Lexique mutuelle : les termes a savoir de la complémentaire santé -3

Avant la souscription à un contrat mutuelle ou un contrat de complémentaire santé, il est bon ton de faire la mise en concurrence de diverses offres des organismes d’assurance santé. Et pour bien saisir l’avantage d’une assurance santé par rapport à une autre, la compréhension des jargons utilisés dans le milieu est également indispensable. Nous vous présentons donc ci-bas la signification des termes que vous allez trouver dans le contrat ou sur les sites des assureurs en ligne. Cela vous aidera à mieux comprendre les garanties et les avantages ou inconvénients de chaque contrat

La basse vision ou la mal voyance est une déficience de vue qui ne peut pas être corrigée par des lunettes classiques. Cela se traduit par la perte de l’acuité jusqu’à la cécité totale. Plus de 3 millions de Français sont concernés par ce phénomène. Les causes en sont les maladies visuelles comme le glaucome, la cataracte, les maladies génétiques ou les maladies les yeux comme le diabète. L’ophtalmologiste fait le diagnostic des personnes ayant une basse vision.

L’ensemble des analyses réalisées en laboratoire d’analyses de biologie médicale comme la prise de sang, la biopsie etc. Ces actes sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire.

Chirurgie fait de quelques heures à moins de 12 heures dans un établissement de santé ou un cabinet médical. Le patient arrive et repart le jour même.

Techniques d’interventions chirurgicales comme la myopie au laser permettant de corriger les défauts visuels. Cette opération est remboursée par l’assurance maladie complémentaire.

Examen d’un malade ou d’un patient fait dans le cabinet d’un médecin généraliste ou spécialiste.

Situation de professionnels de santé et des établissements de soins au regard de la sécurité sociale. Le montant de frais remboursés par l’assurance maladie obligatoire varie selon que le prestataire de soins ait conclu ou non une convention avec elle. Les professionnels de santé sont appelés conventionnés lorsqu’ils appliquent la convention nationale faite entre l’assurance maladie

obligatoire et les représentants de leur profession. Ils sont alors tenus de respecter le tarif de convention (TC). Toutefois, les médecins conventionnés de secteur 2 peuvent facturer avec modération les dépassements d’honoraires sur le TC. Les chirurgiens dentistes peuvent également facturer les dépassements sur le coût des prothèses dentaires. A souligner que les bénéficiaires de CMU-C ne doivent pas être facturés de dépassements d’honoraires.
Quant aux professionnels de santé non conventionnés, qui ne sont pas adhérents à la convention nationale, ils peuvent fixer eux-mêmes leurs tarifs. Mais le remboursement des actes qu’ils effectuent est très inférieur au TC. On ne recense pas beaucoup de professionnels dans cette deuxième catégorie de professionnels. A noter également qui si un établissement de santé privé n’a pas signé un accord avec une agence régionale de santé, les frais à la charge du patient sont plus conséquents.

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent signer des accords avec certains professionnels de santé ou hôpitaux, cliniques etc. Cela afin de faire bénéficier à leurs assurés de services ou d’avantages privilégiés comme le tiers payant etc.

La somme d’argent due par l’assuré en contrepartie du bénéfice de la couverture de l’assurance santé.

Demande faite par le professionnel de santé ou l’établissement de santé auprès de l’organisme de l’assurance maladie complémentaire. Elle a pour objet de vérifier que la couverture de la garantie s’applique pour les soins envisagés. Elle demande aussi à jouir d’une possibilité de ne pas avancer les frais.

Rémunération versée par les clients aux pratiquants des professions libérales.

Désigne en général l’admission d’un patient dans un établissement de santé (hôpital ou clinique). L’hospitalisation à domicile (HAD) permet d’assurer de traitement chez le malade.

Il s’agit des techniques mettant en image les organes de l’organisme afin de proposer un traitement d’une maladie. On distingue par exemple la radiologie, l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique, le scanner, le laser…

Il s’agit des techniques de reconstruction de dents souffrant de caries, de fissures etc. Les dents traitées seront toujours vivantes. Cela permet de ne pas recourir à l’usage de prothèses dentaires. Le dentiste peut utiliser différents matériaux (composite, métallique, en composite). Le coût de ces techniques est assez onéreux (400 euros environ) et la sécurité sociale ne rembourse que 10% de son prix. Mais certaines mutuelles font une prise en charge totale de ces traitements selon la garantie choisie par l’assuré.

Médecin généraliste ou spécialiste que le patient déclare auprès de la sécurité sociale. Il réalise les soins de base et oriente si besoin vers un autre médecin spécialiste ou généraliste. Il est responsable de la mise à jour du dossier du client.

Cela désigne la classification des actes et prestations remboursés par l’assurance maladie obligatoire ainsi que les conditions de remboursement. On retrouve notamment :

  • les actes effectués par les auxiliaires médicaux, les chirurgiens dentistes, les sages-femmes, ainsi que les actes cliniques de médecins. Ils font partie de la Nomenclature générale des actes professionnels.
  • les actes techniques médicaux et paramédicaux. Ils font partie de Classification commune des actes médicaux.-
  • les actes de biologie médicale dans la nomenclature des actes de biologie médicale.
  • les biens médicaux en dehors de médicaments. Ils sont classés dans la liste de produits et prestations.
  • les soins hospitaliers qui sont classés dans le groupe homogène de séjours.

Prescription d’un médecin. Ce document peut concerner la délivrance de médicaments ou des dispositifs médicaux. Cela peut indiquer également la réalisation d’actes de soins effectués par d’autres professionnels (pharmacien, auxiliaire médical etc.). Le patient aurait à délivrer ce document lorsqu’il veut obtenir de remboursement par l’assurance maladie obligatoire ou lorsqu’il veut obtenir les produits de santé…

Autrement dit, complémentaire santé, est un système de protection sanitaire qui intervient en complément de remboursement de soins de la Sécurité sociale. Elle peut être obligatoire (contrat de groupe) ou facultative ou encore souscrite à titre individuel par l’assuré. On retrouve 3 types d’organismes d’assurance maladie complémentaire : les institutions de prévoyance qui sont des organismes à but non lucratif, les mutuelles qui sont également des organisations à but non lucratifs, ainsi que les sociétés d’assurance.

Il s’agit d’une partie de la dentisterie qui s’occupe du traitement du tissu de soutien de la dent. Les maladies parodontales sont causées par des infections bactériennes. Le dentiste traite les inflammations de gencives et de parodontes ainsi que leurs séquelles (détartrage de racines etc.). ce traitement n’est remboursé qu’en partie par l’assurance maladie obligatoire.

Il s’agit du remboursement de l’organisme de maladie complémentaire à l’assuré ainsi que les autres services accompagnant les garanties (garde d’enfants en cas d’hospitalisation, aide en cas d’arrêt de travail de la nounou etc.)

Appareils servant à amplifier l’audition de la personne qui en porte. On retrouve les contours de l’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives etc. Le prix des prothèses auditives dépasse souvent le remboursement fixé par la sécurité sociale.

Appareils servant à remplacer les dents manquantes. On en retrouve deux types. Les prothèses dentaires fixes comme la couronne et le bridge. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que la couronne métallique, métallo-céramique ou céramo-céramique. Il y a aussi les prothèses amovibles ou les dentiers. La prise en charge de la sécurité sociale est très inférieure au coût réel d’une prothèse dentaire. Le recours à une complémentaire santé est conseillé afin de compléter le remboursement.