• Quelle garantie pour une assurance collective ?
• Faut-il se méfier des délais de carence ?
• Qui peut profiter de la mutuelle collective ?
• Qu’est-ce que le panier de soins minimum ?
• Est-ce qu’il est possible de ne pas adhérer à la mutuelle entreprise ?
• Quelles sont les possibilités de refuser l’adhésion à sa mutuelle entreprise ?
• Est-il possible de ne pas cotiser à une complémentaire santé si on a déjà celle de son conjoint ?
• Que doit contenir le nouveau contrat responsable et quels sont les devoirs de l’employé ?
• Quel justificatif pour dispense mutuelle ?
• Puis-je arrêter ma mutuelle d’entreprise ?
• Comment faire une lettre de refus de mutuelle ?

Depuis du 01er janvier 2016, tous les salariés sont assujettis à la mutuelle du groupe de la société dans laquelle ils travaillent. Toutes les entreprises de petites ou moyennes, voire de grandes tailles doivent souscrire à une assurance collective. Cela répond à l’objectif imposé par la loi ANI qu’est d’assurer une couverture collective aux employés avec le panier de soins minimum. Les employeurs ne se plaignent pas trop de l’imposition de cette loi puisque leur participation employeur fait partie du net imposable. En revanche, de nombreuses salariés et employeurs se posent des questions à ce sujet. Retour sur les bons à savoir sur cette nouvelle obligation.

Quelle garantie pour une assurance collective ?

Afin d’assurer un maximum de sécurité pour les bénéficiaires, les assurances ont été normalisées par le législateur. Désormais, il y a un panier de soin de base à respecter. En fonction des besoins des employeurs toutefois, des garanties complémentaires peuvent aussi être souscrites.

Faut-il se méfier des délais de carence ?

Contrairement aux assurances complémentaires individuelles, la mutuelle collective est exemple de délai de carence. Les couvertures s’appliquent à tous les salariés, peu importe leur ancienneté.

Qui peut profiter de la mutuelle collective ?

Dans les faits, la mutuelle d’entreprise est faite uniquement pour les salariés, à savoir ceux qui profitent d’un contrat CDD ou CDI en bonne et due forme avec la société. Le CDD en question doit durer au minimum 3 mois. Les intérimaires sont soumis à un autre régime. À savoir que dans certains cas, la couverture collective peut s’étendre aux membres de la famille du salarié : les enfants, les conjoints. Bien évidemment, c’est un avantage qui s’interrompt avec le divorce.

Qu’est-ce que le panier de soins minimum ?

Le panier de soins est une sorte de norme que les mutuelles d’entreprise doivent respecter lors de la couverture des frais des bénéficiaires. Il se base sur plusieurs points :

• Le ticket modérateur ou le reste à charge payé par les assurés.
• Le forfait journalier hospitalier ou les remboursements ou paiements des frais d’hébergement de l’assuré en cas d’hospitalisation.
• Les frais dentaires ou la prise en charge à 100% des soins faits chez le dentiste.
• Les frais d’optique ou le règlement à 100% des traitements et démarches médicales auprès des ORL.

Est-ce qu’il est possible de ne pas adhérer à la mutuelle entreprise ?

Les salariés qui étaient déjà présents dans l’entreprise avant l’année 2016 posent souvent cette question dans les forums. Ils veulent savoir s’ils sont tenus de se souscrire à cette mutuelle ou s’il existe une dérogation. Il se peut que ces personnes soient déjà alors titulaires d’un contrat qui leur fait bénéficier d’un rapport qualité prix avantageux. Ou ils trouvent la cotisation trop onéreuse alors que la mutuelle ne représente pas de garanties suffisantes.

Or, à travers la loi du 14 juin 2013, l’État vise à sécuriser l’emploi et à venir en aide aux Français qui ne disposent pas encore de complémentaire santé entreprise. Si on se réfère à la loi, deux conditions doivent être remplies pour qu’on puisse refuser l’adhésion à la mutuelle entreprise. En premier lieu, si la mise en place de cette obligation se fait par une décision unilatérale de l’employeur (cela pourrait se voir dans les petites entreprises), les salariés peuvent refuser la souscription.

Toutefois, dans la plupart de cas, l’application de la loi prend souvent la forme d’un accord collectif au sein de l’entreprise ou via un referendum, car le patron est lui aussi dans l’obligation d’instaurer la mutuelle sous peine d’amendes. En outre, il préfère bénéficier des avantages fiscaux et sociaux en imposant cette disposition de la loi dans l’accord collectif. Dans le deuxième cas, il est aussi possible de contester la complémentaire santé entreprise si les patrons ne financent pas au minimum la moitié, c’est-à-dire 50% de la cotisation.

Quelles sont les possibilités de refuser l’adhésion à sa mutuelle entreprise ?

L’ANI vise à garantir une couverture mutualisée à tous les employés avec une prise en charge d’une partie de la cotisation par l’employeur. Bon nombre de salariés demandent aussi s’ils peuvent refuser de cotiser à leur complémentaire santé collective. La possibilité de dispense ne s’applique que dans les cas suivants :

• Le salarié est bénéficiaire de CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) ou ACS (aide à l’acquisition de la complémentaire santé).
• Il a déjà souscrit à un contrat individuel. Il peut alors attendre l’échéance ou la date d’anniversaire de son contrat pour s’adhérer ensuite à la mutuelle entreprise. Cependant, il est également en mesure de résilier de suite sa complémentaire individuelle pour s’affilier à celle de sa société.
• S’il jouit déjà d’un contrat Madelin, d’une mutuelle des collectivités territoriales, d’un régime d’Alsace-Moselle, ou d’un régime de la CAMIEG même en tant qu’ayant-droit.
• Pour les employés à temps déterminé de moins de 3 mois qui ne peuvent pas bénéficier d’une mutuelle collective pendant au moins 3 mois. Par contre, les CDD de plus d’un trimestre n’ont pas de droit de refuser la mutuelle entreprise sauf si le dispositif prévoit cette possibilité.
• Enfin, les salariés déjà présents dans l’entreprise avant 2016 peuvent refuser la mutuelle si l’instauration de celle-ci se fait par la décision unilatérale de l’employeur.

Bon à savoir :

Le salarié aurait à rédiger une demande de dispense lors de l’embauche ou la mise en place de la couverture collective. Il aurait à adresser cette lettre à son employeur.

Est-il possible de ne pas cotiser à une complémentaire santé si on a déjà celle de son conjoint ?

Cette question apparaît souvent aussi dans les forums sur les mutuelles entreprises. En fait, si son mari ou sa femme lui a déjà inscrit dans sa mutuelle collective, il est envisageable de refuser la souscription à sa propre complémentaire santé entreprise si cette possibilité est signalée dans les clauses d’exclusion du contrat de sa mutuelle. On peut s’informer auprès de son RH pour s’assurer de cette faculté. Dans ce cas, le salarié est tenu de donner chaque année une attestation de couverture. Évidemment, il lui faut faire au préalable une demande écrite de dispense de souscription avec accusé de réception ou en mains propres. La lettre doit indiquer le motif de ce refus.

Bon à savoir :

Si la mise en place du contrat est appliquée au sein d’une entreprise, mais l’employeur fait preuve de complaisance en accordant à un de ses salariés le dispense alors que cela n’est pas signalé dans l’accord, il pourrait aller à l’encontre des pénalités de la part de l’URSSAF. Dans la sanction plus grave, les comptes sociaux de l’entreprise seront redressés pendant 3 ans.

Que doit contenir le nouveau contrat responsable et quels sont les devoirs de l’employé ?

Les employeurs des TPE se posent également cette question. Pour être un contrat responsable, selon les définitions de l’ANI, le contrat doit prendre en charge les dépassements honoraires des médecins. Il doit rembourser la totalité du ticket modérateur, il doit encadrer le plafond et le plancher des remboursements optiques (soit à hauteur de 125% du tarif conventionnel), et enfin le forfait hospitalier ne doit pas être limité. De plus, l’employé est tenu de respecter la durée de la portabilité de la mutuelle. Le maintien de droit est de 12 mois pour les salariés qui viennent de quitter une entreprise. Ce droit est sujet à quelques conditions : l’employé ne doit pas être licencié pour faute grave, il est bénéficiaire de l’assurance-chômage et il bénéficie de la mutuelle d’entreprise avant son départ de la société. Naturellement, si le salarié trouve un autre emploi, la portabilité mutuelle cessera.

Concernant les obligations de l’employeur, il doit aviser les employeurs de l’instauration de la mutuelle obligatoire. La diffusion des notices indiquant les garanties, les conditions d’application, les formalités à suivre est obligatoire. L’entreprise doit également informer les salariés sur leurs droits et leurs obligations dans le trimestre précédant l’application de la mutuelle santé collective.

Dans le cadre de la sécurisation de l’emploi, chaque employé doit adhérer à la mutuelle entreprise suite à l’instauration de ce dispositif. Toutefois, il existe des cas exceptionnels où la dispense est acceptée, mais il faut rédiger une demande écrite au chef d’entreprise. De son côté, le dirigeant d’entreprise privée est tenu d’imposer l’obligation d’adhésion à un contrat responsable et solidaire à tous les salariés. Un manquement à ce devoir peut entraîner des sanctions telles que le redressement social de son compte.

Quel justificatif pour dispense mutuelle ?

À moins d’obtenir une dispense, normalement, tous les salariés d’une entreprise doivent profiter d’une mutuelle collective dans l’entreprise où ils travaillent. Pour cela, vous devez avoir une attestation d’assurance individuelle et un document justificatif annuel de la Complémentaire santé solidaire, ainsi qu’une lettre de refus de mutuelle de santé. Ces justificatifs sont à présenter à votre employeur ou au responsable de Ressources Humaines de l’entreprise où vous travaillez.

Puis-je arrêter ma mutuelle d’entreprise ?

Oui. Comme tout contrat d’assurance, la mutuelle d’entreprise est sujette à un délai de validité de 12 mois renouvelable tacitement. Si vous n’êtes pas satisfait des services, en tant qu’employeurs et souscripteur de la mutuelle d’entreprise en question, vous pouvez résilier le contrat au nom de l’ensemble des bénéficiaires. Cependant, il faudra par la suite chercher à souscrire une autre assurance collective.

En tant que salarié, vous pouvez également résilier votre abonnement à la mutuelle d’entreprise où vous travaillez. Néanmoins, vous aurez besoin d’une bonne justification pour ce faire. Notamment, ce peut être une mutation à l’étranger, la couverture de la mutuelle de votre conjoint, etc. Il faudra respecter des démarches légales pour ce faire. Par exemple, vous devez prévenir votre employeur 3 mois avant la date de résiliation effective par lettre recommandée.

Comment faire une lettre de refus de mutuelle ?

Il existe plusieurs modèles d’où vous pouvez tirer votre inspiration pour votre lettre de refus de mutuelle. En tous les cas, vous devez y mettre les mentions suivantes :

• L’objet de la lettre, à savoir le refus de la mutuelle collective
• Le nom de l’entreprise où vous travaillez
• Les raisons de votre demande de dispense
• La date , votre nom et votre signature.