• Complémentaires santé : Définition délai de carence
• Délai de carence : pourquoi y prêter attention ?
• Exemple de délai de carence d’une complémentaire santé
• Quelle est la durée d’un délai d’attente ?
• Conseils pratiques lors d’un choix de sa mutuelle santé
• Y a-t-il un délai de carence pour les mutuelles d’entreprise ?

Il existe plusieurs critères à prendre en considération lors d’un choix de mutuelle. Outre les besoins spécifiques en couverture santé de chacun, il y a également l’étendue des services inclus sans oublier le ratio garanties/prix et les postes de soins couverts. Les mutuelles ont l’habitude de mettre en place contractuellement un délai de carence.  Pendant cette période, certaines garanties souscrites dans le contrat ne sont pas indemnisées par la mutuelle. La disponibilité de son conseiller, la rapidité du délai de remboursement et enfin le délai de carence sont également des éléments à tenir compte avant la souscription d’un contrat. Concernant ce dernier point qu’est le délai de carence, quelquefois son importance .

Complémentaires santé : Définition délai de carence

Utilisé dans le monde juridique, ce terme décrit le délai observé entre la survenance de deux faits. Dans le domaine de l’assurance, le délai de carence désigne la période légale pendant laquelle l’assuré n’est pas couvert. Pour les salariés dont l’employeur vient de s’inscrire à une mutuelle entreprise ou pour une personne lambda qui décide d’adhérer à une mutuelle individuelle, le contrat ne prend pas effet si l’assureur applique un délai de carence.

Également appelée franchise ou délai de stage, beaucoup de personnes ne font pas attention à cette période lorsqu’elles signent un contrat. Au moment de demander le remboursement, la complémentaire santé fait alors savoir que le délai d’attente n’est pas encore passé.

Délai de carence : pourquoi y prêter attention ?

Délai de carence, délai de latence, délai de stage, ce sont les mêmes termes qui désignent une période durant laquelle la nouvelle mutuelle ne rembourse pas les dépenses de santé, bien que la Sécurité sociale ait terminé ses prises en charge. Le délai de carence peut aller de quelques semaines à quelques mois selon le contrat initial, et peut couvrir l’ensemble des garanties ou peut-être une partie seulement. Toute chose étant égale ailleurs, le délai de carence présente un certain avantage mais aussi beaucoup d’inconvénients. Autant que possible, souscrire une mutuelle sans délai de carence est toujours une bonne décision, car un besoin urgent de prise en charge peut se produire alors que les remboursements doivent attendre des semaines ou des mois.

Dans la plupart des cas, les frais d’optique, dentaires, d’hospitalisation et la prise en charge de la grossesse et de la maternité sont les postes de soins les plus visés par le délai de carence. Selon les assureurs, le délai de carence leur permet de se protéger contre les abus probables effectués par certains clients. En quelques sortes, c’est un conseil pour les assurés que la complémentaire santé est conçue pour couvrir un risque et non pour satisfaire des besoins immédiats provoqués pour bénéficier un certain avantage.

Le délai de carence représente une instruction pour les assurés qui doivent s’attarder correctement sur leurs besoins et bien choisir les garanties nécessaires, dans le présent et dans le futur. En effet, il faut prêter attention au délai de carence surtout si l’assuré est susceptible d’avoir besoin de prise en charge immédiate, de temps à autre. Une mutuelle sans délai de carence peut être plus coûteuse, contrairement à une mutuelle avec délai de carence mais la couverture santé est meilleure. C’est une question de réflexe et bon sens.

Exemple de délai de carence d’une complémentaire santé

Illustrons cette fonctionnalité des mutuelles par un exemple concret. Supposons qu’un senior vient d’adhérer à un contrat d’assurance. Celui-ci prévoit une franchise de prise à effet des garanties de 3 à 6 mois pour l’achat des appareils optiques et auditifs. Or, suite à une perte de ses appareils auditifs deux mois après sa souscription, il se retrouve dans l’obligation de devoir s’acheter de nouveaux en remplacement. Dans ce cas, il est normal que la mutuelle ne rembourse pas l’achat selon ce qui est écrit dans la clause du contrat. Ainsi, l’examen minutieux de son tableau de garantie est primordial pour ne pas être pris au dépourvu lors d’un cas de non-indemnisation.

Remarque :

• Certains cas exclusifs existent dans la clause, comme par exemple lors d’une infection grave que l’assuré a contracté après son adhésion. La durée de latence peut être alors abrogée. Lors de la souscription à une nouvelle mutuelle, on peut se renseigner sur ces exceptions si celles-ci ne sont pas inscrites dans le contrat.
• Dans tous les cas, ce dispositif ne s’applique pas quand l’assuré est malade ou accidenté. Cependant, pour le cas des affections de longue durée survenant après la signature du contrat, certaines mutuelles imposent de délai de stage.

Quelle est la durée d’un délai d’attente ?

Rappelons d’abord que toutes les mutuelles n’appliquent pas des délais de carence. Il faut bien faire attention lors de la lecture du contrat car s’il y a mention de franchise, de délai de stage ou de délai d’attente, cela signifie exactement la même chose. Cette période de non-remboursement après la signature du contrat peut varier de 3 à 9 mois selon le type de soins et les assureurs. En général, elle est de 90 jours, mais pour l’appareil dentaire ou auditif ou la prise en charge de la maternité, elle peut durer de 6 à 9 mois.

Pour le contrat Madelin, à titre d’exemple, elle est comprise entre 0,3, 7, 15, 30, 60 et 90 jours en fonction de l’origine de la pathologie (accident, maladie etc.). Cette mesure applicable à tout nouveau contrat et à un changement de mutuelle concerne souvent les dépenses dentaires, optiques, maternité et hospitalisation.

Bon à savoir :

• Certaines mutuelles n’imposent pas de délai de stage si l’assuré est déjà couvert par une autre compagnie d’assurance. Pour celles qui le mettent en place, elles l’instaurent dans le but d’éviter les frais de santé coûteux des adhérents après leur souscription.
• Ce délai est négociable, mais si la proposition de l’assureur ne convient pas à la personne, il peut toujours recourir aux outils de comparaison de mutuelles sur internet pour dénicher l’organisme assureur qui convient à ses attentes.
• Toutes les mutuelles ne sont pas assorties de ce délai d’attente, mais en règle générale, celles qui la pratiquent proposent le meilleur de taux de remboursement par la suite. Ce point est également important lors de la sélection d’une mutuelle. A noter aussi que la plupart de celles qui proposent un délai de carence plus court appliquent des cotisations plus chères.

Conseils pratiques lors d’un choix de sa mutuelle santé

Certains assureurs n’imposent pas de questionnaire médical, ni de frais de dossiers et offrent une couverture immédiate, c’est-à-dire sans délai de stage. Cependant, ces conditions ne sont pas suffisantes pour s’assurer que la complémentaire santé répond effectivement à ses besoins. Certes, si on va être hospitalisé pour bientôt pour des traitements onéreux, l’offre de la mutuelle tombe à pic.

L’assuré doit également tenir compte d’autres critères comme la carte tiers payant, qui lui permet de ne pas faire d’avance lors de l’achat des médicaments dans les pharmacies ou lors de l’analyse dans le laboratoire. Il y a également la durée de remboursement. Un assureur qui ne présente pas de délai d’attente, mais dont le remboursement traîne au fil des mois risque d’être un mauvais choix. Il y a également les procédés de résiliation. Par ailleurs, les conditions de prise en charge, y compris la limite d’âge, les maladies remboursées et celles non remboursées, l’assistance 24h/24 sont également des points à regarder de plus près.

Certaines complémentaires santé proposent à titre d’exemple une assistance lors de la perte d’autonomie, une assistance juridique et même quotidienne, quand l’assuré est hospitalisé. Elles se chargent d’amener les enfants à l’école ou de garder les chiens. Certains organismes d’assurance font bénéficier également à leurs adhérents des avantages comme la réduction pendant l’année lors des voyages, les sorties dans les cinémas, les parcs, etc. Chaque mutuelle a ses moyens bien propres à elle d’attirer la clientèle, mais l’essentiel est de bien opter pour la mutuelle qui convient à ses attentes.

Y a-t-il un délai de carence pour les mutuelles d’entreprise ?

Par définition, la période d’attente durant laquelle le remboursement de la mutuelle santé ne s’applique pas est appelée délai de carence, c’est-à-dire que les frais de santé engagés ne sont pas remboursés. Les nouveaux contrats sont parfois touchés par ce délai de carence et les deux parties en sont conscientes dès la signature.

Pour les mutuelles santé, le délai de carence est fixé entre 1 mois et 3 mois. Ce sont surtout sur les contrats relatifs aux prestations les plus élevées que c’est le plus fréquent : l’optique ou l’hospitalisation (notamment en cas de maladie, et non en cas d’accident). En effet, pour les traitements qui risquent de coûter très chers, le délai de carence, signé en début de contrat, peut arriver jusqu’à 9 mois, voire 12 mois pour certaines mutuelles santé.

Il est quand même nécessaire de savoir que les mutuelles santé qui imposent des délais de carence proposent parfois les meilleures garanties, surtout qu’il s’agit des prestations comme :

• l’optique,
• l’hospitalisation,
• les prothèses auditives,
• la prise en charge de la maternité.

Pour le cas des mutuelles d’entreprise où le médecin a ordonné un arrêt de travail à un salarié, celui-ci va percevoir des indemnités journalières en guise de compensation de perte de salaire. Dans tel cas, la Sécurité Sociale applique 3 jours comme délai de carence au début de son arrêt de travail. Pourtant, s’il s’agit d’un arrêt de travail pour cause d’ALD ou affection de longue durée, le délai de carence ne s’applique pas. C’est valable pour une reprise d’activité entre deux arrêts de travail à durée inférieure à 48 heures. Depuis la mise en œuvre de la loi ANI en 2016, la mutuelle d’entreprise obligatoire ne doit pas imposer des délais de carence dans le contrat « responsable et solidaire ».