Choisir une mutuelle en fonction du délai de carence

Il existe plusieurs critères à prendre en considération lors du choix d’une mutuelle. Outre les besoins spécifiques en couverture santé de chacun, l’étendue des services inclus, le ratio garanties/prix et les postes de soins couverts sont également importants. Les mutuelles instaurent souvent un délai de carence contractuellement. Pendant cette période, certaines garanties souscrites dans le contrat ne sont pas prises en charge par la mutuelle. La disponibilité du conseiller, la rapidité du délai de remboursement et le délai de carence sont des éléments à considérer avant de souscrire à un contrat. Le délai de carence est un critère particulièrement important.

Dans le monde juridique, le terme “délai de carence” décrit le délai observé entre la survenance de deux faits. Dans le domaine de l’assurance, le délai de carence désigne la période légale pendant laquelle l’assuré n’est pas couvert. Que ce soit pour les salariés dont l’employeur vient de s’inscrire à une mutuelle d’entreprise, ou pour une personne qui décide d’adhérer à une mutuelle individuelle, le contrat ne prend pas effet immédiatement si l’assureur applique un délai de carence.

Aussi appelé franchise ou délai de stage, beaucoup de personnes négligent cette période lorsqu’elles signent un contrat. Au moment de demander un remboursement, elles découvrent alors que le délai d’attente n’est pas encore écoulé.

Le délai de carence, ou délai de latence, ou délai de stage, désigne une période durant laquelle la nouvelle mutuelle ne rembourse pas les dépenses de santé, même après la fin des prises en charge par la Sécurité sociale. Le délai de carence peut aller de quelques semaines à quelques mois selon le contrat initial, et peut concerner toutes les garanties ou seulement une partie. Malgré quelques avantages, le délai de carence présente de nombreux inconvénients. Souscrire une mutuelle sans délai de carence est toujours une bonne décision, car un besoin urgent de prise en charge peut se produire avant que les remboursements ne soient disponibles.

Dans la plupart des cas, les frais d’optique, dentaires, d’hospitalisation et la prise en charge de la grossesse et de la maternité sont les postes de soins les plus touchés par le délai de carence. Les assureurs justifient le délai de carence comme un moyen de se protéger contre les abus potentiels commis par certains clients. Il sert également à rappeler aux assurés que la complémentaire santé est conçue pour couvrir un risque et non pour satisfaire des besoins immédiats.

Le délai de carence sert d’avertissement pour les assurés, qui doivent évaluer attentivement leurs besoins et bien choisir les garanties nécessaires, à court et à long terme. Il est crucial de prêter attention au délai de carence, surtout si l’assuré est susceptible d’avoir besoin de prise en charge immédiate. Une mutuelle sans délai de carence peut être plus coûteuse, mais offre une meilleure couverture santé. Il s’agit donc de peser le pour et le contre.

Illustrons cette fonctionnalité des mutuelles par un exemple concret. Supposons qu’un senior vient d’adhérer à un contrat d’assurance. Celui-ci prévoit une franchise de prise à effet des garanties de 3 à 6 mois pour l’achat des appareils optiques et auditifs. Or, suite à une perte de ses appareils auditifs deux mois après sa souscription, il se retrouve dans l’obligation de devoir en acheter de nouveaux en remplacement. Dans ce cas, il est conforme au contrat que la mutuelle ne rembourse pas l’achat, selon ce qui est stipulé dans la clause du contrat. Ainsi, l’examen minutieux de son tableau de garantie est primordial pour ne pas être pris au dépourvu lors d’un cas de non-indemnisation.

Remarque :
  • Certains cas exceptionnels existent dans la clause, comme par exemple lors d’une infection grave que l’assuré a contractée après son adhésion. Le délai de carence peut être alors abrogé. Lors de la souscription à une nouvelle mutuelle, on peut se renseigner sur ces exceptions si celles-ci ne sont pas inscrites dans le contrat.
  • Dans tous les cas, ce dispositif ne s’applique pas quand l’assuré est malade ou accidenté au moment de la signature du contrat. Cependant, pour le cas des affections de longue durée survenant après la signature du contrat, certaines mutuelles imposent un délai de carence.

Rappelons d’abord que toutes les mutuelles n’appliquent pas des délais de carence. Il faut être vigilant lors de la lecture du contrat car s’il y a mention de franchise, de délai de stage ou de délai d’attente, cela signifie exactement la même chose. Cette période de non-remboursement après la signature du contrat peut varier de 3 à 9 mois selon le type de soins et les assureurs. En général, elle est de 90 jours, mais pour l’appareillage dentaire ou auditif ou la prise en charge de la maternité, elle peut durer de 6 à 9 mois.

Pour le contrat Madelin, à titre d’exemple, elle est comprise entre 0, 3, 7, 15, 30, 60 et 90 jours en fonction de l’origine de la pathologie (accident, maladie etc.). Cette mesure, applicable à tout nouveau contrat et à un changement de mutuelle, concerne souvent les dépenses dentaires, optiques, maternité et hospitalisation.

Bon à savoir :
  • Certaines mutuelles n’imposent pas de délai de carence si l’assuré est déjà couvert par une autre compagnie d’assurance. Pour celles qui le mettent en place, elles le font dans le but d’éviter les abus potentiels effectués par certains clients après leur souscription.
  • Ce délai est négociable, mais si la proposition de l’assureur ne convient pas à l’assuré, celui-ci peut toujours recourir aux outils de comparaison de mutuelles sur internet pour trouver l’organisme assureur qui répond à ses attentes.
  • Toutes les mutuelles ne pratiquent pas ce délai d’attente, mais en règle générale, celles qui le font proposent de meilleurs taux de remboursement par la suite. Ce point est également important lors de la sélection d’une mutuelle. Notez aussi que la plupart de celles qui proposent un délai de carence plus court appliquent des cotisations plus élevées.

Certains assureurs n’imposent pas de questionnaire médical, ni de frais de dossier et offrent une couverture immédiate, c’est-à-dire sans délai de carence. Cependant, ces conditions ne sont pas suffisantes pour garantir que la complémentaire santé répond effectivement à ses besoins. En effet, si l’assuré prévoit d’être hospitalisé pour des traitements coûteux dans un futur proche, l’offre de la mutuelle pourrait être opportune.

L’assuré doit également prendre en compte d’autres critères, comme la carte de tiers payant, qui lui permet de ne pas avancer les frais lors de l’achat de médicaments en pharmacie ou lors de l’analyse en laboratoire. Le délai de remboursement est également à considérer. Une mutuelle qui ne présente pas de délai de carence, mais dont le remboursement est long, risque d’être un mauvais choix. Il y a également les modalités de résiliation. En outre, les conditions de prise en charge, y compris la limite d’âge, les maladies remboursées et celles non remboursées, ainsi que l’assistance 24h/24 sont également des points à étudier attentivement.

Certaines complémentaires santé proposent, par exemple, une assistance en cas de perte d’autonomie, une assistance juridique et même une aide quotidienne lorsque l’assuré est hospitalisé. Elles se chargent par exemple de conduire les enfants à l’école ou de s’occuper des animaux de compagnie. Certains organismes d’assurance offrent également à leurs adhérents des avantages comme des réductions sur les voyages, les sorties au cinéma, dans les parcs, etc. Chaque mutuelle a ses propres moyens d’attirer la clientèle, mais l’essentiel est de choisir la mutuelle qui répond le mieux à vos besoins.

Par définition, le délai de carence correspond à une période d’attente durant laquelle le remboursement de la mutuelle santé ne s’applique pas, c’est-à-dire que les frais de santé engagés ne sont pas remboursés. Les nouveaux contrats peuvent parfois inclure ce délai de carence, dont les deux parties doivent être conscientes dès la signature.

Pour les mutuelles santé individuelles, le délai de carence est généralement fixé entre 1 mois et 3 mois. Il est surtout appliqué pour les contrats relatifs aux prestations les plus coûteuses, comme l’optique ou l’hospitalisation (notamment en cas de maladie, et non en cas d’accident). Pour les traitements qui sont susceptibles de coûter très cher, le délai de carence peut aller jusqu’à 9 mois, voire 12 mois pour certaines mutuelles santé.

Il est important de noter que les mutuelles santé qui imposent des délais de carence proposent souvent des garanties de qualité, surtout pour des prestations telles que :

  • l’optique,
  • l’hospitalisation,
  • les prothèses auditives,
  • la prise en charge de la maternité.

Dans le cas des mutuelles d’entreprise, lorsqu’un médecin ordonne un arrêt de travail à un salarié, celui-ci perçoit des indemnités journalières de la Sécurité Sociale en compensation de la perte de salaire. La Sécurité Sociale applique un délai de carence de 3 jours au début de cet arrêt de travail. Cependant, si l’arrêt de travail est dû à une affection de longue durée (ALD), le délai de carence ne s’applique pas. Il en va de même pour une reprise d’activité entre deux arrêts de travail d’une durée inférieure à 48 heures. Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI en 2016, la mutuelle d’entreprise obligatoire ne doit pas imposer de délais de carence dans le cadre d’un contrat « responsable et solidaire ».