Forum mutuelle obligatoire entreprise  : questions fréquentes

Tous les salariés sont assujettis à la mutuelle du groupe de la société dans laquelle ils travaillent. Toutes les entreprises, petites ou moyennes, voire de grande taille, doivent souscrire à une assurance collective. Cela répond à l’objectif imposé par la loi ANI qui est d’assurer une couverture collective aux employés avec le panier de soins minimum. Les employeurs ne se plaignent généralement pas de l’imposition de cette loi puisque leur participation employeur fait partie du net imposable. Cependant, de nombreux salariés et employeurs se posent des questions à ce sujet. Retour sur les éléments essentiels à savoir sur cette nouvelle obligation.

Afin d’assurer un maximum de protection aux bénéficiaires, les assurances ont été réglementées par le législateur. Désormais, un ensemble de soins de base doit être respecté. En fonction des besoins des employeurs, des garanties supplémentaires peuvent également être incluses.

Contrairement aux assurances complémentaires individuelles, la mutuelle collective est exempte de délai de carence. Les couvertures s’appliquent à tous les salariés, quel que soit leur ancienneté.

En pratique, la mutuelle d’entreprise est destinée exclusivement aux salariés, c’est-à-dire ceux disposant d’un contrat de travail CDD ou CDI valide avec la société. Le CDD en question doit durer au minimum 3 mois. Les intérimaires sont soumis à un régime différent. Il convient de noter que dans certaines situations, la couverture collective peut s’étendre aux membres de la famille du salarié, notamment les enfants et le conjoint, bien que cet avantage prenne fin en cas de divorce.

Le panier de soins constitue une norme que les mutuelles d’entreprise doivent respecter lors de la prise en charge des frais des bénéficiaires. Il englobe plusieurs aspects, notamment :

  • Le ticket modérateur ou le reste à charge payé par les assurés.
  • Le forfait journalier hospitalier ou les remboursements des frais d’hébergement de l’assuré en cas d’hospitalisation.
  • Les frais dentaires : la prise en charge doit être à 100% pour les soins effectués chez le dentiste.
  • Les frais d’optique : le règlement à 100% des traitements et démarches médicales auprès des ophtalmologues est requis.

À travers la loi ANI, l’État vise à sécuriser l’emploi et à soutenir les Français qui ne bénéficient pas encore d’une complémentaire santé d’entreprise. Conformément à la loi, deux conditions doivent être remplies pour pouvoir refuser l’adhésion à la mutuelle d’entreprise.

Cependant, dans la plupart des cas, l’application de la loi prend souvent la forme d’un accord collectif au sein de l’entreprise ou via un référendum, car l’employeur est également tenu de mettre en place la mutuelle sous peine d’amendes. De plus, il préfère bénéficier des avantages fiscaux et sociaux en imposant cette disposition de la loi dans l’accord collectif. Dans le second cas, il est également possible de contester la complémentaire santé d’entreprise si les employeurs ne financent pas au minimum la moitié, soit 50% de la cotisation.

L’ANI vise à garantir une couverture mutualisée à tous les employés avec une prise en charge d’une partie de la cotisation par l’employeur. De nombreux salariés se demandent également s’ils peuvent refuser de cotiser à leur complémentaire santé collective. La possibilité de dispense ne s’applique que dans les cas suivants :

  • Le salarié est bénéficiaire de la complémentaire santé Solidaire CSS (aide au paiement d’une complémentaire santé).
  • Il a déjà souscrit à un contrat individuel. Il peut alors attendre l’échéance ou la date d’anniversaire de son contrat pour adhérer ensuite à la mutuelle d’entreprise. Cependant, il est également en mesure de résilier immédiatement sa complémentaire individuelle pour s’affilier à celle de son entreprise.
  • S’il est déjà titulaire d’un contrat Madelin, d’une mutuelle des collectivités territoriales, d’un régime d’Alsace-Moselle, ou d’un régime de la CAMIEG même en tant qu’ayant droit.
  • Pour les employés à contrat à durée déterminée de moins de 3 mois qui ne peuvent pas bénéficier d’une mutuelle d’entreprise pendant au moins 3 mois. Par contre, les CDD de plus d’un trimestre n’ont pas le droit de refuser la mutuelle d’entreprise sauf si le dispositif prévoit cette possibilité.
Bon à savoir :

Le salarié doit rédiger une demande de dispense lors de l’embauche ou la mise en place de la couverture collective. Il doit adresser cette lettre à son employeur.

Cette question est fréquemment posée dans les forums sur les mutuelles d’entreprise. En fait, si le conjoint a déjà inscrit son partenaire dans sa mutuelle collective, il est possible de refuser la souscription à sa propre complémentaire santé d’entreprise si cette option est prévue dans les clauses d’exclusion du contrat de sa mutuelle. On peut se renseigner auprès du service des ressources humaines pour confirmer cette possibilité. Dans ce cas, le salarié est tenu de fournir chaque année une attestation de couverture. Bien entendu, il est nécessaire de soumettre préalablement une demande écrite de dispense de souscription, avec accusé de réception ou en mains propres. La lettre doit préciser le motif de ce refus.

Bon à savoir :

Si la mise en place du contrat est effectuée au sein de l’entreprise, mais que l’employeur accorde à l’un de ses salariés une dispense alors que cela n’est pas spécifié dans l’accord, il pourrait faire face à des pénalités de la part de l’URSSAF. Dans les cas les plus graves, les comptes sociaux de l’entreprise pourraient être redressés pendant 3 ans.

Les employeurs des TPE se posent également cette question. Pour qu’un contrat soit considéré comme responsable, selon les définitions de l’ANI, il doit répondre à plusieurs critères. Il doit notamment :

  • Prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins.
  • Rembourser la totalité du ticket modérateur et encadrer le plafond et le plancher des remboursements optiques (soit à hauteur de 125% du tarif conventionnel).
  • Ne pas limiter le forfait hospitalier.

Quant à l’employé, il est tenu de respecter la durée de la portabilité de la mutuelle. Le droit de maintien est de 12 mois pour les salariés qui quittent une entreprise. Ce droit est soumis à certaines conditions : l’employé ne doit pas être licencié pour faute grave, doit être bénéficiaire de l’assurance-chômage et avoir bénéficié de la mutuelle d’entreprise avant son départ de la société. Naturellement, si le salarié trouve un autre emploi, la portabilité de la mutuelle prend fin.

En ce qui concerne les obligations de l’employeur, celui-ci doit informer les employés de la mise en place de la mutuelle obligatoire. La diffusion des notices indiquant les garanties, les conditions d’application et les formalités à suivre est obligatoire. L’entreprise doit également informer les salariés de leurs droits et de leurs obligations au cours du trimestre précédant l’application de la mutuelle santé collective.

Dans le cadre de la sécurisation de l’emploi, chaque employé doit adhérer à la mutuelle de l’entreprise suite à l’instauration de ce dispositif. Toutefois, il existe des cas exceptionnels où la dispense est acceptée, mais cela requiert une demande écrite au chef d’entreprise. De son côté, le dirigeant d’une entreprise privée est tenu d’imposer l’obligation d’adhésion à un contrat responsable et solidaire à tous les salariés. Un manquement à ce devoir peut entraîner des sanctions, telles que le redressement social de son compte.

Sauf en cas de dispense, tous les salariés d’une entreprise sont normalement tenus de profiter d’une mutuelle collective. Pour obtenir une dispense, vous devrez fournir une attestation d’assurance individuelle, un document justificatif annuel de la Complémentaire santé solidaire, ainsi qu’une lettre de refus de la mutuelle de santé. Ces justificatifs doivent être présentés à votre employeur ou au responsable des Ressources Humaines de l’entreprise.

Oui. Comme tout contrat d’assurance, la mutuelle d’entreprise a une durée de validité de 12 mois, tacitement renouvelable. Si vous n’êtes pas satisfait des services, en tant qu’employeur et souscripteur de la mutuelle d’entreprise, vous pouvez résilier le contrat au nom de l’ensemble des bénéficiaires. Cependant, vous devrez alors chercher à souscrire une autre assurance collective.

En tant que salarié, vous pouvez également résilier votre adhésion à la mutuelle d’entreprise. Néanmoins, vous aurez besoin d’une justification solide pour ce faire. Il peut s’agir d’une mutation à l’étranger, de la couverture de la mutuelle de votre conjoint, etc. Vous devrez respecter les procédures légales pour ce faire. Par exemple, vous devez prévenir votre employeur 3 mois avant la date de résiliation effective par lettre recommandée.

Il existe plusieurs modèles à partir desquels vous pouvez rédiger votre lettre de refus de mutuelle. Dans tous les cas, votre lettre doit inclure les éléments suivants :

  • L’objet de la lettre, à savoir le refus de la mutuelle collective
  • Le nom de l’entreprise où vous travaillez
  • Les raisons de votre demande de dispense
  • La date, votre nom et votre signature.
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