L’offre « 100 % santé », également appelée reste à charge zéro, vise à rembourser intégralement les lunettes, les prothèses dentaires et les prothèses auditives. Le remboursement intégral est effectué par la Sécurité sociale et par les mutuelles santé. Ces remboursements de la Sécurité Sociale et des complémentaires santé sont soumis à des plafonds :

  • Pour le remboursement des lunettes, ces plafonds concernent les verres unifocaux avec une correction et les verres multifocaux ou progressifs. Les montures ne pourront pas bénéficier d’un remboursement supérieur à 100 € par période de deux ans, sauf exceptions.
  • Pour les remboursements concernant les soins dentaires, le reste à charge zéro a également prévu des plafonds pour les couronnes et implants dentaires. Les prothèses dentaires complètes (dentiers) seront prises en charge à 100 %
  • Pour le remboursement des prothèses auditives, une prise en charge de 1700 € maximum par appareil et par période de quatre ans

Les salariés du privé sont majoritairement couverts par une mutuelle d'entreprise obligatoire et responsable. Avec l'entrée en vigueur de la mesure "100% santé", les PME et TPE doivent obligatoirement adapter leur contrat santé collectif. Pour continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés au contrat responsable, le principal impact pour les entreprises sera d'ordre contractuel. Le contrat complémentaire santé collective devra faire l'objet de mises à jour progressives car la réforme est également progressive. De nouvelles modifications seront à prévoir graduellement. Les entreprises devront donc adapter leur contrat de santé responsable aux nouvelles exigences de la réforme. Les chefs d'entreprise doivent anticiper en amont les futures échéances. Ils doivent aussi faire un point sur la stratégie sociale mise en place pour les salariés en intégrant les nouvelles donnes du volet prévoyance. Depuis le début de l'année 2020, il sera nécessaire de faire l'évaluation de :

  • l'adaptation du contrat aux impératifs de la réforme,
  • l'équilibre du contrat responsable de l'entreprise.

En termes simples, une mutuelle santé est une couverture qui assure un remboursement partiel ou total des frais de santé. Elle vient en complément de la Sécurité sociale, dont les prises en charge sont de plus en plus réduites actuellement. En France, le statut des mutuelles de santé a évolué. Elles ne sont plus uniquement des associations ou des organismes de bienfaisance, mais des entités à but non lucratif. Leur fonctionnement repose sur les cotisations versées chaque mois par leurs adhérents, ce qui leur permet de couvrir leurs frais et de rembourser tout ou partie des dépenses de santé de leurs membres. Les mutuelles proposent plusieurs types de formules et de prises en charge pour répondre aux différents besoins des souscripteurs. Cela peut se présenter sous forme de complémentaire santé ou de protection santé. Dans les deux cas, une demande d’adhésion auprès de l'organisme est nécessaire pour en bénéficier. La souscription à une mutuelle peut présenter des avantages, car ces dernières promettent souvent une meilleure couverture que la Sécurité sociale. Cependant, les personnes n’ayant pas de mutuelle peuvent rencontrer des difficultés concernant les frais d’honoraires des médecins. Par exemple, pour une simple consultation chez un médecin généraliste, les frais restant à la charge de l'assuré peuvent s'élever à environ 8 €. Il y a aussi le faible taux de remboursement de la CPAM ou Caisse Primaire d’Assurance Maladie lorsque l'assuré consulte des médecins spécialistes. Pour bénéficier d'une protection sociale adéquate, l'affiliation à une complémentaire santé est donc fortement recommandée.

Adhésion à une mutuelle santé

L'adhésion à une mutuelle, bien que non exigée par la loi, demeure cruciale. En effet, seule une complémentaire santé peut couvrir la part des dépenses de santé non remboursées par la Sécurité Sociale. Prenons l'exemple d'une consultation chez un médecin généraliste coûtant 23 €. La part remboursée par le régime général s'élève à 15,10 €. Les 7,90 € restants peuvent être pris en charge en partie ou en totalité par une mutuelle. Si le patient ne dispose pas de complémentaire santé, ces charges peuvent rapidement devenir très lourdes. Pour alléger les frais de soins, il est donc essentiel de trouver une mutuelle qui propose des garanties adaptées à ses besoins. Afin de choisir la mutuelle la plus appropriée, il est possible de consulter des sites de comparaison de mutuelles. Le choix d'une mutuelle ne doit pas se faire à la légère, il est important de prendre en compte des critères tels que l'âge, l'état de santé, la situation professionnelle, etc. Les mutuelles offrent une couverture plus sûre. Grâce à elles, les consultations chez les spécialistes, les frais d'hospitalisation et les médicaments ne seront plus un fardeau. Des comparateurs en ligne permettent de trouver la mutuelle la mieux adaptée à chaque individu. Diverses offres sont disponibles, mais le choix de l'organisme mutuel revient au futur adhérent. Si ce dernier a du mal à se décider, des conseillers sont à sa disposition pour l'aider à trouver la mutuelle la plus adaptée à ses besoins et son budget.

Prise en charge par les mutuelles

Plusieurs facteurs sont à considérer pour déterminer le montant de prise en charge des soins par une mutuelle. Il s'agit notamment de l'âge et du sexe de la personne, ainsi que du nombre d'enfants à sa charge. Les garanties accordées varient donc en fonction de ces paramètres. Le montant des cotisations à payer par chaque membre varie également en fonction de ces facteurs. Par exemple, pour les personnes plus âgées, le montant des cotisations est généralement plus élevé que pour les plus jeunes. Il peut également varier en fonction du type de mutuelle souhaité (mutuelle étudiant, senior, enfant, maman, etc.). Les taux de couverture habituellement proposés par les mutuelles vont de 100% à 300% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, dans le cadre de soins d'orthodontie où le tarif moyen à payer au praticien est de 370 €, la participation du régime obligatoire ne dépasse pas 107,50 €. En pourcentage, la part restant à la charge du patient est donc de 70 % du montant total. Cependant, avec une complémentaire santé, le remboursement est généralement le double de celui accordé par la Sécurité sociale, soit un taux de 150%. Ainsi, le patient n'aura plus qu'à payer la somme de 133,50 € au lieu de 262,50 €.

Pour avoir la certitude de choisir la meilleure complémentaire santé senior adaptée à vos besoins, suivez les conseils ci-dessous :

  • Identifiez précisément vos besoins en matière de santé, en tenant compte des problèmes de santé auxquels les seniors sont généralement confrontés.
  • Optez pour une mutuelle qui offre un remboursement intéressant pour les traitements dentaires et optiques, généralement coûteux.
  • Tenez compte de votre situation budgétaire de retraité lors de la sélection des prestations.
  • Évaluez la couverture des médecines alternatives souvent appréciées par les seniors, comme la thalassothérapie, l'ostéopathie, la réflexologie et l'aromathérapie, ainsi que les frais d’hospitalisation.
  • Assurez-vous que les dépassements d’honoraires et le remboursement des traitements des maladies chroniques sont pris en compte.

Pour les seniors plus âgés et dépendants ou souffrant de maladies invalidantes, il est essentiel de vérifier si l’option d'aide à domicile (aide-ménagère, aide pour les courses, garde d’animaux, etc.) est incluse dans l’offre. Pour les personnes âgées souffrant de maladies cardiologiques et rhumatologiques, prenez en compte le remboursement des cures thermales et des massages médicaux.

Etape 1 : Délimiter les meilleurs soins

La Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais de santé, et le taux de remboursement varie en fonction du type de soin. En général, la prise en charge par la Sécurité sociale tourne autour de 50% à 70% des tarifs conventionnés. Ces montants peuvent sembler dérisoires par rapport aux coûts réels des soins. Les dépenses restantes peuvent donc être conséquentes, même après la prise en charge de la Sécurité sociale, d’où l’intérêt de souscrire à une bonne mutuelle santé.

Il est essentiel de bien comprendre ce qu’une mutuelle pourra prendre en charge. Celle qui offre la meilleure prise en charge pour les soins dont vous avez souvent besoin serait la meilleure. Avant toute chose, identifiez vos besoins primaires, avant même de comparer les offres et d'évaluer le rapport qualité/prix d’une mutuelle santé. Le choix de la mutuelle devrait se baser sur les besoins de chacun ou de chaque membre de la famille. Quelle mutuelle assure une meilleure prise en charge de vos besoins ? Ces derniers dépendent aussi de divers facteurs : situation familiale, âge, état de santé et besoins y afférents, fréquence des soins.

L’hospitalisation :

La mutuelle prend-elle en charge le forfait journalier, les frais de séjour, le dépassement d’honoraires et les frais de confort ? Exclut-elle certains établissements hospitaliers ? Les vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale sont-ils remboursés par la mutuelle santé ?

L’optique :

Les lentilles et les actes chirurgicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale sont-ils couverts par la mutuelle santé ? Existe-t-il un plafond concernant la prise en charge des lunettes ?

Les soins divers :

La mutuelle santé rembourse-t-elle les prothèses dentaires, les besoins en orthodontie ou encore les actes non couverts par l’Assurance maladie ? Le comparateur peut vous aider à trouver la meilleure mutuelle santé une fois que vous aurez défini ces points.

Etape 2 : Comparer les meilleurs tarifs

Une mutuelle à bas prix n’est pas forcément la meilleure. Il est important de choisir une mutuelle qui minimise votre participation financière. Par exemple, une mutuelle santé à 30€ par mois remboursant seulement 100% du ticket modérateur pour les frais d’orthodontie n'est pas forcément mieux qu'une autre à 90€ dont la prise en charge est trois fois plus élevée. Il est donc nécessaire de comparer à la fois les tarifs et les garanties, en tenant compte des facteurs suivants :

  • Seuil de prise en charge : celui-ci devrait être au minimum l’équivalent du ticket modérateur.
  • Les pathologies et les soins remboursés, ainsi que les prestations non couvertes.
  • Le remboursement des dépassements d’honoraires.
  • La couverture des prestations supplémentaires.
  • La franchise, les délais de carence et le tiers payant.

Comparer les niveaux de remboursement et les coûts peut être compliqué. Il peut être utile de faire appel à un expert en matière de mutuelle santé pour bénéficier de conseils gratuits et sans engagement.

Etape 3 : Connaître les limitations des offres

Identifiez bien vos besoins avant de recourir au comparateur. Par exemple, une mutuelle familiale sera avantageuse pour une petite famille. Selon votre profil, les mutuelles santé peuvent proposer des formules et des offres différentes. Par exemple, pour couvrir vos besoins de santé ainsi que ceux des enfants et des membres de votre famille, une mutuelle familiale est recommandée. De même, pour les étudiants et ceux qui voyagent souvent à l'étranger, une mutuelle étudiante pourrait être appropriée. Pour toutes les offres, les assureurs fourniront un devis personnalisé que vous pouvez comparer pour vous assurer de trouver la meilleure couverture. Notez que le prix de ces couvertures peut varier en fonction de :

  • votre profil,
  • vos priorités,
  • vos besoins,
  • votre situation personnelle et professionnelle.

Votre profession est un critère déterminant dans le choix d'une mutuelle. En effet, les besoins d'un travailleur non salarié, d'un fonctionnaire, d'un auto-entrepreneur, d'un boulanger, etc. sont différents. Si votre faible revenu constitue un obstacle à la souscription d'une mutuelle santé, sachez que la Complémentaire santé solidaire pourrait vous être d'une grande aide. Notez toutefois que vous êtes libre de résilier votre contrat de mutuelle et d'en changer lorsque celui-ci arrive à échéance.

Les conditions de ressources relatives à la Complémentaire santé solidaire

La Complémentaire santé solidaire est destinée aux personnes à faible revenu. Grâce à cette aide, les frais de soins peuvent être pris en charge sans avance de la part du patient. Les montants d'exonération sont calculés en fonction des revenus du foyer sur les douze mois précédant l'avant-dernier mois de la demande. Par exemple, si la demande est déposée en janvier 2022, la période de référence pour le calcul est celle allant du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021. Pour information, les plafonds de ressources applicables au 1er juillet 2022 en métropole sont estimés à 9 571 € pour une exonération totale et à 12 921 € pour une participation financière.

CSS et allocation de solidarité aux personnes âgées

Les personnes percevant l'Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées (ASPA) et qui n'ont plus d'activité professionnelle depuis au moins trois mois avant leur demande peuvent bénéficier de la Complémentaire santé solidaire avec une participation financière. Cette mesure est effective depuis le 1er avril 2022. Pour faire la demande, il faut remplir le formulaire S3711 "Demande de Complémentaire santé solidaire" en version PDF. Si le senior n'a pas rempli sa déclaration de ressources, il doit :

  • renseigner les informations concernant son foyer,
  • compléter la rubrique "Choix de l'organisme complémentaire",
  • parapher et envoyer le formulaire à sa caisse d'Assurance Maladie.

Comment faire sa demande de Complémentaire santé solidaire en ligne ?

Depuis janvier 2022, il est possible de faire sa demande de Complémentaire santé solidaire en ligne. Pour ce faire, il suffit de se connecter sur son compte ameli et de compléter le formulaire de demande dans la rubrique "Mes démarches". Notez que les informations relatives à ces ressources sont directement récupérées auprès des organismes qui les détiennent, tels que :

  • salaires,
  • retraites & pensions,
  • rentes,
  • allocations chômage,
  • indemnités journalières,
  • prestations familiales et sociales.

Étant donné la multitude de services proposés par les mutuelles, les clients sont souvent confrontés à l’embarras du choix. Cette diversité a encouragé l’émergence de comparateurs pour faciliter la sélection des futurs assurés. Ceux-ci peuvent ainsi gagner du temps, évitant de passer en revue chaque offre sur les sites officiels des mutuelles, pour trouver la compagnie qui offre les meilleures prestations.

Le comparateur, outil spécialement conçu pour simuler les offres d’assurance

L’objectif principal du comparateur est de fournir aux utilisateurs un outil facile à utiliser qui produit des résultats rapidement et répond à toutes leurs questions. Il propose donc une comparaison des mutuelles santé pour simplifier la recherche de la meilleure couverture santé au prix le plus compétitif. Il permet aussi de comparer les prix proposés par divers organismes d’assurance, comme l’assurance obsèques ou l’assurance prêt immobilier. Ce comparateur de mutuelles santé offre :

  • Une comparaison indépendante pour identifier la mutuelle santé idéale
  • Une analyse et une comparaison des tarifs attractifs proposés par les complémentaires santé
  • Un choix de formules adaptées aux besoins et au profil du futur souscripteur
  • Des simulations simples et rapides

En comparant les différentes mutuelles santé, on peut obtenir de nombreux devis détaillant les tarifs et le niveau de garantie proposé par chaque mutuelle. Il est préférable d’utiliser un comparateur de mutuelles santé pour trouver une mutuelle à un prix raisonnable, qu'il s'agisse d'une mutuelle :

  • individuelle,
  • familiale, capable de couvrir chaque membre de la famille,
  • d'entreprise, offrant une bonne couverture pour tous vos salariés.

Grâce au comparateur, vous pouvez comparer gratuitement et rapidement les offres de mutuelle santé.

La meilleure couverture proposée par une mutuelle santé privée

L'objectif des organismes et des compagnies d'assurance santé privée est de compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. Ils ont en commun de prendre en charge vos frais médicaux, quelles que soient les formules proposées. La mutuelle rembourse partiellement ou intégralement le ticket modérateur, ce qui inclut la consultation du médecin généraliste, les frais des médicaments, les analyses en laboratoire et la radiologie. Dans le cadre d'une assurance privée, l'hospitalisation, l'optique, les frais dentaires et auditifs sont aussi pris en charge. Évidemment, les seuils de remboursement et les postes à rembourser dépendent de la formule choisie par l'adhérent. Avant de signer un contrat, vérifiez donc que les garanties et les seuils de remboursement vous conviennent, afin d'être correctement couverts.

On entend souvent par « mutuelle santé » le contrat signé auprès d’un établissement d’assurance, mais le terme correct est « complémentaire santé ». En fait, un établissement d’assurance peut être une société d'assurance, une mutuelle ou bien une institution de prévoyance.

Mutuelle :

Régie par le code de la mutualité, c’est une entité à but non lucratif, se basant sur la solidarité entre les membres. Les contributions de chaque adhérent constituent les ressources de la mutuelle et assurent le règlement des prestations santé.

Société d’assurance :

Régie par le code des assurances, il s’agit d’une entreprise de capitaux, à but lucratif. Contrairement aux mutuelles, elle tire des bénéfices de la vente de ses contrats d'assurance.

Institution de prévoyance :

Régie par le code de la sécurité sociale, et généralement créée par des accords de branche ou d'entreprise, elle se charge de la couverture des risques liés à la maladie, à l'incapacité de travail, à l'invalidité, au décès, à la dépendance etc.

Environ 13 millions de personnes font partie d'une mutuelle d'entreprise obligatoire à l'heure actuelle. Dans certains secteurs d’activité, le contrat collectif est obligatoire. La généralisation de la couverture complémentaire des frais médicaux a été mise en place par la loi du 14 juin 2013, relative à la sécurisation de l’emploi. Une mutuelle d'entreprise pour tous les employés est obligatoire pour chaque employeur depuis le 1er janvier 2016.

50% des cotisations financées par l’employeur

Les employés doivent obligatoirement souscrire à la mutuelle de leur entreprise et envoyer une lettre de résiliation pour leur mutuelle individuelle, sauf dans des cas spécifiques. Au minimum, 50% des cotisations sont financées par l’employeur. Ce dernier peut bénéficier d'avantages fiscaux s'il respecte certaines conditions. En d'autres termes, la part de cotisation de l'employé est un revenu imposable, un montant déduit de son salaire brut et indiqué sur sa fiche de paie.

Que couvre la mutuelle de l'entreprise ?

L'obligation de souscription à une mutuelle d'entreprise a conduit à une augmentation des impôts, dont le montant varie entre 90 et 150 euros par employé. La mutuelle d'entreprise doit couvrir au minimum les garanties suivantes :

  • L’intégralité du forfait journalier en cas d’hospitalisation
  • Le ticket modérateur pour tous les actes remboursés par la Sécurité sociale
  • Les prothèses dentaires et les soins d'orthodontie, remboursés à hauteur de 125 % de la base de prise en charge
  • Les soins optiques, dont la prise en charge dépend des différents niveaux. Des plafonds et des montants minimum sont prévus.

Cas de dispense d'adhésion à une complémentaire santé d'entreprise

Certaines dispenses d’adhésion aux complémentaires santé d'entreprise sont toutefois prévues pour :

  • Le salarié ayant plusieurs employeurs, avec un contrat CDI de moins d'un an,
  • Le salarié avec un faible salaire,
  • Les apprentis, sous certaines conditions,
  • Le salarié qui bénéficie de la couverture obligatoire de son conjoint,
  • Le salarié ayant déjà une couverture santé individuelle pour ses frais de santé : sa dispense sera levée à la date de la prochaine échéance du contrat individuel.

La mutuelle santé est une prestation proposée par les compagnies d’assurance afin de vous garantir une sécurité maximale et une prise en charge optimale pour vos dépenses de santé. Si les assureurs fixent la majorité des modalités pour l’exécution de leur prestation, ils doivent néanmoins se conformer à certaines lois. Voici quelques-unes d'entre elles.

La loi Châtel

Mise en application en février 2005, la loi Châtel vise à stimuler la concurrence entre les compagnies d’assurance qui risquent désormais chaque année de perdre des clients. En effet, grâce à ce dispositif, tous les ans, vous pouvez résilier votre mutuelle santé sans frais à la date d'anniversaire du contrat, à condition que l'assureur vous ait informé de cette possibilité.

La loi Madelin

Les travailleurs non-salariés ne peuvent pas profiter d’une assurance santé d’entreprise classique. Cependant, ils ont des risques à couvrir dans l’exercice de leur fonction. Grâce à la loi Madelin, ils peuvent désormais souscrire à une mutuelle similaire pour la prise en charge de leurs frais de santé. Les primes de cette couverture sont déductibles de leurs revenus imposables.

La loi Ani

La loi Ani (Accord National Interprofessionnel), en vigueur depuis 2016, concerne essentiellement les mutuelles de groupe. Elle impose notamment un panier de soins de base afin de garantir l’égalité et la bonne prise en charge des salariés et de leurs familles. Grâce à la loi Ani, certains soins sont pris en charge à 100% par les assureurs.

La loi Evin

Mise en application en 1989, la loi Evin est toujours en vigueur. Elle concerne notamment la mutuelle santé d’entreprise et les départs à la retraite. En effet, selon cette loi, vous pouvez continuer de profiter des mêmes garanties et de la même assurance de groupe malgré votre départ à la retraite.

Les assurés dans le cadre des mutuelles santé peuvent résilier leur contrat à tout moment après un an de souscription. La loi du 14 juillet 2019 a prévu cette mesure. Le décret d’application date du 24 novembre 2020 sous le numéro 2020-1438. Depuis le 1er décembre 2020, les points suivants sont applicables :

  • Le droit de résiliation sans frais de contrat de complémentaire santé
  • L’assureur doit informer l'assuré de son droit à résilier son contrat.
  • L’assuré doit connaître également les démarches à suivre auprès du nouvel organisme assureur pour faire connaître à l'ancien sa volonté de résilier son contrat.
  • L’assuré peut choisir la modalité de notification de la résiliation. Cela peut se faire soit par lettre recommandée, par déclaration faite au siège de l'assureur, par acte extrajudiciaire ou par tout autre moyen prévu dans le contrat.
  • L’assureur destinataire confirme par écrit la réception de la notification
  • La résiliation du contrat prend effet 30 jours après la date de réception de la demande.
  • En ce qui concerne le reliquat de cotisation : l’assuré est redevable seulement de la partie de cotisation correspondant à la période de couverture restante. Dans le cas contraire, il a droit à un remboursement de la part de la cotisation déjà perçue correspondant à la période non couverte après la résiliation.

Il est à noter que seuls les contrats de santé sont éligibles à la résiliation infra-annuelle. Les contrats de prévoyance lourde (risque décès, incapacité de travail, invalidité, etc.) sont exclus de la résiliation infra annuelle.

Plusieurs facteurs pourraient pousser les mutuelles santé, les compagnies d’assurance santé et les instituts de prévoyance en France, à réviser à la hausse leurs tarifs pour l’année 2023. Les mutuelles de santé ne sont pas à l'abri de l'inflation croissante. Certaines compagnies ont déjà augmenté leurs tarifs mensuels. Une hausse allant jusqu'à 4,7% est prévue à partir de 2023, et les seniors seront les plus touchés. En effet, les augmentations varieront en fonction des garanties et des formules souscrites. Pour les seniors, les primes atteignent désormais environ 1 400 euros par personne, ce qui représente une différence de 65 euros environ par rapport à l’année précédente. Anticipez également une augmentation allant jusqu'à 6,55% pour votre mutuelle santé familiale. Cependant, certaines compagnies, soucieuses du bien-être de leurs clients, ont décidé de geler leurs tarifs. D'autres proposent des solutions pour permettre aux bénéficiaires de gérer cette inflation.