Mécanismes du ticket modérateur

Vous vous êtes laissé convaincre par les arguments des experts et des assureurs et souhaitez à présent souscrire à une assurance complémentaire santé ? Dès que vous comparez les offres des mutuelles de santé, vous entendez parler du « ticket modérateur ». C’est un détail important pour être sûr de choisir le meilleur contrat. Mais qu’est-ce que c’est ? En outre de comparer les tarifs proposés, vous devez vous informer sur le ticket modérateur de votre contrat. Les personnes affiliées à une complémentaire santé bénéficient d’un remboursement partiel ou total dudit ticket. Le mode de recouvrement et le taux proposé vont dépendre de la formule choisie par l’assuré.

Dit simplement, on appelle ticket modérateur le reste à charge que vous devez payer pour les consultations médicales, les soins et les traitements en tout genre. En effet, depuis quelques années, la loi oblige également les assurances privées à respecter un certain plafond dans le recouvrement et la prise en charge de leurs clients.

Le reste à payer ou ticket modérateur
Le ticket modérateur est aussi appelé « reste à payer ». C’est ce que vous devez payer sur vos factures de santé après l’intervention de votre assureur. Il peut varier selon la formule que vous avez choisie et la prestation médicale concernée. Le ticket modérateur est inscrit dans le contrat d’assurance et dans le devis de la prestation proposée avant la souscription. C’est en effet un gage incontournable de la modicité de votre contrat de mutuelle santé.

De 0 à 30%
Le ticket modérateur varie donc d’une assurance à une autre et selon l’offre. Il peut varier de 0 à 30%. En effet, actuellement en France, vous pouvez profiter de ce qu’on appelle « le reste à charge 0 ». Cela s’applique notamment pour les soins optiques et dentaires dans le cadre des contrats d’assurances collectives responsables. Si votre contrat d’assurance santé vous propose un ticket modérateur de 30%, vous allez donc payer 30% de la facture de soin. Cela s’applique aussi pour les frais médicaux.

0 euro de ticket modérateur avec deux assureurs
Il est possible de cumuler la couverture de la Sécurité sociale et la mutuelle de santé. Dans ce cas, la Sécurité sociale prendra en charge le plus gros de la facture. La mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur qui reste, ce qui vous reste 0 euro à payer de vos propres poches. Cette solution fonctionne aussi avec deux assurances-santé. Vous choisissez une mutuelle santé principale qui prendra en charge le plus gros de la facture.

Ce plafond n’a pas pour objectif de vous pénaliser en tant que patient. Le but est de minimiser, voire d’en finir avec le dépassement d’honoraires pratiqués par les médecins. Mais qu’est-ce que c’est ? Il s’agit d’une surfacturation proposée par les médecins traitants pour leur prestation. C’est une pratique devenue courante depuis quelques années. Les médecins, pensant que ce sont les assureurs qui accusent les frais de soins, en profitent pour surfacturer les patients. Quand bien même les assurances auraient été plafonnées, cela n’a pas eu l’effet escompté.

Les assureurs ont mis en place un système de prise en charge directe du patient. Il s’agit du principe de tiers payant : le patient n’a aucun frais à avancer dans certains cas de figure précis (hospitalisation, frais de santé, traitements médicamenteux).

Malgré cette technique de tiers payant, le ticket modérateur s’applique toujours. Néanmoins en souscrivant une assurance complémentaire santé  vous minimisez votre participation aux dépenses de soins à quelques dizaines d’euros au lieu de plusieurs centaines.

Le taux de recouvrement du régime social n’est pax fixe. Il peut changer en fonction du contrat signé et des garanties souhaitées par le souscripteur.

Normalement, le taux pratiqué par la complémentaire se base sur la nature du risque et la nature du traitement. Elle tient compte aussi de la pension d’invalidité et du parcours de soins coordonnés.

L’assurance maladie indemnise seulement une partie des frais médicaux des patients. Le taux change est défini en fonction des médicaments prescrits et du type de soins. La Sécu propose un taux de recouvrement entre 50 % et 70%.

Pour réduire les dépenses, les patients sont invités à adhérer une assurance santé. Cette dernière se charge d’indemniser le ticket modérateur, les actes hors nomenclatures et les excès d’honoraires non payés par l’assurance maladie.

Il existe deux types de ticket modérateur : le ticket sous forme de forfait et le ticket en franchise.
Pour le ticket en forfait, l’adhérent doit payer la même somme à chaque prestation. Quant au ticket franchise, on prélève une somme sur les recouvrements de la Sécurité sociale. Cela peut concerner les consultations chez les spécialistes et les actes de soins de ces derniers.

Si le patient n’a pas déclaré son soignant ou consulte un autre professionnel en dehors du parcours de soins, le montant de son remboursement sera réduit. Ainsi, le régime primaire risque d’augmenter son ticket modérateur. Le remboursement est à hauteur de 30% si la personne consulte un professionnel médical conventionné se trouvant dans le secteur 1. Sans déclaration du médecin, il n’y aura aucune prise en charge.

Certaines mutuelles ne déboursent pas obligatoirement les majorations du ticket modérateur. Il s’avère nécessaire de se renseigner afin d’éviter les mauvaises surprises financières. Les adhérents d’une CMU complémentaire sont pris en charge en cas d’analyses au début du 6ème mois de grossesse et en cas d’accident de travail. Il n’y a aucun souci pour les majorations de ticket, la CMU assure un remboursement complet.