Lexique mutuelle : les termes à savoir de la complémentaire santé -3

Avant de procéder à la souscription d’un contrat de mutuelle d’entreprise ou d’un contrat de complémentaire santé, il est vivement recommandé de comparer les différentes offres proposées par les organismes d’assurance santé. Afin de mieux appréhender les avantages et les spécificités d’une assurance santé par rapport à une autre, il est également essentiel de comprendre les termes techniques utilisés dans ce domaine. Ci-dessous, nous vous présentons la signification des termes que vous rencontrerez dans le contrat ou sur les sites des assureurs en ligne. Cette démarche vous aidera à évaluer les garanties ainsi que les avantages et inconvénients de chaque contrat.

La basse vision ou malvoyance est une altération de la vue qui ne peut pas être corrigée par des lunettes classiques. Cela se traduit par une diminution de l’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité totale. Plus de 3 millions de Français sont concernés par ce phénomène. Les causes en sont des affections oculaires telles que le glaucome, la cataracte, les maladies génétiques ou les maladies des yeux comme le diabète. Pour détecter les troubles oculaires, il est impératif de consulter un médecin spécialiste, à savoir un ophtalmologiste. La consultation de ce dernier peut être prescrite par le médecin traitant.

Ce terme englobe l’ensemble des examens effectués dans un laboratoire spécialisé, tels que les prises de sang et les biopsies, entre autres. Ces procédures sont généralement couvertes par l’assurance maladie obligatoire, ce qui permet leur remboursement.

La chirurgie ambulatoire désigne des interventions chirurgicales effectuées dans un établissement de santé ou un cabinet médical, où le patient arrive et repart le même jour, en moins de 12 heures.

La chirurgie réfractive regroupe différentes techniques chirurgicales visant à traiter les problèmes oculaires. Parmi ces techniques, on peut citer la correction au laser de la myopie, qui permet de corriger certains troubles de la vision. Il est important de noter que ce type d’intervention n’est généralement pas pris en charge par l’assurance maladie de base, mais peut être couvert partiellement ou en totalité par une assurance maladie complémentaire.

La consultation médicale correspond à l’examen d’un patient effectué dans le cabinet d’un médecin généraliste ou spécialiste. C’est lors de cette rencontre que le professionnel de la santé évalue l’état de santé du patient, recueille des informations médicales, pose un diagnostic et propose un plan de traitement si nécessaire.

La classification en tant que professionnel de santé conventionné ou non conventionné concerne la relation entre les prestataires de soins de santé et l’assurance maladie obligatoire. Le montant des frais remboursés par l’assurance maladie obligatoire varie en fonction de si le fournisseur de soins a signé une convention avec elle ou non.

Les professionnels de santé conventionnés sont ceux qui adhèrent à la convention nationale établie entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ils sont tenus de suivre les tarifs conventionnels. Cependant, les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent appliquer des dépassements d’honoraires modérés par rapport aux tarifs conventionnels. De même, les chirurgiens-dentistes peuvent facturer des dépassements sur le coût des prothèses dentaires.

En ce qui concerne les professionnels de santé non conventionnés, qui n’ont pas adhéré à la convention nationale, ils sont libres de fixer leurs propres tarifs. Cependant, le remboursement des actes qu’ils réalisent est nettement inférieur aux tarifs conventionnels. Il convient de noter que les professionnels de cette deuxième catégorie sont moins nombreux. De plus, si un établissement de santé privé n’a pas conclu d’accord avec une agence régionale de santé, les frais à la charge du patient peuvent être plus élevés.

Les organismes d’assurance maladie complémentaire ont la possibilité de conclure des accords avec des professionnels de santé, des hôpitaux, des cliniques, et d’autres établissements médicaux. Ces accords visent à offrir des avantages spécifiques ou des services privilégiés aux assurés de ces organismes, tels que la facilitation du tiers payant et d’autres prestations complémentaires.

La cotisation correspond à la somme d’argent que l’assuré doit payer en échange de la couverture offerte par l’assurance santé.

La demande de prise en charge est initiée par le professionnel de santé ou l’établissement médical, adressée à l’organisme d’assurance maladie complémentaire. Son but est de vérifier si la garantie de couverture s’applique aux soins prévus et de permettre la possibilité de ne pas avancer les frais.

Les honoraires désignent la somme d’argent versée par les patients aux professionnels de santé exerçant en libéral.

Le terme “hospitalisation” fait référence à l’admission d’un patient dans un établissement de santé, tel qu’un hôpital ou une clinique, pour recevoir des soins médicaux. L’hospitalisation à domicile (HAD) permet quant à elle de fournir un traitement médical au patient directement chez lui.

L’imagerie médicale regroupe des techniques permettant de visualiser les organes et les structures du corps afin de faciliter le diagnostic et le traitement des maladies. Parmi les différentes modalités d’imagerie, on peut citer la radiologie, l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (scanner). Veuillez noter que le laser n’est généralement pas considéré comme une technique d’imagerie médicale, mais plutôt comme une technologie utilisée dans divers traitements médicaux.

Les onlays et les inlays sont des techniques de restauration dentaire utilisées pour traiter les dents atteintes de caries, de fissures, etc. Dans ces procédures, les dents traitées restent vivantes, ce qui évite le recours à des prothèses dentaires. Le dentiste peut utiliser différents matériaux, tels que des matériaux métalliques ou des composites.

Il convient de noter que le coût de ces techniques est généralement assez élevé, d’environ 400 euros en moyenne. Cependant, la Sécurité sociale ne rembourse qu’une faible portion de ce coût, généralement seulement 10 %. Il est important de mentionner que certaines mutuelles proposent une couverture complète des frais de santé engendrés par certains traitements, en fonction des garanties choisies par le patient.

Le médecin traitant est un médecin généraliste ou spécialiste que le patient choisit et déclare à la Sécurité sociale. Il assure les soins médicaux de base et joue un rôle central dans la coordination des soins. Si nécessaire, il oriente le patient vers d’autres médecins spécialistes ou généralistes. Le médecin traitant est également responsable de la mise à jour du dossier médical du patient, ce qui contribue à garantir une prise en charge médicale cohérente et efficace.

La nomenclature se réfère à la classification des actes et prestations éligibles au remboursement par l’assurance maladie obligatoire, ainsi qu’aux conditions de remboursement associées. Elle englobe notamment :

  • Les actes réalisés par les auxiliaires médicaux, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, ainsi que les actes cliniques des médecins. Ils sont regroupés dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
  • Les actes techniques médicaux et paramédicaux. Ils sont classifiés dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).
  • Les actes de biologie médicale, qui sont répertoriés dans la nomenclature des actes de biologie médicale.
  • Les dispositifs médicaux autres que les médicaments, qui sont listés dans la Liste des Produits et Prestations (LPP).
  • Les soins hospitaliers, qui sont regroupés en groupes homogènes de séjours.

Une ordonnance est une prescription médicale émise par un médecin. Ce document peut concerner la délivrance de médicaments ou de dispositifs médicaux. Il peut également indiquer des actes de soins à réaliser par d’autres professionnels de la santé, tels que les pharmaciens ou les auxiliaires médicaux. Le patient doit présenter cette ordonnance lorsqu’il souhaite obtenir un remboursement de la part de l’assurance maladie obligatoire ou lorsqu’il veut obtenir certains produits de santé. L’ordonnance joue un rôle essentiel dans la régulation et le suivi des traitements médicaux.

Un organisme d’assurance maladie complémentaire, également appelé complémentaire santé, est un système de couverture médicale qui intervient en complément du remboursement des soins effectués par la Sécurité sociale. Cette complémentaire santé peut être souscrite de manière obligatoire (dans le cadre d’un contrat de groupe) ou de manière facultative, soit individuellement par l’assuré. On distingue généralement trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire :

  • Les institutions de prévoyance, qui sont des organismes à but non lucratif.
  • Les mutuelles, également des structures à but non lucratif.
  • Les sociétés d’assurance, qui sont des entreprises privées.

Ces organismes proposent des formules de complémentaire santé qui permettent aux assurés de bénéficier d’une meilleure prise en charge des frais médicaux, au-delà de ce que la Sécurité sociale couvre.

La parodontologie est une branche de la dentisterie qui se concentre sur le traitement des tissus de soutien des dents, notamment les gencives et les structures qui maintiennent les dents en place. Les maladies parodontales sont principalement dues à des infections bactériennes. Les dentistes spécialisés en parodontologie traitent les inflammations des gencives et des tissus de soutien, ainsi que les conséquences de ces maladies, comme le détartrage des racines des dents.

Cependant, il est important de noter que le traitement parodontal n’est généralement remboursé que partiellement par l’assurance maladie obligatoire. Les frais associés à ces traitements peuvent donc rester en grande partie à la charge du patient.

Les prestations d’une complémentaire santé englobent le remboursement des frais médicaux à l’assuré, ainsi que d’autres services complémentaires qui accompagnent les garanties. Ces services peuvent inclure des avantages tels que la garde d’enfants en cas d’hospitalisation, une assistance en cas d’arrêt de travail, et d’autres prestations visant à offrir un soutien et une aide supplémentaires aux assurés.

Les prothèses auditives sont des dispositifs conçus pour amplifier l’audition des personnes malentendantes. Il existe plusieurs types de prothèses auditives, tels que les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, etc. Le coût des prothèses auditives dépasse souvent le montant remboursé par la Sécurité sociale.

Depuis 2019, la réforme 100% Santé a mis en place un plafonnement des prix pour les prothèses auditives de catégorie 1. Un panier ” reste à charge ” de classe Q0 a été instauré, permettant aux patients de s’équiper de prothèses auditives sans avoir à supporter de frais supplémentaires.

Les prothèses dentaires sont des dispositifs conçus pour remplacer les dents manquantes. Il existe deux principaux types de prothèses dentaires : les prothèses dentaires fixes, tels que les couronnes et les bridges, et les prothèses dentaires amovibles, communément appelées dentiers.

En ce qui concerne les prothèses dentaires fixes, l’assurance maladie obligatoire ne rembourse généralement que les couronnes métalliques, métallo-céramiques ou céramo-céramiques. Les prothèses dentaires amovibles, quant à elles, incluent les dentiers. Il est important de noter que la prise en charge de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires est souvent bien inférieure au coût total réel de ces dispositifs. Pour cette raison, il est recommandé de souscrire à une complémentaire santé afin de compléter le remboursement et de réduire la charge financière pour le patient.

Objectif de la complémentaire santé

La complémentaire santé, parfois confondue avec la mutuelle santé, partage un objectif essentiel : le remboursement total ou partiel des frais médicaux non couverts par la Sécurité Sociale. En tant que contrat d’assurance santé complémentaire, elle vient compléter les prestations des régimes obligatoires.

Types de souscriptions

La complémentaire santé peut être souscrite de deux manières : à titre individuel ou collectif. Individuellement, un particulier peut s’adresser à un assureur, une mutuelle ou une banque pour obtenir une complémentaire santé. Avant la souscription, il a le droit de poser des questions et le contrat ne peut être résilié immédiatement. Généralement, un an doit s’écouler après la signature pour envisager une résiliation, sauf exceptions légales.

À titre collectif, depuis le 1er janvier 2016 en vertu de la loi ANI, l’employeur est tenu de mettre en place une complémentaire santé pour ses salariés. La participation du salarié à cette décision dépend de la convention collective en vigueur dans l’entreprise.

Dispositif pour les personnes âgées

La loi de financement de la Sécurité Sociale a créé un dispositif spécifique pour les personnes âgées de plus de 65 ans. Ces personnes peuvent bénéficier d’un contrat complémentaire santé labellisé, proposant trois niveaux de garanties établis par décret. Ces contrats incluent des seuils de prix fixés pour les seniors.

Textes réglementaires pertinents

Plusieurs textes législatifs et réglementaires sont impliqués dans la mise en place et la régulation de la complémentaire santé. Parmi eux figurent le Code de la Sécurité sociale, le Code de la mutualité, la loi Châtel, le Code des assurances, le Code de la consommation et la loi Évin de 1989. Ces textes contribuent à établir le cadre légal et les droits des assurés en matière de complémentaire santé.

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