L’offre « 100 % santé », appelée aussi reste à charge zéro, a pour vocation de rembourser intégralement les lunettes, les prothèses dentaires et les prothèses auditives. Le remboursement intégral est effectué par la Sécurité sociale et par les mutuelles santé. Ces remboursements de la Sécurité Sociale et des complémentaires santé sont soumis à des plafonds :

  • Pour le remboursement des lunettes, ces plafonds concernent les verres uni-focaux avec une correction et les verres multi-focaux ou progressifs. Les montures ne pourront pas bénéficier d’un remboursement supérieur à 100 € et par période de deux ans sauf exceptions.
  • Pour les remboursements concernant les soins dentaires, le Reste à charge zéro a également prévu des plafonds pour les couronnes et implants dentaires et les dentiers seront pris en charge à 100 % à partir de 2021.
  • Pour le remboursement des prothèses auditives, une prise en charge de 1700 € maximum par période de quatre ans à partir de 2021.

Les salariés du privé sont majoritairement couverts par une mutuelle d'entreprise obligatoire et responsable. Pour l'entrée en vigueur de la mesure "100% santé", les PME et TPE doivent obligatoirement adapter leur contrat santé collectif. Pour continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés au contrat responsable, le principal impact pour les entreprises sera d'ordre contractuel. Le contrat complémentaire santé collective devra faire l'objet de mises à jour progressives car, la réforme étant progressive aussi. De nouvelles modifications seront à prévoir graduellement. Les entreprises devront donc adapter leur contrat de santé responsable aux nouvelles exigences de la réforme. Les chefs d'entreprise doivent anticiper en amont les futures échéances. Ils doivent aussi faire un point sur la stratégie sociale mise en place pour les salariés en intégrant les nouvelles donnes du volet prévoyance. Depuis le début de l'année 2020, il faudra bien faire l'évaluation de :

  • l'adaptation du contrat aux impératifs de la réforme,
  • l'équilibre du contrat responsable de l'entreprise.

Pour dire simplement, la mutuelle santé est une couverture ou un remboursement partiel ou total des frais de santé. Elle vient en renforcement de la Sécurité sociale dont les prises en charge diminuent de plus en plus actuellement. Le statut des entreprises de mutuelles de santé a changé récemment en France. Elles ne sont plus des associations ou des organismes de bienfaisance. Ce sont des sociétés à but non lucratif. Elles fonctionnent grâce aux cotisations qui sont payées tous les mois par leurs clients. Ce qui leur permet de couvrir leurs frais, mais aussi de rembourser toute ou partie des dépenses que chacun de ses clients aura contractées pour des besoins de santé. Les entreprises de mutuelles proposent actuellement plusieurs types de formules et de prise en charge répondant à tous les besoins de souscripteurs. Cela peut se présenter sous forme de complémentaire santé ou de protection santé. Dans les deux cas, une demande d’adhésion auprès de la société s’impose afin d’en profiter. Une souscription peut présenter des avantages dans le sens où les mutuelles promettent un meilleur recouvrement que la Sécurité sociale actuellement. En revanche, les personnes n’ayant pas recours à une mutuelle pourraient avoir des difficultés en matière de frais d’honoraires à payer au médecin. Pour une simple consultation chez un médecin généraliste, par exemple, les frais restants à la charge de l'assuré peuvent s’élever à raison de 8€. Il y a aussi le faible taux de remboursement émanant de la CPAM ou Caisse Primaire d’Assurance Maladie quand l'assuré doit consulter des médecins spécialistes. Afin de tirer profit d’une protection sociale suffisante, l’affiliation à une complémentaire santé est donc vivement conseillée.

Adhésion à une mutuelle santé

L’adhésion à une mutuelle reste vitale même si elle n’est pas exigée par la loi en vigueur. Seule une complémentaire santé peut couvrir le reliquat des dépenses de santé non-indemnisées par la Sécurité Sociale. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste s’élevant à 23 €, la part du régime général est de 15,10 €. Les 7,90 € restants constituent ainsi la partie qui peut être prise en charge en partie ou en totalité par une mutuelle. Si le patient ne dispose pas d’une complémentaire santé, les charges peuvent s’avérer vite très lourdes pour lui. Pour alléger les frais de soins, il est donc important de trouver une compagnie qui propose des garanties intéressantes. Il suffit de visiter les sites de comparaison de mutuelles pour découvrir celle qui correspond le mieux aux besoins de chacun en matière de santé. Le choix d’une mutuelle ne doit pas se faire au hasard, il faut tenir compte de certains critères tels que l’âge, l'état de santé, la situation professionnelle, etc. L’aide d’une mutuelle permet d’obtenir un recouvrement plus sûr. En effet, grâce à la prise en charge d’une mutuelle, les consultations chez les spécialistes, les frais d’hospitalisation et les médicaments ne seront plus un fardeau pour les souscrits. Étant donné que le choix d’une mutuelle varie en fonction de chaque individu, des comparateurs ont été mis en ligne pour les orienter. Diverses offres y sont proposées, mais il appartient au futur adhérent de choisir l’organisme mutuelle qui répond à ses attentes. S’il n’arrive pas à décider tout seul, il peut se trouver vers les conseillers. Ces derniers sont expérimentés en la matière et peuvent aider chaque personne à trouver la mutuelle adaptée à ses besoins et son budget.

Prise en charge par les mutuelles

Nombreuses sont les variables à considérer pour déterminer le montant de prise en charge des soins. Il s’agit en premier lieu de l’âge et du sexe de la personne. Ensuite, il y a le nombre d’enfants à la charge de l’assuré. Les garanties octroyées vont donc changer en fonction des paramètres cités précédemment. Il en est de même pour le montant des cotisations à payer par chaque membre. Pour les personnes plus âgées, le montant des cotisations est plus élevé que celui des plus jeunes. Il peut également varier selon le type de mutuelle souhaitée (mutuelle étudiant, senior, enfant, maman, etc.). Les taux de couverture courant des mutuelles sont de 100% à 300% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Ainsi, dans le cadre des soins en orthodontie, par exemple V le tarif moyen à payer au praticien est de 370€. A ce stade, la participation du régime obligatoire ne dépasse pas les 107,50 €. Si on l’évalue en pourcentage, le taux restant à la charge du patient sera à 70 % du montant total. Tandis qu'en général, avec une complémentaire santé, la dotation est le double de celle octroyée par la Sécurité sociale, c’est-à-dire un taux de 150%. Ainsi, le patient n’aura plus que la somme de 133,50 € à payer au lieu de 262,50 €.

Il est conseillé de suivre les points listés ici-bas pour avoir la certitude de choisir la bonne complémentaire santé senior la mieux adaptée :

  • Bien déterminer les postes de santé sensibles et faire le point sur les problèmes santé auxquels sont souvent confrontés les seniors
  • choisir une mutuelle offrant un remboursement intéressant surtout au niveau des traitements dentaires ou optiques.
  • Tenir compte des prestations, mais aussi à sa situation budgétaire de retraité.
  • Étudier la couverture des médecines douces appréciées par les seniors comme la thalassothérapie, l'ostéopathie, la réflexologie et l'aromathérapie ainsi que les frais d’hospitalisation.
  • Prendre en compte les dépassements d’honoraires et le remboursement des traitements des maladies chroniques.

Pour les seniors plus âgés et dépendants ou souffrant de maladies invalidantes, vérifier si l’option aide à domicile (aide-ménagère, aide pour les courses, garde d’animaux, ...) est bien incluse dans l’offre. Pour les personnes âgées souffrant de maladies cardiologiques et rhumatologiques, penser au remboursement des cures thermales et des massages médicaux.

Etape 1 : Délimiter les meilleurs soins

Le remboursement de la Sécurité sociale n’est que partiel et le taux de remboursement varient en fonction des types de soins. Généralement, la prise en charge par la Sécurité sociale tourne autour de 50% et 70% des frais fixes. Ces seuils de remboursement de la Sécurité sociale ne sont qu’à titre indicatif. Bien sûr, ces montants sont parfois symboliques par rapport aux coûts réels des soins. Les dépenses à la charge de l’assuré restent conséquentes, même après la prise en charge de la Sécurité sociale, d’où l’intérêt de souscrire à une bonne mutuelle santé. La première chose à faire est de cerner et de savoir ce qu’une mutuelle pourra prendre en charge. Celle qui vous offre la meilleure prise en charge pour les soins auxquels vous avez souvent recours serait la meilleure. Avant tout, sachez préalablement vos besoins primaires, avant même de comparer les offres et de voir le rapport qualité/prix d’une mutuelle santé. Le choix de la mutuelle devrait se reposer sur les exigences de chacun ou de chaque membre qui compose la famille. Quelle mutuelle procure une meilleure prise en charge des besoins ? Ces derniers découlent aussi de divers paramètres : la situation matrimoniale (les membres de la famille), l’âge, le niveau de santé et les exigences y afférentes, la fréquence des soins.

L’hospitalisation :

Le forfait journalier, les frais de séjour, le dépassement d’honoraires et les frais de confort seront-ils pris en charge par la mutuelle ? Le remboursement exclut-il quels établissements hospitaliers ? Quant aux vaccins, ceux non pris en charge par la Sécurité sociale seront-ils pris en charge par la mutuelle santé ?

L’optique :

Les lentilles et les actes chirurgicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale sont-ils couverts par la mutuelle santé ? Y a-t-il un plafond concernant la prise en charge des lunettes ?

Les soins divers :

La mutuelle santé rembourse-t-elle les prothèses dentaires, les besoins en orthodontie ou encore les actes non couverts par l’Assurance maladie ? Le comparateur vous guidera facilement vers la meilleure mutuelle santé une fois que vous aurez défini ces points.

Etape 2 : Comparer les meilleurs tarifs

Une mutuelle à bas prix n’est pas forcément la meilleure, mais choisissez plutôt celle qui vous laisse la moindre part à payer. A titre d’illustration, une mutuelle santé à 30€ mensuel ne remboursant que 100% du ticket modérateur (pour le frais d’orthodontie) n’est pas mieux qu’une autre à 90€ dont la prise en charge est trois fois plus élevée que celui de la première. Les tarifs aussi bien que les garanties sont donc à comparer et tenez bien compte des facteurs ci-après : Seuil de prise en charge : doit être au minimum l’équivalent du ticket modérateur

  • Les pathologies et les soins remboursés et les prestations non couvertes
  • Le remboursement des dépassements d’honoraire
  • La couverture des prestations supplémentaires
  • La franchise, les délais de carence et le tiers payant

La comparaison des seuils de remboursement et des coûts n’est pas toujours facile. C’est pour cette raison que nous vous recommandons de vous faire aider par un expert en matière de mutuelle santé et de bénéficier de conseils, sans aucun engagement et tout à fait gratuit.

Etape 3 : Connaître les limitations des offres

Identifiez bien vos besoins avant de recourir au comparateur. Par exemple, une mutuelle familiale sera avantageuse pour une petite famille. En fonction de votre profil, les mutuelles santé peuvent proposer des formules et des offres différentes. Par exemple, pour prendre en charge vos besoins santé ainsi que celui des enfants et des membres de votre famille, une mutuelle familiale est conseillée. De même, pour les étudiants et ceux qui sont souvent en déplacement à l’étranger, il y a la mutuelle étudiante. Pour toutes les offres, les assureurs présenteront un devis personnalisé que vous pouvez comparer pour être sûr de trouver la meilleure couverture. À savoir que le prix de ces couvertures peut varier selon :

  • votre profil,
  • vos priorités,
  • vos besoins,
  • votre situation personnelle et professionnelle.

Votre profession est un critère pour choisir une mutuelle. Un seul type de mutuelle ne pourra pas couvrir à la fois un TNS, un fonctionnaire, un auto-entrepreneur, un boulanger ou un tout autre métier. Votre faible revenu pourrait-être un blocage pour souscrire à une mutuelle santé ? Sachez que la Complémentaire santé solidaire pourrait venir à votre aide. Quoi qu’il en soit, vous êtes toujours libre de résilier votre contrat de mutuelle et d’en changer quand celui-ci arrive à terme.

Les conditions de ressources relatives à la Complémentaire santé solidaire

La Complémentaire santé solidaire est destinée aux personnes appartenant à une catégorie sociale à faible revenus. Grâce à elle, les patients sont déchargés des frais de soins à l’avance. Il est à signaler que la somme exonérée est calculée en fonction du revenu mensuel de chaque foyer durant les 12 mois précédant l'avant-dernier mois de la demande. Si la demande a été faite en janvier 2022, la période de référence pour faire le calcul est donc du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021. A titre de rappel, les plafonds de ressources applicables pour le 1er juillet 2022 en métropole sont estimés à 9 571 € sans participation financière et 12 921 € avec participation.

CSS et allocation de solidarité aux personnes âgées

Ceux qui perçoivent l’allocation de solidarité aux personnes âgées et qui n’ont plus d’activité professionnelle (depuis 3 mois avant votre demande) peuvent bénéficier de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière. C’est effectif depuis le 1er avril 2022. Par conséquent, la demande doit être faite avec le formulaire S3711 Demande de Complémentaire santé solidaire en version PDF. Si le senior n’a pas rempli sa déclaration de ressources, il doit :

  • compléter ses informations concernant son foyer ;
  • compléter la rubrique « Choix de l’organisme complémentaire » ;
  • parapher et envoyer le formulaire à sa caisse d’assurance maladie.

Comment faire sa demande de Complémentaire santé solidaire en ligne ?

Depuis Janvier 2022, il est tout à fait possible de demander la Complémentaire santé solidaire. Pour cela, il suffit de se connecter sur son compte ameli et de compléter le formulaire de demande dans la rubrique « Mes démarches ». A titre de rappel, ces ressources sont instantanément recueillies auprès des organismes qui les détiennent :

  • salaires ;
  • retraites & pensions ;
  • rentes ;
  • allocations chômage ;
  • indemnités journalières ;
  • prestations familiales et sociales.

Comme les services proposés par les mutuelles sont multiples, les clients ont l’embarras du choix. Ces innombrables cas de figure ont favorisé l’apparition des comparateurs pour faciliter le choix des futurs assurés. Ainsi, ils peuvent éviter de perdre du temps à scruter chaque offre sur les sites officiels des mutuelles afin de trouver la compagnie qui fournit les meilleures prestations.

Le comparateur, spécialement conçu pour permettre la simulation des offres en matière d’assurance

L’objectif principal est de mettre à la portée des utilisateurs un outil d’usage simple apportant un résultat rapide, capable de répondre à toutes les questions. Cet outil propose ainsi une comparaison des mutuelles santé pour simplifier la recherche de la meilleure couverture santé au prix le plus abordable. Il est aussi possible de comparer les prix proposés par divers organismes d’assurance, comme l’assurance obsèques ou l’assurance prêt immobilier. Ce comparatif de mutuelles santé offre :

  • Une comparaison indépendante afin de dénicher la bonne mutuelle santé
  • Une analyse et une comparaison des tarifs intéressants proposés par les complémentaires santé
  • Un choix de formules selon les besoins et le profil du futur souscripteur
  • Des simulations simples et rapides

En comparant les différentes mutuelles santé, il est possible de disposer d’une multitude de devis indiquant les détails des tarifs, ainsi que le niveau de garantie proposé par la mutuelle en question. Il serait mieux de passer par un comparateur de mutuelles santé pour trouver une mutuelle à prix raisonnable, qu’il s’agisse d’une mutuelle :

  • individuelle,
  • familiale apte à couvrir chaque membre de la famille,
  • entreprise procurant une bonne couverture pour tous vos salariés.

Par le biais du comparateur, vous pouvez comparer gratuitement et rapidement les offres en matière de mutuelle santé.

La meilleure prise en charge proposée par une mutuelle maladie privée

Le but des organismes et des compagnies d’assurance santé privée est de combler le remboursement de la Sécurité Sociale. Leur point commun est la prise en charge de vos frais médicaux, quelles que soient les formules proposées. La mutuelle rembourse partiellement ou intégralement le ticket modérateur. Cela inclut la consultation du médecin généraliste, les frais des médicaments, les analyses en laboratoires et la radiologie. Dans le cadre d’une assurance privée, l’hospitalisation, l’optique, les frais dentaires et auditifs sont aussi pris en charge. Évidemment, les seuils de remboursement et les postes à rembourser dépendent de la formule choisie par l’adhérent. Avant de signer un contrat donc, vérifiez bien que les garanties et les seuils de remboursement vous conviennent afin que vous soyez bien couverts.

On entend souvent par « mutuelle santé » le contrat signé auprès d’un établissement d’assurance, mais le terme correct est « complémentaire santé ». En fait, un établissement d’assurance peut être à la fois une assurance, une mutuelle ou bien une institution de prévoyance.

Mutuelle :

Régie par le code de la mutualité, c’est une entité à but non lucratif, se basant sur la fraternité des membres. Les contributions de chaque adhérent constituent les investissements et assurent le règlement des couvertures médicales.

Société d’assurance :

Régie par le code des assurances, il s’agit plutôt d’une entreprise de capitaux, à but lucratif. Contrairement aux mutuelles, elle tire des bénéfices en vendant ses produits.

Institution de prévoyance :

Régie par le code de la Sécurité sociale, déléguées par le régime obligatoire, elle se charge de la prise en charge des risques de prévoyance et de santé.

Environ 13 millions de la population adhèrent à une mutuelle entreprise obligatoire actuellement. Dans certains secteurs d’activité, le contrat collectif est impératif. La généralisation de la couverture complémentaire des frais médicaux a été anticipée par la loi du 14 juin 2013, concernant la sécurisation de l’emploi. Une mutuelle entreprise pour tous les employés a été imposée à chaque employeur depuis le 1er janvier 2016.

50% des cotisations financés par l’employeur

Les employés doivent souscrire obligatoirement à la mutuelle de leur entreprise et envoyer une lettre de résiliation mutuelle individuelle sauf pour des cas particuliers. Au moins, 50% des cotisations sont financés par l’employeur. Des avantages fiscaux sont accordés à ce dernier s’il respecte les conditions préalablement fixées. En d’autres termes, la part de cotisation de l’employé devient un revenu imposable, un montant déduit de son salaire brut et mentionné dans sa fiche de paie.

Que prend en charge la mutuelle de l'entreprise ?

Une augmentation des impôts a été engendrée par cette imposition des mutuelles, dont le montant s’élève entre 90 et 150 euros par salarié. Les garanties minimales ci-après doivent être remboursées par la mutuelle d’entreprise :

  • L’intégralité du forfait journalier en cas d’hospitalisation
  • Le ticket modérateur pour tous les actes remboursables par la Sécurité sociale
  • Les prothèses et soins d'orthodontie, remboursable à hauteur de 125 % de la base de prise en charge
  • Les soins optiques, dont la prise en charge dépend des différents niveaux. Des plafonds et des montants planchers sont prévus.

Cas de dispense d'adhésion a une complémentaire santé d'entreprise

Des dispenses d’affiliation pour les complémentaires santé d'entreprise sont toutefois prévues pour :

  • Le salarié à employeur multiple, en contrat CDI de moins d'un an,
  • Le salarié à faible rémunération,
  • Les apprentis sous certaines conditions,
  • Le salarié qui bénéficie de la couverture obligatoire de son conjoint,
  • Le salarié ayant déjà une couverture santé individuelle pour ses frais de santé : sa dispense sera levée à la date de la prochaine échéance du contrat individuel.

La mutuelle santé est une prestation proposée par les entreprises d’assurance afin de vous garantir un maximum de sécurité et une prise en charge optimale pour vos dépenses de santé. Si les assureurs fixent la majorité des modalités pour l’exécution de leur prestation, elles doivent tout de même en référer en certaines lois. En voici quelques-unes.

La loi Châtel

C’est la dernière nouveauté dans le domaine de la couverture sociale. Mise en application en juillet 2005, la loi Châtel vise à booster la concurrence entre les entreprises d’assurance qui risquent désormais tous les ans de perdre un client. En effet, grâce à ce dispositif, tous les mois de janvier, vous pouvez résilier votre mutuelle santé sans frais.

La loi Madelin

Les travailleurs non-salariés ne peuvent pas profiter d’une assurance santé d’entreprise classique. Il n’en demeure pas moins qu’ils ont des risques à couvrir dans l’exercice de leur fonction. Grâce à la loi Madelin, ils peuvent recourir désormais à une mutuelle similaire pour la prise en charge de leurs frais de santé. Les primes de cette couverture seront toujours déductibles de la charge patronale.

La loi Ani

C’est une loi qui concerne essentiellement les mutuelles de groupe. Elle impose notamment un panier de soin de base afin de garantir l’égalité et la bonne prise en charge des salariés et de leurs familles. Grâce à la loi Ani, justement, certains soins sont pris en charge à 100% par les assureurs.

La loi Evin

Mise en application en 1989, la Loi Evin est toujours applicable actuellement. Elle concerne notamment la mutuelle santé d’entreprise et les départs à la retraite. En effet, selon cette dernière, vous pouvez continuer de profiter des mêmes garanties et de la même assurance de groupe malgré votre départ.

ACTUALITES MUTUELLES

Les assurés dans le cadre des mutuelles santé peuvent résilier leur contrat à tout moment. Ce n'est plus nécessaire d'attendre l’échéance annuelle comme auparavant, sous réserve que le contrat a dépassé un an. La loi du 14 juillet 2019 a prévu cette mesure. Rappelons que le décret d’application date du 24 novembre 2020 sous le numéro 2020-1438. En effet, depuis le 1er Décembre 2020, les points suivants sont applicables :

  • Le droit de résiliation sans frais de contrat de complémentaire santé
  • L’assureur doit informer l'assuré et le souscripteur pour lui faire connaître sa volonté de résilier son contrat.
  • L’assuré doit connaître également les démarches à suivre par le nouvel organisme assureur pour faire connaître à l'ancien sa volonté de résilier son contrat.
  • L’assuré peut choisir la modalité de notification de la résiliation. Cela peut se faire soit par lettre recommandée, par déclaration faite au siège, par acte extrajudiciaire ou par tout autre moyen prévu dans le contrat.
  • L’assureur destinataire confirme par écrit la réception de la notification
  • La résiliation du contrat entre vigueur 30 jours après la date de réception de la demande.
  • En ce qui concerne le reliquat de cotisation : l’assuré est redevable seulement de la partie de cotisation relative à la période restant à couvrir. Dans le cas contraire, il a droit à un remboursement de la quote-part trop perçue.

Il est à noter que seuls les contrats de santé qui sont éligibles à la résiliation infra-annuelle. Les contrats de prévoyance lourde (risque décès, incapacité de travail, invalidité, etc.) sont exclus de la résiliation infra annuelle.

Plusieurs facteurs pourront inciter les mutuelles santé, les compagnies d’assurance santé et les instituts de prévoyance en France, à réviser à la hausse leurs tarifs pour l’année 2023. Zoom sur la situation. Les mutuelles de santé seront aussi frappées par l’inflation grandissante. Certaines compagnies ont déjà revu leur mensualité à la hausse. Il faudrait prévoir jusqu’à 4,7% à compter de 2023 et les seniors seront les plus touchés. En effet, les tensions varieront en fonction des garanties et des formules souscrites. Pour les seniors, les primes s’affichent désormais à 1 400 euros par personne, ce qui fait une différence de 7 euros environ par rapport à l’année passée. Envisagez aussi de payer jusqu’à 6,55% plus cher votre mutuelle santé famille. Certaines compagnies, soucieuses du bien-être de ses clients, ont tout de même décidé de geler leur tarif. D’autres proposent des solutions pour permettre aux bénéficiaires de contrôler cette inflation.