• Quels sont les deux types de ALD ?
• Les ALD ont un protocole de soins bien précis
• Classification des maladies dites ALD
• Autres affections ALD
• Quel est le délai de prise en charge des ALD par l’Assurance Maladie ?
• Affection Longue Durée : une mutuelle est-elle nécessaire ?

La définition d’une ALD, ou « affection de longue durée », est spécifiée dans l’article L 324-1 du Code de la Sécurité Sociale. L’affection de longue durée touche en moyenne 10 millions de personnes en France chaque année. Il s’agit d’une maladie qui nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

Quels sont les deux types de ALD ?

Les ALD sont classées en deux catégories.

• Les affections de longue durée exonérantes comprennent les maladies chroniques et les troubles nécessitant un traitement thérapeutique continu. Une liste exhaustive de ces maladies est définie par la loi et peut être consultée en ligne.
• Les affections de longue durée non exonérantes, qui requièrent une interruption de travail de plus de 6 mois. Ces maladies sont généralement de nature physique.

Les ALD suivent un protocole de soins précis

La spécificité des ALD ne réside pas tant dans la durée de la maladie que dans la nécessité d’un protocole de soins rigoureux. Ce dernier doit être établi par le médecin traitant et mis en œuvre par une équipe de soignants impliqués dans la prise en charge du patient. Cela peut inclure des traitements thérapeutiques, des soutiens psychologiques, des visites régulières à l’hôpital pour des examens et des soins, ainsi que la location d’équipements ou dispositifs médicaux.

Lorsque le médecin traitant diagnostique une maladie comme une “affection de longue durée”, il remplit une feuille de soins justifiant le parcours de soins associé à cette affection. Cette feuille est ensuite envoyée au médecin-conseil de l’Assurance Maladie du patient.

Le médecin traitant reçoit une réponse dans un délai de 15 jours. Parfois, le médecin-conseil demande l’avis du patient. Si la demande est acceptée, l’Assurance Maladie envoie une attestation en double exemplaire indiquant le statut d’ALD au médecin, qui remet le second exemplaire au patient. Lors de chaque consultation relative à son affection de longue durée, chez différents médecins, le patient doit présenter cette attestation. Des bornes sont disponibles pour la mise à jour de la carte vitale, ce qui est crucial. Si la demande est rejetée, renseignez-vous auprès de votre Caisse pour contester la décision. Seuls les soins et traitements relatifs à l’Affection de Longue Durée sont remboursables à 100 %. Les frais des autres maladies sont remboursés selon les conditions générales. Il est tout de même conseillé de souscrire à une complémentaire santé.

Classification des maladies classées en ALD

Une exonération du ticket modérateur peut être accordée aux patients souffrant de certains types de maladies. Celles-ci concernent 30 maladies spécifiques nécessitant un traitement prolongé et coûteux. Un décret les a définies comme des affections de longue durée. Voici la liste de ces 30 maladies (ALD) :

• Accident vasculaire cérébral invalidant
• Aplasie médullaire et autres cytopénies chroniques
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
• Bilharziose compliquée
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
• Diabète de type 1 et diabète de type 2
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
• Hypertension artérielle sévère
• Infarctus coronaire
• Insuffisance respiratoire chronique grave
• Maladie d’Alzheimer et autres démence.
• Maladie de Parkinson.
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
• Paraplégie.
• Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
• Affections psychiatriques de longue durée
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
• Sclérose en plaques
• Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne
• Spondylarthrite ankylosante grave
• Suites de transplantation d’organe
• Tuberculose active, lèpre
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Cette liste a été modifiée par le décret n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 (Journal Officiel du 5 octobre 2004).

Autres affections classées en ALD

Ces autres affections incluent les maladies graves, évolutives ou invalidantes qui requièrent un traitement à long terme (supérieur à six mois) et un suivi médical coûteux. Citons, entre autres, la malformation congénitale des membres, les embolies pulmonaires à répétition, la dégénérescence maculaire et l’asthme.

Quel est le délai de prise en charge des ALD par l’Assurance Maladie ?

Compte tenu de la durée des traitements, ces derniers peuvent représenter un coût élevé pour le patient. Le coût varie en fonction notamment de la gravité de la maladie et des soins nécessaires. Heureusement, les ALD peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie en France. Il vous suffit de justifier votre cas et de remplir les formulaires appropriés. Le ticket modérateur ne s’applique pas ici, le patient n’a donc pas de reste à charge. Cependant, il est important de choisir judicieusement votre complémentaire santé pour qu’elle couvre ce type de maladie.

Le renouvellement de la prise en charge doit être effectué au moins trois mois avant la fin effective de celle-ci. En cas de doute, n’hésitez pas à contacter l’Assurance Maladie. Les conseillers vous fourniront les informations adaptées à votre situation.

Affection Longue Durée – Une mutuelle est-elle nécessaire ?

Les affections de longue durée ou maladies chroniques touchent davantage de personnes qu’on ne le pense. Elles peuvent être plus graves qu’il n’y paraît, avec un taux de mortalité mondial de 63 %. Heureusement, des soins, bien que souvent coûteux, peuvent aider à minimiser les risques. Il est donc recommandé de souscrire une mutuelle santé pour couvrir les frais associés à ce type de maladie.

Deux types de mutuelle santé pour les ALD

Les assureurs peuvent vous proposer deux types de mutuelles santé pour couvrir les ALD : les mutuelles pour ALD exonérante et pour ALD non exonérante. Les garanties varient en fonction du type de contrat. Dans tous les cas, une mutuelle vous permet de réduire le reste à charge pour les consultations et les soins relatifs à vos maladies chroniques.

Dans le cadre d’une mutuelle pour ALD exonérante, vous n’aurez à payer que les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire sur le prix des médicaments, les frais de consultation ou les franchises médicales, les frais d’hospitalisation et les services d’assistance. S’il s’agit d’une mutuelle pour ALD non exonérante, vous devez également payer le ticket modérateur défini dans votre contrat.

Une prise en charge qui s’applique pour toutes les consultations

Dans tous les cas, la mutuelle ALD s’applique pour toutes les consultations liées aux maladies chroniques et à tous les soins que cela implique. Cela peut vous faire économiser beaucoup sur vos dépenses de santé. Le montant du ticket modérateur peut varier en fonction du type de contrat que vous souscrivez et du type de soins reçus.