait preuve de complaisance en accordant à un de ses salariés le dispense alors que cela n’est pas signalé dans l’accord, il pourrait aller à l’encontre des pénalités de la part de l’URSSAF. Dans la sanction plus grave, les comptes sociaux de l’entreprise seront redressés pendant 3 ans.

Quels sont les éléments essentiels d’un contrat responsable et quels sont les devoirs de l’employé ?

Les employeurs des TPE se posent également cette question. Pour être considéré comme un contrat responsable, selon les définitions de l’ANI, le contrat doit assurer plusieurs dispositions. Il doit prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins. Il doit également rembourser la totalité du ticket modérateur et encadrer le plafond et le plancher des remboursements optiques (soit à hauteur de 125% du tarif conventionnel). Enfin, le forfait hospitalier ne doit pas être limité.

En ce qui concerne l’employé, celui-ci est tenu de respecter la durée de la portabilité de la mutuelle. Le droit de maintien est de 12 mois pour les salariés qui viennent de quitter une entreprise. Ce droit est sujet à certaines conditions : l’employé ne doit pas être licencié pour faute grave, il doit être bénéficiaire de l’assurance-chômage et il doit avoir bénéficié de la mutuelle d’entreprise avant son départ de la société. Bien entendu, si le salarié trouve un autre emploi, la portabilité de la mutuelle cessera.

Quant aux obligations de l’employeur, celui-ci doit informer les employés de l’instauration de la mutuelle obligatoire. La diffusion des notices indiquant les garanties, les conditions d’application et les formalités à suivre est obligatoire. L’entreprise doit également informer les salariés de leurs droits et de leurs obligations au cours du trimestre précédant l’application de la mutuelle santé collective.

Dans le cadre de la sécurisation de l’emploi, chaque employé doit adhérer à la mutuelle de l’entreprise suite à l’instauration de ce dispositif. Toutefois, il existe des cas exceptionnels où la dispense est acceptée, mais cela requiert une demande écrite au chef d’entreprise. De son côté, le dirigeant d’une entreprise privée est tenu d’imposer l’obligation d’adhésion à un contrat responsable et solidaire à tous les salariés. Un manquement à ce devoir peut entraîner des sanctions, telles que le redressement social de son compte.

Quels sont les justificatifs nécessaires pour obtenir une dispense de mutuelle ?

Sauf en cas de dispense, tous les salariés d’une entreprise sont normalement tenus de profiter d’une mutuelle collective. Pour obtenir une dispense, vous devrez fournir une attestation d’assurance individuelle, un document justificatif annuel de la Complémentaire santé solidaire, ainsi qu’une lettre de refus de la mutuelle de santé. Ces justificatifs doivent être présentés à votre employeur ou au responsable des Ressources Humaines de l’entreprise.

Est-il possible de résilier ma mutuelle d’entreprise ?

Oui. Comme tout contrat d’assurance, la mutuelle d’entreprise a une durée de validité de 12 mois, tacitement renouvelable. Si vous n’êtes pas satisfait des services, en tant qu’employeur et souscripteur de la mutuelle d’entreprise, vous pouvez résilier le contrat au nom de l’ensemble des bénéficiaires. Cependant, vous devrez alors chercher à souscrire une autre assurance collective.

En tant que salarié, vous pouvez également résilier votre adhésion à la mutuelle d’entreprise. Néanmoins, vous aurez besoin d’une justification solide pour ce faire. Il peut s’agir d’une mutation à l’étranger, de la couverture de la mutuelle de votre conjoint, etc. Vous devrez respecter les procédures légales pour ce faire. Par exemple, vous devez prévenir votre employeur 3 mois avant la date de résiliation effective par lettre recommandée.

Comment rédiger une lettre de refus de mutuelle ?

Il existe plusieurs modèles à partir desquels vous pouvez rédiger votre lettre de refus de mutuelle. Dans tous les cas, votre lettre doit inclure les éléments suivants :

• L’objet de la lettre, à savoir le refus de la mutuelle collective
• Le nom de l’entreprise où vous travaillez
• Les raisons de votre demande de dispense
• La date, votre nom et votre signature.