Lexique mutuelle : les termes à savoir de la complémentaire santé -3

Avant la souscription à un contrat mutuelle entreprise ou un contrat de complémentaire santé, il est conseillé de comparer les diverses offres des organismes d’assurance santé. Pour bien saisir l’avantage d’une assurance santé par rapport à une autre, la compréhension des jargons utilisés dans le milieu est également indispensable. Nous vous présentons donc ci-bas la signification des termes que vous allez trouver dans le contrat ou sur les sites des assureurs en ligne. Cela vous aidera à déterminer les garanties et les avantages ou inconvénients de chaque contrat.

La basse vision ou la mal voyance est une déficience de la vue qui ne peut pas être corrigée par des lunettes classiques. Cela se traduit par la perte de l’acuité jusqu’à la cécité totale. Plus de 3 millions de Français sont concernés par ce phénomène. Les causes en sont les maladies visuelles comme le glaucome, la cataracte, les maladies génétiques ou les maladies les yeux comme le diabète. Pour dépister les troubles oculaires, il est impératif de consulter un médecin spécialiste, soit un ophtalmologiste. La consultation de ce dernier peut être prescrite par le médecin traitant.

Ce terme définit L’ensemble des analyses réalisées en laboratoire d’analyses de biologie médicale comme la prise de sang, la biopsie etc. Ces actes sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire.

Chirurgie réalisée à moins de 12 heures dans un établissement de santé ou dans un cabinet médical, le patient arrive et repart le jour même.

Il s’agit des techniques d’interventions chirurgicales relatives à l’œil. Citons, par exemple, la myopie au laser permettant de corriger les défauts visuels. Ce type d’intervention est remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Elle se définit comme étant l’examen d’un malade ou d’un patient fait dans le cabinet d’un médecin généraliste ou spécialiste.

Situation de professionnels de santé et des établissements de soins au regard de la sécurité sociale, le montant de frais remboursés par l’assurance maladie obligatoire varie selon le fait que le prestataire de soins ait conclu ou non une convention avec elle. Les professionnels de santé sont appelés conventionnés lorsqu’ils appliquent la convention nationale faite entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ils sont alors tenus de respecter le tarif de convention (TC). Toutefois, les médecins conventionnés de secteur 2 peuvent facturer avec modération les dépassements d’honoraires sur le TC. Les chirurgiens dentistes peuvent également facturer les dépassements sur le coût des prothèses dentaires. A souligner que les bénéficiaires de la CMU-C ne doivent pas être facturés de dépassements d’honoraires.

Quant aux professionnels de santé non conventionnés, qui ne sont pas adhérents à la convention nationale, ils peuvent fixer eux-mêmes leurs tarifs. Toutefois, le remboursement des actes qu’ils effectuent est très inférieur au TC. On ne recense pas beaucoup de professionnels dans cette deuxième catégorie de professionnels. A noter également que si un établissement de santé privé n’a pas signé un accord avec une agence régionale de santé, les frais à la charge du patient sont plus conséquents.

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent signer des accords avec certains professionnels de santé ou hôpitaux, cliniques, etc. Cela afin de faire bénéficier à leurs assurés des services ou des avantages privilégiés comme le tiers payant, etc.

Il s’agit de la somme d’argent due par l’assuré en contrepartie du bénéfice de la couverture de l’assurance santé.

Demande faite par le professionnel de santé ou l’établissement de santé auprès de l’organisme de l’assurance maladie complémentaire, elle a pour objet de vérifier que la couverture de la garantie s’applique pour les soins envisagés. Elle quémande aussi la possibilité de ne pas avancer les frais.

Honoraires

Il s’agit de la somme versée par les patients aux praticiens de santé  libéraux.

Ce terme désigne, en général, l’admission d’un patient dans un établissement de santé (hôpital ou clinique). L’hospitalisation à domicile (HAD) permet d’assurer de traitement chez le malade.

Il s’agit des techniques mettant en image les organes de l’organisme afin de proposer un traitement d’une maladie. On distingue par exemple la radiologie, l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique, le scanner, le laser.

Il s’agit des techniques de reconstruction des dents souffrant de caries, de fissures, etc. Les dents traitées seront toujours vivantes. Cela permet de ne pas recourir à l’usage de prothèses dentaires. Le dentiste peut utiliser différents matériaux (métallique, en composite). Le coût de ces techniques est assez onéreux (400 euros environ) et la Sécurité sociale ne rembourse que 10% de son prix. Il faut noter que certaines mutuelles assurent une couverture totale des frais de santé engendrés par certains traitements selon les garanties sélectionnées par le malade.

Médecin généraliste ou spécialiste que le patient déclare auprès de la sécurité sociale, il réalise les soins de base et oriente son patient, si besoin, vers un autre médecin spécialiste ou généraliste. Il est responsable de la mise à jour du dossier du client.

Cela désigne la classification des actes et prestations remboursés par l’assurance maladie obligatoire ainsi que les conditions de remboursement. On retrouve notamment :

  • les actes effectués par les auxiliaires médicaux, les chirurgiens dentistes, les sages-femmes ainsi que les actes cliniques de médecins. Ils font partie de la Nomenclature générale des actes professionnels.
  • les actes techniques médicaux et paramédicaux. Ils font partie de la Classification commune des actes médicaux.-
  • les actes de biologie médicale dans la nomenclature des actes de biologie médicale.
  • les biens médicaux en dehors de médicaments. Ils sont classés dans la liste de produits et prestations.
  • les soins hospitaliers qui sont classés dans le groupe homogène de séjours.

Prescription d’un médecin, ce document peut concerner la délivrance de médicaments ou des dispositifs médicaux. Cela peut indiquer également la réalisation d’actes de soins effectués par d’autres professionnels (pharmacien, auxiliaire médical etc.). Le patient aurait à présenter ce document lorsqu’il veut obtenir de remboursement par l’assurance maladie obligatoire ou lorsqu’il veut obtenir certains produits de santé…

Autrement dit, complémentaire santé, est un système de protection sanitaire qui intervient en complément du remboursement des soins de la Sécurité sociale. Elle peut être obligatoire (contrat de groupe) ou facultative ou encore souscrite à titre individuel par l’assuré. On retrouve 3 types d’organismes d’assurance maladie complémentaire : les institutions de prévoyance qui sont des organismes à but non lucratif, les mutuelles qui sont également des organisations à but non lucratifs, ainsi que les sociétés d’assurance.

Il s’agit d’une partie de la dentisterie qui s’occupe du traitement du tissu de soutien de la dent. Les maladies parodontales sont causées par des infections bactériennes. Le dentiste traite les inflammations des gencives et des parodontes ainsi que leurs séquelles (détartrage de racines etc.). Ce traitement n’est remboursé qu’en partie par l’assurance maladie obligatoire.

Il s’agit du remboursement de la complémentaire santé à l’assuré ainsi que les autres services accompagnant les garanties (garde d’enfants en cas d’hospitalisation, aide en cas d’arrêt de travail de la nounou etc.)

Appareils servant à amplifier l’audition de la personne qui en porte. On retrouve les contours de l’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives, etc. Le prix des prothèses auditives dépasse souvent le remboursement fixé par la Sécurité sociale.

Depuis 2019, la réforme 100% Santé a permis de plafonner le prix des prothèses auditives (catégorie 1). Un panier reste à charge Q0 permet au patient de s’équiper sans avoir de frais à engager.

Appareils servant à remplacer les dents manquantes, on en retrouve deux types. Les prothèses dentaires fixes comme la couronne et le bridge. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que la couronne métallique, métallo-céramique ou céramo-céramique. Il y a aussi les prothèses amovibles ou les dentiers. La prise en charge de la Sécurité sociale est très inférieure au coût réel d’une prothèse dentaire. Le recours à une complémentaire santé est conseillé afin de compléter le remboursement.

Même s’il y a une petite différence organique entre une complémentaire santé et une mutuelle santé et que cette différence reste floue parfois, elles ont le même but. Il s’agit de rembourser en tout ou en partie les frais de santé engagés par l’adhérent, qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. Par définition, la complémentaire santé, comme son nom l’indique, se complète avec les prestations des régimes obligatoires en sa qualité de contrat d’assurance santé.

La complémentaire santé peut être souscrite à titre individuel ou à titre collectif. Un particulier peut s’adresser à un assureur ou à une mutuelle, voire à une banque, pour souscrire une complémentaire Santé individuelle. Il a le droit de poser des questions avant de signer le contrat, sachant que le contrat ne peut pas être résilié du jour au lendemain. En fait, il faut attendre une année après la signature pour résilier, sauf exception qui respecte le cadre juridique.

A titre collectif, la complémentaire santé est mise en place obligatoirement par l’employeur, depuis le 1er Janvier 2016 selon la loi ANI. Le salarié peut participer ou non à la décision de la mise en place, selon la convention collective de l’entreprise.

En outre, la loi de financement de la Sécurité Sociale a créé un dispositif qui donne droit aux personnes âgées plus de 65 ans de bénéficier d’un contrat complémentaire santé labellisé, où l’on distingue trois niveaux de garanties fixés par décret, y compris les seuils de prix à payer par les séniors.

Parmi les textes réglementaires, l’on peut énumérer succinctement : Code de la Sécurité sociale, Code de la mutualité, Tacite reconduction des contrats individuels d’assurance (loi Châtel), Code des assurances, Code de la consommation, la loi Évin de 1989, etc. Ces textes entrent dans la mise en œuvre de la complémentaire santé.

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