Services de télétransmission NOEMIE entre les mutuelles les entreprises et la sécurité sociale

Le sigle NOEMIE est la désignation de la « Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs ». Les informations sur les dépenses de santé sont concernées par ce système de télétransmission qui insère dans une seule base de données les décomptes de la Sécurité Sociale et aussi ceux la mutuelle santé de l’assuré. Simultanément, NOEMIE met en réseau la Caisse d’Assurance Maladie, la mutuelle de l’assuré et les professionnels de santé qui prennent en charge ses soins. Quelles sont les procédures mises en place pour assurer l’échange d’informations, dans le cadre du processus NOEMIE ? Comment est exploitée la télétransmission ? Faisons le point.

C’est un service en ligne, rapide qui permet d’éviter les déplacements entre le lieu de travail et les organismes de santé. Les avantages de ce service sont nombreux comme une souscription simplifiée. Les employeurs ont juste à saisir le code APE de l’entreprise pour accéder à ce service. Ainsi, ils peuvent s’informer sur la mutuelle et avoir une documentation complète sur les offres de la mutuelle entreprise.

Un espace a été spécifiquement dédié aux clients pour répondre à toutes les questions qu’ils auraient concernant les offres de la mutuelle en général et plus particulièrement sur la gestion des contrats liant l’entreprise à la mutuelle. Grâce à un espace personnalisé, les entreprises accèdent à leurs données grâce à un code personnel et un mot de passe. L’entreprise peut :

  • administrer en toute confidentialité l’inscription,
  • mettre à jour la liste des salariés qui bénéficient des prestations de la mutuelle,
  • avoir une vue sur l’évolution des prestations et gérer les cotisations et règlements effectués.

D’autres facilités sont disponibles telles que les outils de statistiques sur la consommation, par exemple.

Comme c’est un contrat entre l’entreprise et la mutuelle, il n’y a pas de délai de carence ou de stage pour les salariés qui travaillent déjà au sein de l’entreprise au moment de la formalisation de l’adhésion par la signature du contrat.

L’entreprise signe un protocole, dénommée NOEMIE avec les caisses d’assurance maladie pour son adhésion. Avec ce protocole, l’entreprise n’a pas de compte à rendre à la sécurité sociale en présentant ses décomptes pour toucher des remboursements immédiats.

Principe du tiers payant

Le principe du tiers payant étendu dispense les salariés d’avancer les frais des consultations ou les prix des médicaments en cas de maladie. Le tiers payant s’applique aussi aux frais d’hospitalisation.

Défiscalisation de la participation employeur

Des avantages fiscaux et sociaux sont proposés aux entreprises qui adhèrent à ces contrats solidaires et responsables. Plusieurs types de mutuelles sont proposés en ligne avec la mutuelle obligatoire. Citons entre autres la mutuelle de la restauration rapide, la mutuelle de l’immobilier, la mutuelle des fleuristes, etc.

Il y a des démarches à suivre afin de bénéficier des échanges NOEMIE, dont la première action est la présentation de la carte VITALE au professionnel de santé dès qu’une occasion se présente, notamment durant les actes médicaux. C’est la même procédure si on vient de changer une mutuelle santé. Dans le cas contraire, il faut envoyer une attestation VITALE de la Sécurité Sociale à la mutuelle santé avec le RIB du compte destiné au versement d’éventuels remboursements.

L’attestation doit être conforme et remplie correctement avec les noms des bénéficiaires, y compris le titulaire et les ayants-droits. Si le conjoint dispose de sa propre carte VITALE, il est conseillé de joindre également l’attestation y afférente. Parmi les procédures est également l’envoi, à l’intention de la mutuelle santé, les décomptes. A titre informatif, la mention « Une copie de ce décompte est transmise à votre mutuelle santé » ne figure pas dans ce relevé.

L’essentiel est de devenir bénéficiaire du régime général de la Sécurité Sociale et on peut profiter automatiquement du système NOEMIE. Sinon, on peut adhérer à une mutuelle santé qui fait déjà partie du circuit NOEMIE. A noter que les bénéficiaires des régimes comme TNS ou MGEN ne peuvent pas profiter du système NOEMIE. Le mode opératoire du système NOEMIE est simplifié autant que possible, c’est-à-dire que vous envoyez votre feuille de soins, après chaque acte médical, à la Sécurité Sociale et systématiquement, vous devez recevoir de votre mutuelle un retour NOEMIE, un courrier véhiculant un accusé de réception des factures électroniques concernant vos actes médicaux et un accusé de réception des factures réalisées au tiers payant.

Tout est facilité, il n’y plus de déplacement à faire, sauf qu’il y a un rejet de factures. En cas de rejet de facture, le motif est mentionné et parallèlement votre mutuelle vous réclame les factures originales relatives aux actes de soins qui font l’objet du rejet. En tout cas, en votre qualité de bénéficiaire du système NOEMIE, vous devez recevoir un récapitulatif des remboursements virés sur votre compte. Les montants doivent correspondre aux totaux des parts de la CPAM et de votre mutuelle.

Cependant, vous pouvez vérifier les détails sur votre relevé bancaire où il y a clairement deux avis de crédit de la part de la part de la Sécurité sociale et de la part de la mutuelle santé. En principe, chaque professionnel de santé dispose d’un lecteur de carte VITALE permettant l’envoi automatique des informations concernant le patient à la Sécurité Sociale. Du fait de la télétransmission, les informations sont également transmises à la complémentaire santé.

La télétransmission est définie comme un dispositif destiné à des opérations informatisées. Techniquement, le dispositif accélère les remboursements en faveur des adhérents des mutuelles Santé, qui sont évidemment des assurés des régimes d’Assurance Maladie de la Sécurité Sociale. A noter que rares sont les mutuelles santé qui ne pratiquent pas encore la télétransmission dite NOEMIE. Les caractéristiques de la télétransmission sont telles que les mutuelles santé, les professionnels de Santé et la Sécurité sociale peuvent mettre en place des échanges en temps réels, si nécessaire. En outre, les assurés concernés n’ont pas besoin d’un savoir technique informatique avancé pour comprendre la présente télétransmission.

A la limite, les assurés peuvent envoyer leurs feuilles de soins à la Sécurité sociale et les décomptes à leur mutuelle santé. Selon les règles en vigueur, les caisses d’Assurance Maladie disposent du système permettant la télétransmission, mais les mutuelles santé ou les organismes conventionnés mutualistes ne sont pas encore astreints d’en disposer surtout en faveur de ses membres, malgré une recommandation de la Cour des Comptes, il y a déjà quelques années.

Dans telle circonstance, les assurés se doivent d’envoyer les décomptes d’assurance maladie au format PDF à l’adresse de leur mutuelle santé, pour accélérer les remboursements dont le délai est malheureusement différent accusé de retard par rapport à la télétransmission. Une des caractéristiques de la télétransmission est la gratuité des services rendus. S’il y a des prix à payer, relativement symboliques, ils sont défalqués des cotisations des mutuelles santé, par exemple les coûts de la mise en place et les couts des échanges.

Tel qu’il est mentionné ci-haut, certaines mutuelles ne sont pas encore concernées par la télétransmission NOEMI. Dans tel cas, les adhérents sont conseillés de changer de mutuelle et de trouver une mutuelle qui fait partie dudit système. Pour activer la télétransmission en sa faveur, l’assuré d’une mutuelle santé – membre du réseau – se doit d’informer la mutuelle en lui envoyant une copie de son attestation de droits à la Sécurité Sociale, sans oublier le RIB où seront versés les remboursements. Au cas où l’adhérent est novice dans le domaine, il peut se renseigner auprès de la mutuelle santé qui doit connaître les procédures.

A noter que certains adhérents ne sont pas affilés à la Sécurité sociale, ce qui va changer un peu les démarches. Par exemple, la mutuelle demande la Carte VITALE de son adhérent et se charge d’intégrer le membre dans le système de la télétransmission NOEMIE. Toutefois, le fonctionnement de la télétransmission permet à l’assuré d’être dispensé d’envoyer ses feuilles de soins à son assurance maladie si le personnel de santé fait correctement ses parts de responsabilité en transmettant les informations à la mutuelle et à la Sécurité Sociale.

Outre les dispenses de se déplacer pour transmettre les feuilles de soins, les assurés peuvent bénéficier plusieurs avantages, entre autres :

  • moins de paperasses à manipuler et surtout en tiers payant,
  • remboursement des actes médicaux plus rapides, voire très rapides.

En effet, le système de transmission NOEMIE met à disposition une gamme de solutions techniques qui peut s’adapter au mode d’organisation, aux pratiques des professionnels de santé et aux mutuelles de santé. Bien que les professionnels de santé doivent faire beaucoup de déplacement à domicile pour réaliser des actes médicaux, les formalités administratives peuvent être laissées à la charge de la secrétaire pour éviter les retards. En effet, le délai de remboursement est réduit du fait qu’il se réalise au fur et à mesure du décompte de l’Assurance Maladie de la Sécurité Sociale, sans oublier qu’un récapitulatif est parvenu à l’assuré tous les mois.

Au fait, le remboursement est effectué au plus tard 5 jours après l’acte médial si la télétransmission fonctionne normalement. Sur le plan coût/efficacité, la télétransmission NOEMIE est une véritable source d’économie, sachant qu’une feuille de soins papier (FSP) est évaluée à 1,74€, alors qu’une feuille de soins électronique (FSE) ne coûte que 0,27€.

L’exercice coordonné entre professionnel de santé est très pratique dans les territoires dont la densité de professionnels de santé est faible. L’exercice coordonné permet d’offrir un cadre attractif d’exercice pour les professionnels de santé. Par ailleurs, cet exercice permet d’assurer l’accessibilité aux soins.

Échanges et coordination entre les professionnels de santé

Influencée par les besoins de santé de la population et les attentes des professionnels de santé ainsi que la pénurie de professionnels de santé, l’offre de soins de premier recours a considérablement changé. Cela nécessite le partage d’informations et la coordination entre les professionnels de la santé pour s’assurer que les patients reçoivent des soins appropriés. Dans la pratique de l’exercice coordonné entre les professionnels de santé, le partage des informations est de mise. A cet effet, les professionnels de santé peuvent accéder à l’ensemble des informations concernant les patients, notamment s’ils évoluent au sein des maisons et des centres de santé, sous réserve que les patients sont d’accord sur le partage d’informations.

Se fier au guide méthodologique

La loi du 10 Aout 2010 est la référence pour ces échanges d’informations. Un guide méthodologique est disponible, conçu par les représentants de tous les acteurs, afin d’aider les professionnels de santé dans l’interprétation de cette loi. Une fiche informative destinée aux patients est adjointe à ce dispositif législatif pour mieux comprendre le partage d’informations. Deux sortes de structures d’exercice coordonné existent, à savoir les maisons de santé et les centres de santé.

Ce sont des structures sanitaires de premiers recours exerçant de manière coordonnée sur la base d’un projet de santé. Les caractéristiques communes des deux types de structures sont notamment les aides de l’assurance maladie sur la base des indicateurs et bien évidemment l’exercice de manière coordonnée autour d’un projet de santé. Le statut des professionnels et la composition des structures font la différence de ces deux structures.