• Complémentaires santé : définition délai de carence
• Délai de carence : pourquoi y prêter attention ?
• Exemple de délai de carence d’une complémentaire santé
• Quelle est la durée d’un délai d’attente ?
• Conseils pratiques lors d’un choix de sa mutuelle santé
• Y a-t-il un délai de carence pour les mutuelles d’entreprise ?

Il existe plusieurs critères à prendre en considération lors du choix d’une mutuelle. Outre les besoins spécifiques en couverture santé de chacun, l’étendue des services inclus, le rapport garanties/prix et les postes de soins couverts sont également importants. Les mutuelles instaurent souvent un délai de carence contractuellement. Pendant cette période, certaines garanties souscrites dans le contrat ne sont pas prises en charge par la mutuelle. La disponibilité du conseiller, la rapidité du délai de remboursement et le délai de carence sont des éléments à considérer avant de souscrire à un contrat. Le délai de carence est un critère particulièrement important.

Complémentaires santé : définition du délai de carence

Dans le monde juridique, le terme “délai de carence” décrit la période qui s’écoule entre deux événements. Dans le domaine de l’assurance, le délai de carence désigne la période pendant laquelle l’assuré n’est pas couvert. Que ce soit pour les salariés dont l’employeur vient de s’inscrire à une mutuelle d’entreprise, ou pour une personne qui décide d’ adhérer à une mutuelle individuelle, le contrat ne prend pas effet immédiatement si l’assureur applique un délai de carence.

Aussi appelé franchise ou délai de stage, de nombreuses personnes négligent cette période lorsqu’elles signent un contrat. Au moment de demander un remboursement, elles découvrent alors que le délai d’attente n’est pas encore écoulé.

Délai de carence : pourquoi y prêter attention ?

Le délai de carence, également appelé délai de latence ou délai de stage, désigne une période durant laquelle la nouvelle mutuelle ne rembourse pas les dépenses de santé, même après la fin des prises en charge par la Sécurité sociale. Le délai de carence peut varier de quelques semaines à quelques mois selon le contrat initial, et peut concerner toutes les garanties ou seulement une partie. Malgré quelques avantages, le délai de carence présente de nombreux inconvénients. Souscrire une mutuelle sans délai de carence est toujours une bonne décision, car un besoin urgent de prise en charge peut se produire avant que les remboursements ne soient disponibles.

Dans la plupart des cas, les frais d’optique, dentaires, d’hospitalisation et la prise en charge de la grossesse et de la maternité sont les postes de soins les plus touchés par le délai de carence. Les assureurs justifient le délai de carence comme un moyen de se protéger contre les abus potentiels commis par certains clients. Il sert également à rappeler aux assurés que la complémentaire santé est conçue pour couvrir un risque et non pour satisfaire des besoins immédiats.

Le délai de carence sert d’avertissement pour les assurés, qui doivent évaluer attentivement leurs besoins et bien choisir les garanties nécessaires, à court et à long terme. Il est crucial de prêter attention au délai de carence, surtout si l’assuré est susceptible d’avoir besoin de prise en charge immédiate. Une mutuelle sans délai de carence peut être plus coûteuse, mais offre une meilleure couverture santé. Il s’agit donc de peser le pour et le contre.

Exemple de délai de carence d’une complémentaire santé

Illustrons cette fonctionnalité des mutuelles par un exemple concret. Supposons qu’un senior vient d’adhérer à un contrat d’assurance. Celui-ci prévoit une franchise de prise d’effet des garanties de 3 à 6 mois pour l’achat des appareils optiques et auditifs. Or, suite à une perte de ses appareils auditifs deux mois après sa souscription, il se retrouve dans l’obligation de devoir en acheter de nouveaux en remplacement. Dans ce cas, il est conforme au contrat que la mutuelle ne rembourse pas l’achat, conformément à ce qui est stipulé dans la clause du contrat. Ainsi, l’examen minutieux de son tableau de garantie est primordial pour ne pas être pris au dépourvu lors d’un cas de non-indemnisation.

Remarque :

• Certains cas exceptionnels existent dans la clause, comme par exemple lors d’une infection grave que l’assuré a contractée après son adhésion. Le délai de carence peut être alors abrogé. Lors de la souscription à une nouvelle mutuelle, on peut se renseigner sur ces exceptions si celles-ci ne sont pas inscrites dans le contrat.
• Dans tous les cas, ce dispositif ne s’applique pas quand l’assuré est malade ou accidenté au moment de la signature du contrat. Cependant, pour le cas des affections de longue durée survenant après la signature du contrat, certaines mutuelles imposent un délai de carence.

Quelle est la durée d’un délai d’attente ?

Rappelons d’abord que toutes les mutuelles n’appliquent pas de délais de carence. Il faut être vigilant lors de la lecture du contrat car s’il y a mention de franchise, de délai de stage ou de délai d’attente, cela signifie exactement la même chose. Cette période de non-remboursement après la signature du contrat peut varier de 3 à 9 mois selon le type de soins et les assureurs. En général, elle est de 90 jours, mais pour l’appareillage auditif ou dentaire ou la prise en charge de la maternité, elle peut durer de 6 à 9 mois.

Pour le contrat Madelin, à titre d’exemple, elle est comprise entre 0, 3, 7, 15, 30, 60 et 90 jours en fonction de l’origine de la pathologie (accident, maladie, etc.). Cette mesure, applicable à tout nouveau contrat et à un changement de mutuelle, concerne souvent les dépenses dentaires, optiques, maternité et hospitalisation.

Bon à savoir :

• Certaines mutuelles n’imposent pas de délai de carence si l’assuré est déjà couvert par une autre compagnie d’assurance. Pour celles qui le mettent en place, elles le font dans le but d’éviter les abus potentiels effectués par certains clients après leur souscription.
• Ce délai est négociable, mais si la proposition de l’assureur ne convient pas à l’assuré, celui-ci peut toujours recourir aux outils de comparaison de mutuelles sur internet pour trouver l’organisme assureur qui répond à ses attentes.
• Toutes les mutuelles ne pratiquent pas ce délai d’attente, mais en règle générale, celles qui le font proposent de meilleurs taux de remboursement par la suite. Ce point est également important lors de la sélection d’une mutuelle. Notez aussi que la plupart de celles qui proposent un délai de carence plus court appliquent des cotisations plus élevées.

Conseils pratiques lors d’un choix de sa mutuelle santé

Le choix d’une mutuelle santé est une décision importante pour assurer la couverture de vos besoins médicaux tout en maîtrisant vos coûts. Voici quelques conseils pratiques pour vous aider dans ce processus :

Évaluez vos besoins :

Faites une liste de vos besoins médicaux actuels et futurs prévisibles (consultations régulières, soins dentaires, optique, hospitalisation, etc.). Prenez en compte votre état de santé, celui de votre famille, et les traitements en cours. Estimez les dépenses médicales que vous pourriez avoir dans l’année.

Comparez les offres :

Utilisez des comparateurs en ligne ou consultez plusieurs compagnies d’assurance pour obtenir des devis. Assurez-vous de comparer les taux de remboursement, les franchises, les plafonds de remboursement et les exclusions de chaque offre.

Vérifiez le réseau de soins :

Assurez-vous que la mutuelle propose un réseau de professionnels de santé près de chez vous. Vérifiez si vos médecins, spécialistes et hôpitaux préférés sont inclus dans le réseau.

Étudiez les garanties et les exclusions :

Lisez attentivement les termes et conditions du contrat, y compris les exclusions de garantie. Assurez-vous de comprendre ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas.

Prenez en compte les tarifs :

Comparez les primes mensuelles ou annuelles pour chaque offre. Analysez les options de paiement et les possibilités de réduction (tarifs familiaux, réductions pour le paiement annuel, etc.).

Considérez les délais de carence :

Certains contrats ont des délais de carence pour certaines prestations. Assurez-vous de les connaître.

Vérifiez les remboursements :

Renseignez-vous sur les délais de remboursement et les modalités de demande de remboursement. Assurez-vous que le processus de remboursement est simple et rapide.

Tenez compte des services additionnels :

Certaines mutuelles proposent des services complémentaires comme une assistance médicale téléphonique, un accès à des professionnels de santé en ligne, ou des avantages bien-être.

Anticipez l’évolution de vos besoins :

Choisissez une mutuelle qui peut évoluer avec vous et vos besoins médicaux au fil du temps.

Lisez les avis et demandez des recommandations :

Recherchez des avis en ligne sur les mutuelles qui vous intéressent. Demandez des recommandations à des amis, à votre famille ou à des collègues.

Soyez attentif aux exclusions de préexistants :

Certaines mutuelles peuvent exclure les conditions de santé préexistantes. Assurez-vous de comprendre comment elles sont traitées dans votre contrat.

Demandez des clarifications :

Si vous avez des questions ou des doutes, n’hésitez pas à contacter les assureurs pour obtenir des clarifications.

Y a-t-il un délai de carence pour les mutuelles d’entreprise ?

Par définition, le délai de carence correspond à une période d’attente durant laquelle le remboursement de la mutuelle santé ne s’applique pas, c’est-à-dire que les frais de santé engagés ne sont pas remboursés. Les nouveaux contrats peuvent parfois inclure ce délai de carence, dont les deux parties doivent être conscientes dès la signature.

Pour les mutuelles santé individuelles, le délai de carence est généralement fixé entre 1 mois et 3 mois. Il est surtout appliqué pour les contrats relatifs aux prestations les plus coûteuses, comme l’optique ou l’hospitalisation (notamment en cas de maladie, et non en cas d’accident). Pour les traitements qui sont susceptibles de coûter très cher, le délai de carence peut aller jusqu’à 9 mois, voire 12 mois pour certaines mutuelles santé.

Il est important de noter que les mutuelles santé qui imposent des délais de carence proposent souvent des garanties de qualité, surtout pour des prestations telles que :

• l’optique,
• l’hospitalisation,
• les prothèses auditives,
• la prise en charge de la maternité.

Dans le cas des mutuelles d’entreprise, lorsqu’un médecin ordonne un arrêt de travail à un salarié, celui-ci perçoit des indemnités journalières de la Sécurité Sociale en compensation de la perte de salaire. La Sécurité Sociale applique un délai de carence de 3 jours au début de cet arrêt de travail. Cependant, si l’arrêt de travail est dû à une affection de longue durée (ALD), le délai de carence ne s’applique pas. Il en va de même pour une reprise d’activité entre deux arrêts de travail d’une durée inférieure à 48 heures. Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI en 2016, la mutuelle d’entreprise obligatoire ne doit pas imposer de délais de carence dans le cadre d’un contrat responsable et solidaire.