Mutuelle santé : ce qui est savoir sur le contrat responsable

La souscription auprès d’une complémentaire santé permet de couvrir les frais de santé non pris en charge ou remboursés très faiblement par l’assurance maladie, mais il ne faut tout de même pas en abuser.

Les contrats responsables encouragent les patients à suivre un parcours de soins coordonnés. C’est-à-dire qu’en cas de problème de santé, un patient doit consulter son médecin traitant avant de se tourner vers un spécialiste, afin de bénéficier d’un remboursement optimal des frais médicaux.

Ainsi, les contrats responsables découragent les patients de s’adresser directement à un spécialiste. Les consultations fréquentes et non coordonnées peuvent générer de multiples remboursements et alourdir les budgets des mutuelles. L’objectif du contrat responsable est donc de réduire les coûts des soins de santé publics en incitant les patients à être responsables de leurs propres coûts de soins de santé.

C’est précisément ce que le législateur a voulu souligner. En effet, certains assurés ont tendance à consulter de manière excessive les médecins, exploitant ce privilège. Cependant, cette attitude peut entraîner un déficit significatif dans les comptes de la Sécurité Sociale. C’est ainsi que le principe du contrat responsable a été créé en 2006.

Comme tout contrat de mutuelle, le contrat responsable permet au souscripteur de bénéficier d’une couverture de ses frais de santé, mais sa particularité réside dans le fait qu’il priorise certaines dépenses en excluant celles jugées inutiles. Dans ce cadre, le montant du remboursement est modulé en fonction du respect du parcours de soins coordonnés. Cela signifie qu’avant de consulter un spécialiste, l’assuré doit d’abord passer par son médecin traitant. Autrement dit, la procédure à suivre dans le cadre du contrat responsable est en grande partie similaire à celle de l’Assurance Maladie en matière de politique de santé.

Si l’assuré respecte bien le parcours de soins coordonnés et ne consulte pas directement un spécialiste, il pourra bénéficier d’un remboursement d’au moins 30% du tarif de base de l’Assurance Maladie. L’assuré aura également droit à une prise en charge d’au moins 30% pour les médicaments à vignette blanche prescrits par son médecin. En ce qui concerne les analyses médicales, elles seront couvertes à hauteur d’au moins 35%. En plus de ces avantages, l’assuré bénéficie également d’une prise en charge annuelle de deux actes de prévention. Certaines mutuelles proposent des avantages supplémentaires en raison de la forte compétitivité sur le marché. Par conséquent, avant de choisir une complémentaire santé, il est nécessaire de bien comparer les offres des mutuelles santé.

Le contrat responsable, dans l’objectif d’éviter les abus, prévoit l’exclusion de certaines prises en charge. Ce contrat n’inclut notamment pas la couverture de la participation forfaitaire de 1 € exigée lors de certaines consultations médicales. En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, le contrat responsable n’offre pas non plus de remboursement pour les dépassements d’honoraires ou la majoration du ticket modérateur. Sachant que la Sécurité sociale ne rembourse ni la majoration du ticket modérateur, ni les dépassements d’honoraires si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, il est donc dans l’intérêt de l’assuré de respecter ce parcours pour bénéficier de ces avantages auprès de l’Assurance maladie et de sa mutuelle.

Le régime fiscal des contrats responsables est plus favorable. Cette décision a été prise par l’État dans le but d’encourager les particuliers à souscrire ces contrats. Si un assuré souscrit un contrat classique, sa mutuelle lui applique une TCA (taxe sur les conventions d’assurance) de 9 %. En revanche, ceux qui optent pour un contrat responsable bénéficient d’une réduction de 2 % de cette taxe, soit un taux de 7 %. Cela se traduit par une économie notable par rapport à un contrat classique.

Il en est de même pour les contrats collectifs qui présentent également un régime fiscal favorable pour les collectivités et les entreprises qui acceptent de s’y soumettre. Afin d’encourager un nombre croissant de salariés de toutes les catégories socioprofessionnelles à souscrire à un contrat responsable, certains règlements ont été mis en place. Par exemple, les foyers à faibles revenus peuvent bénéficier de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) s’ils souscrivent à un contrat responsable.

La réforme 100% Santé 2020 est une promesse électorale du Président en exercice Emmanuel Macron qui consiste à mettre en place le reste à charge zéro, pour permettre aux assurés d’avoir accès à certains équipements, notamment en optique, en auditif et en dentaire. Le candidat était conscient que de nombreux Français renoncent aux soins, notamment pour s’équiper de lunettes, de prothèses dentaires ou d’appareils auditifs, à cause du pouvoir d’achat et du système de santé dans ces postes spécifiques.

En effet, le nouveau contrat responsable propose un ensemble de prestations de soins et d’équipements pour ces trois postes de soins. Les paniers incorporent un large choix d’équipement de qualité. Ainsi, la prise en charge est intégrale, c’est-à-dire que l’assuré n’aura plus de frais supplémentaires à payer.

Il faut noter toutefois que cette réforme 100% Santé s’installe progressivement à partir du 1er janvier 2019. Le mode opératoire est que les assurés vont bénéficier de paniers de mieux en mieux remboursés jusqu’à ce que le RAC 0 soit réalisé en 2021, notamment pour les postes de soins mentionnés précédemment.

En ce qui concerne la réalisation de la réforme 100% Santé conjuguée avec le nouveau contrat responsable, il faut d’abord rappeler qu’un contrat responsable assure une couverture complémentaire minimale sans pour autant fixer les cotisations des assurés selon leur état de santé. À noter que 95% des contrats réalisés sur le marché concernent le contrat responsable. De ce fait, la réforme Santé permet aux bénéficiaires d’une complémentaire santé responsable d’accéder aux soins et équipements en optique, en auditif et en dentaire qui seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et les complémentaires Santé ou mutuelles santé moins chères. Cependant, les assurés français qui souhaitent d’autres équipements en dehors des offres Santé 100% peuvent y accéder, moyennant un coût supplémentaire.

Il est à noter que les produits de qualité qui entrent dans la Santé 100% ont été définis conjointement par l’État, l’Assurance Maladie, les professionnels de santé, les complémentaires santé et les fabricants d’équipements et de dispositifs.