Le tiers payant, télétransmission et calcul expliqués, déterminant le remboursement mutuelle

La télétransmission assure la simplification des démarches de remboursement des soins médicaux via des échanges de flux informatiques. Ce système est toujours proposé par la mutuelle santé lors de la souscription. Cette transmission de données entre le professionnel de santé et l’Assurance maladie, entre la caisse d’assurance et la mutuelle présente de nombreux avantages pour l’assuré. Dans quelles circonstances le tiers payant s’applique-t-il ? Comment se fait le calcul du remboursement des mutuelles ?

Avant, quand on allait chez le médecin, on devait régler les frais au même moment. On devait ensuite envoyer la feuille de soins fournie par le professionnel de santé à la Sécurité sociale afin de bénéficier du remboursement des frais médicaux. Puis, on devait également transmettre le décompte de l’assurance-maladie à sa mutuelle. Grâce à l’apparition de la carte vitale, les démarches sont plus pratiques. En présentant sa carte vitale à jour aux professionnels de santé, le patient a droit à un remboursement (virement ou chèque) par sa caisse d’assurance maladie sans qu’il envoie la feuille de soins par courrier postal.

Cette démarche digitale s’applique aussi dans le remboursement de la complémentaire santé de l’assuré. Dans ce cas de figure, l’adhérent doit adresser à sa mutuelle son code d’affiliation à la caisse primaire d’assurance-maladie ou son attestation de Sécurité sociale. La complémentarité santé demande ensuite à la Sécurité sociale de mettre en place la télétransmission. Une fois le service activé, la caisse envoie les décomptes de prises en charge à la mutuelle. L’adhérent peut alors recevoir le paiement de part de sa mutuelle. Il convient de rappeler que ce procédé fonctionne seulement pour les complémentaires santé qui l’ont adopté dans leur système de remboursement. Il faut ainsi s’informer auprès de sa mutuelle si la télétransmission est bien opérationnelle.

Lors d’une visite chez le généraliste, par exemple, la Sécurité sociale et la mutuelle prévoient une prise en charge partielle ou totale. Pour l’assurance-maladie, le taux de celle-ci est fixé en fonction du tarif de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). En général, le taux de prise en charge varie de 30 à 100%. Exemple : pour une consultation chez un spécialiste conventionné de 25 euros, la prise en charge de l’assurance maladie est de 70%, soit 16,50 euros, auxquels il faut enlever le 1 euro de participation à sa charge. Le patient perçoit alors 15,50 euros. Soulignons que seules les femmes enceintes de plus de 6 mois de grossesse, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) et les ressortissants du « DOM » sont les seuls cas de dispense de paiement de ce 1 euro forfaitaire. Pour la complémentaire santé, prenons le même acte de consultation chez le spécialiste conventionné, si celui-ci coûte 60 euros et que la mutuelle rembourse 200%, voici le calcul de reste à la charge du patient :

  • La BRSS est basée à 25 €
  • La prise en charge du régime obligatoire est de 16,50 €
  • La mutuelle multiplie par deux la base de la BRSS, ce qui donne 50 € (25×2 €)
  • La complémentaire santé rembourse 50 €-16,50 €, soit 33,5 €
  • En déduisant la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle, le reste à la charge du patient est donc de 10 euros (60-16,50-33,5 = 10 €)

Les complémentaires santé se réfèrent à la BRSS pour fixer le taux de leur remboursement relatif à :

  • la consultation,
  • l’hospitalisation,
  • l’achat des médicaments,
  • les soins optiques et dentaires,
  • les cures thermales.

L’Assurance maladie ne prend pas en charge les frais liés aux autres problèmes de santé comme les dépassements honoraires. Ainsi, pour le parcours de soins hors de son médecin traitant, la part financière restant à la charge de l’assuré peut devenir plus conséquente. C’est là qu’intervient essentiellement sa mutuelle. Elle prend en charge les soins non remboursés par la Sécurité sociale ainsi que la totalité ou une partie du ticket modérateur. Il importe alors de bien vérifier les conditions de remboursement auprès de sa mutuelle.

Avec l’entrée en vigueur de la loi relative à la consommation dite loi Hamon, les mutuelles doivent mettre le reste à charge en euros au lieu de l’afficher en pourcentage. Cela afin de permettre au client de dénicher l’assureur qui lui convient. S’il s’agit d’un tiers payant, on ne paie que la part de frais non pris en charge par l’Assurance maladie. Dans le cas du tiers payant total, il n’y a pas de frais à payer.   Concernant ce ticket modérateur, cela peut varier selon les critères suivants :

  • l’acte de soins ou le traitement
  • le risque à couvrir (maternité, accident de travail, pathologies diverses etc.)
  • le régime d’ALD exonérant ou non
  • le respect ou non du protocole de soins coordonnés (la déclaration de son médecin traitant)
  • la possession d’une pension d’invalidité
  • l’appartenance au régime Alsace-Moselle.

A noter que si le patient est hors du parcours de soins, la Sécurité sociale va majorer le ticket modérateur. Ainsi, s’il consulte un médecin généraliste en omettant la déclaration, le montant à sa charge affichera une majoration de 20%. Les mutuelles ne prennent pas en charge dans la plupart de cas ces majorations.

Le tiers payant est un dispositif qui permet aux personnes de n’avoir aucun frais à avancer lorsqu’elles doivent consulter un médecin ou doivent acheter des médicaments. Le tiers payant existe sous deux formes :

  • le tiers payant partiel : certaines participations forfaitaires et le ticket modérateur restent à la charge du client ;
  • le tiers payant intégral ou total : tous les frais médicaux (consultation et achat de médicament) sont remboursés par l’Assurance Maladie

En effet, dans le cas du tiers payant partiel, le patient paie uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur), tandis que dans le cas de tiers payant total, le patient n’a aucun frais à régler. Il est dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.   Le système du tiers payant s’applique de droit aux personnes dans certaines situations. À savoir, le patient est :

  • bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS)
  • bénéficiaire de l’AME
  • victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
  • bénéficiaire d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
  • hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie
  • mineur de plus de 15 ans et il consulte un professionnel de santé pour sa contraception
  • atteint d’une affectation de longue durée (ALD)
  • bénéficiaire de l’assurance maternité.

Il existe également le tiers-payant facultatif, par exemple :

  • Achat de médicaments remboursés par l’Assurance maladie
  • Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales
  • Consultation du médecin traitant, si le patient est confronté à des difficultés financières, par exemple.

On peut bénéficier du tiers payant dans les cas suivants :

  • Les médicaments achetés en pharmacie entrent dans les médicaments remboursés par la Sécurité sociale.
  • La consultation chez le médecin traitant, si on a des soucis financiers.
  • Les analyses médicales, traitement et examens des cabinets de radiologie.

Il est à rappeler que le pharmacien a le droit de ne pas pratiquer le tiers payant si le client refuse les médicaments génériques. Concernant les médicaments et le tiers payant, l’Assurance-maladie propose la prise en charge à 100% du tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments coûteux et indispensables. Cependant, la prescription doit faire partie des soins thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge et les médicaments doivent également figurer parmi les médicaments remboursables aux assurés.

La différence est systématique entre le remboursement de l’Assurance maladie et la mutuelle, sauf dans le cas de l’ALD. Les contrats basiques offrent un remboursement à 100% du tarif de convention, une prise en charge qui est loin d’alléger le ticket modérateur. Enfin, les contrats haut de gamme présentent des garanties plus intéressantes : 150 à 200% de la BRSS. Leur remboursement équivaut ainsi au double de la Sécurité sociale.

Ces garanties peuvent également être en forfaits annuels ou en forfaits selon l’acte médical. Notons enfin que pour la consultation des spécialistes n’adhérant pas au CAS (contrat d’accès aux soins), le reste à la charge de l’assuré peut être encore une somme élevée. C’est pour cette raison qu’il importe de chercher une bonne complémentaire santé pour bénéficier d’une prise en charge intéressante.

Le concept du tiers payant est la dispense d’avance de frais pour les soins médicaux. Apparemment, le dispositif est simple, mais la mise en œuvre, et surtout la généralisation pour l’ensemble de la population, représente une certaine complexité.

Dans la pratique

Le tiers payant est une rubrique du projet de la Loi Santé de l’année 2017. Si un patient n’est pas bénéficiaire du tiers payant, il doit régler bien évidemment les prestations, c’est-à-dire avancer les frais de santé (consultation auprès d’un médecin, achat de médicament, frais d’hospitalisation, etc.) et présenter les pièces justificatives pour se faire rembourser par la caisse d’Assurance maladie et éventuellement, par sa mutuelle santé, sauf le ticket modérateur s’il ne dispose pas d’un contrat dans le cadre de la réforme 100% Santé ou le reste à charge zéro.

Les bénéficiaires sous certaines conditions

Un patient peut être bénéficiaire du tiers payant sous certaines conditions, à savoir : être assuré par le régime obligatoire d’assurance santé de la Sécurité Sociale et/ou adhérent à un organisme de complémentaire santé. Le patient bénéficiaire du tiers payant n’a pas besoin d’avancer les frais de ses dépenses de santé, juste en présentant sa carte vitale à jour. Cependant, si le tiers payant n’est pas intégral, selon le contrat, le patient doit payer une partie. Il reste alors redevable du ticket modérateur ou bien des participations forfaitaires.

Les bénéficiaires systématiques

Un patient peut être bénéficiaire du tiers payant, d’abord à partir du type de contrat signé auprès de sa mutuelle ou bien du service accordé par la caisse d’assurance maladie. Outre la carte vitale, le bénéficiaire doit être titulaire d’une carte vitale dûment mise à jour avec un numéro d’adhérent MGC. Sont systématiquement bénéficiaires du tiers payant les patients qui bénéficient :

  • de la Complémentaire santé solidaire,
  • des aides médicales d’État.

Les personnes souffrant d’une Affection Longue Durée (ALD) et les femmes enceintes de plus de 6 mois peuvent également profiter du dispositif de Tiers Payant.

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