Entreprise info demarches mutuelle obligatoire

Les chefs d’entreprise du secteur privé ont l’obligation de mettre en place une complémentaire santé pour leurs salariés. Cette mutuelle d’entreprise vise à compléter le remboursement des frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale. La couverture peut s’appliquer aux dirigeants, aux salariés et aux ayants droit des salariés. Il s’agit donc d’un contrat collectif obligatoire ou facultatif ayant un socle de garanties minimales et dont la cotisation est à partager entre les salariés et l’employeur. Plus l’effectif de l’entreprise est élevé, plus les salariés ont à s’acquitter d’un montant de cotisation bas étant donné que le tarif est négocié collectivement. Zoom sur les démarches concernant une mutuelle d’entreprise obligatoire.

A l’instar d’une mutuelle santé individuelle, l’objectif de ce contrat collectif est de couvrir les dépenses santé non pris en charge par le régime général. Lors de la mise en place de cette mutuelle en entreprise, l’employeur doit financer au minimum 50 % des cotisations. Cette obligation ne tient pas compte de l’étendue de la couverture choisie par l’entreprise : panier de soins minimum ou garanties plus performantes. Ainsi, l’employeur est obligé d’informer le nouveau salarié de cette mutuelle collective mise en place. Il aurait à remettre à tous les employés de sa structure et au nouvel employé – à l’exception des stagiaires – la notice d’information concernant ce contrat santé collectif obligatoire. Cette notice d’information informe sur les garanties contenues dans le contrat et leur mis en vigueur ainsi que les cas d’exclusions et les limites de la prise en charge. C’est l’assureur choisi par l’entreprise qui s’occupe de la rédaction de ce document. En remettant cette notice d’information à l’employé, l’employeur doit demander à ce dernier de signer une attestation.

Pour l’employeur, la mise en place de cette mutuelle permet de motiver les salariés. De plus, la déduction de sa cotisation de son revenu imposable est possible et ses contributions patronales bénéficient aussi d’une exonération de charges sociales si la mutuelle santé est collective, responsable et collective.

Si l’employeur ne respecte pas les obligations dans le cadre de la mise en place de cette complémentaire santé collective, il encourt les risques suivants :

Les sanctions des prud’hommes :
Du fait que l’adoption de ce contrat est devenue obligatoire, si l’un des salariés d’une entreprise intente une action devant le Conseil de prud’hommes pour solliciter une prise en charge de ses dépenses santé. Si la mutuelle santé ne suit pas la norme indiquée, le salarié pourrait demander les dommages-intérêts, les dépenses, les frais d’avocat, etc.

Le redressement de l’URSSAF :
En cas d’instauration d’un régime complémentaire, l’entreprise bénéficie des avantages au niveau fiscal et social. Or, si la complémentaire santé ne couvre qu’une catégorie de salariés selon les considérations sexuelles, ethniques, elle n’est pas conforme. Si le panier de soins minimum ne s’accorde pas avec l’ANI, le contrat perd son caractère responsable. Et si l’employeur ne tient pas compte des limites de dérogation des salariés, le contrat n’est pas aussi collectif. Les URSSAF sont ainsi susceptibles de prendre des mesures de redressement, mais heureusement que la loi réduit l’étendue de ce redressement si l’employeur peut identifier le montant des exonérations sociales qui n’est pas dû. Le plafond des pénalités revient donc à 1,5 des cotisations si la dispense de la mutuelle n’est appuyée par un justificatif avec un motif légitime et 3 fois les sommes dues en cas d’autres erreurs.

Un contrat mutuelle en entreprise devrait répondre à certaines obligations réglementaires. Ces obligations concernent les plafonds de la prise en charge des adhérents en fonction des postes de dépenses. Les conditions d’un tel contrat sont stipulées dans les articles L-871-1, R. 871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale. Voici le cahier de charges de ce contrat :

  • Le contrat doit obligatoirement rembourser le ticket modérateur. Mais s’il s’agit d’un non-respect du parcours de soins, il ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires et la majoration du ticket modérateur. Le contrat ne rembourse pas aussi les franchises sur les médicaments, les frais de transport et les actes paramédicaux. La participation forfaitaire 1 euro est exclue également de la prise en charge.
  • la prise en charge du ticket modérateur pour les achats des médicaments remboursés à 65 % est aussi obligatoire. De même, le montant du forfait journalier doit être aussi remboursé sans limitation de durée.
  • Concernant les postes optiques et dentaires, la mutuelle aurait à rembourser le ticket modérateur pour les frais d’optique. Le remboursement est également limité à la prise en charge d’une paire de lunettes tous les 2 ans, la monture dans la limite de 150 euros et le respect des seuils pour certains équipements. Le contrat responsable doit aussi prendre en charge le ticket modérateur pour les postes dentaires.

Ce qualificatif s’applique à un contrat qui ne propose pas de sélection d’état de santé des souscripteurs lors de l’adhésion. Le tarif de cette convention n’évolue pas aussi en fonction de l’état de santé de l’adhérent. Ce qui signifie que l’assurance couvre tout le monde.

Afin de mieux anticiper la venue de l’inspecteur de travail, il est recommandé de préparer la liste des documents suivants :

Si le contrat est instauré par accord collectif :
L’employeur doit fournir la copie de l’accord, le récépissé du dépôt à la DIRECCTE, les justificatifs des salariés dispensés de la couverture, le contrat conclu avec la compagnie d’assurance et les avenants de ce contrat.

Si la mutuelle est mise en place par une décision unilatérale de l’employeur (DUE) :
Ce dernier aurait à réunir la copie de la DUE remise aux salariés, la lettre recommandée avec avis de réception lors de la remise de ce document aux salariés, les documents qui justifient le dispense de certains salariés ainsi que le contrat d’assurance avec l’organisme assureur et les avenants de cette convention.

S’il s’agit d’une convention collectif mise en place par référendum ratifié à la majorité des personnes inscrites :
L’employeur aurait à fournir le projet d’accord, le procès-verbal de l’approbation, les documents justifiant le dispense de certains salariésainsi que la convention conclue avec l’organisme assureur et les avenants de ce contrat.

Même si cette couverture a été généralisée depuis le 1er janvier de l’année 2016 et qu’elle a un caractère obligatoire, beaucoup d’entreprises ne sont pas à jour et les cas de dispenses sont aussi nombreux. En effet, même si en principe, tout le personnel d’une entreprise est obligé de souscrire à cette complémentaire santé, tous les employés ne sont pas forcément intéressés à cette couverture. Il y a ceux qui disposent déjà d’une assurance santé à titre individuel, d’autres qui bénéficient d’une couverture santé de leur conjoint. D’autant plus que la prévoyance santé négociée par leur employeur peut avoir des garanties moins intéressantes comparées à leur couverture santé actuelle. Pour ces personnes, sachez qu’il existe des cas de dispenses d’adhésion. Faisons le tour d’horizon sur les différents cas possibles :

  • le contrat mis en place par DUE (décision unilatérale de l’employeur) : Si l’employé travaille déjà dans l’entreprise lors de l’adoption de ce contrat du groupe et que celui-ci a été mis en place par DUE, l’employé a le droit de refuser la souscription s’il a déjà une couverture santé. Toutefois, si l’employeur décide de s’acquitter de 100 % de la cotisation santé, le salarié ne peut pas refuser l’adhésion à ce contrat. Si cette convention autorise aussi un cas de dispense même si l’employeur prend en charge la totalité de la cotisation, le salarié peut refuser cette couverture collective.
  • le cas d’un salarié ou apprenti titulaire d’un contrat à durée déterminée de moins de 12 mois : Les personnes qui ont conclu un contrat de travail de moins de 3 mois peuvent refuser l’adhésion à ce contrat s’il a déjà une mutuelle santé responsable et si la durée de la couverture santé de l’entreprise ne dépasse pas 3 mois. Les salariés en CDD pendant une durée de 3 à 12 mois peuvent aussi refuser la souscription à cette mutuelle de groupe si cela est prévu dans les cas d’exclusions du contrat. Et ce même s’ils ne disposent pas d’une mutuelle santé individuelle. Les personnes ayant un contrat de travail supérieur ou égal à 12 mois figurent également dans les cas des dispensées si elles ont déjà une couverture santé individuelle et si ce cas d’exclusion est stipulé dans le contrat.
  • les salariés à temps partiel et les apprentis : ces salariés peuvent être dispensés à cette adhésion à la mutuelle du groupe s’ils devront payer une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute. Ce cas de dispense doit être indiqué dans le régime de la mutuelle entreprise. Pour ce, ils auront à envoyer une demande écrite à l’employeur.
  • les employés bénéficiaires de CMU-C ou de l’ACS : les salariés qui bénéficient de l’aide à la complémentaire santé et de la Couverture maladie universelle complémentaire peuvent de plein droit refuser l’adhésion à cette mutuelle de groupe
  • ceux qui sont déjà couverts par une assurance individuelle au moment de l’instauration de ce régime ou lors de son embauche : ces personnes peuvent aussi être dispensées de l’adhésion à la couverture santé collective de son entreprise, mais cette dispense expire à la date d’échéance annuelle de son contrat santé individuel. Il vaudra mieux ainsi penser à la résiliation.
  • le salarié ayant un conjoint relevant du régime spécial : comme le régime d’Alsace-Moselle, le régime relevant de la CAMIEG, de la SNCF, des mutuelles des agents ou des collectivités territoriales, la dispense d’affiliation est permanente sous réserve de fournir les justificatifs requis. Le salarié bénéficiaire en qualité d’ayant droit d’un contrat d’assurance groupe Madelin peut bénéficier aussi de cette dispense permanente.
  • le conjoint fonctionnaire ou travailleur indépendant : la personne bénéficiaire en tant qu’ayant droit de la couverture de son conjoint peut aussi refuser l’affiliation sous réserve de répondre à certaines conditions. A cet effet, il faut qu’il y ait adhésion du fonctionnaire à une mutuelle de la fonction publique et que la conjointe soit couverte par cette mutuelle de la fonction publique en qualité d’ayant droit. De même, le salarié qui a un conjoint travailleur indépendant ayant adhéré à un contrat santé Madelin qui couvre toute la famille peut refuser l’adhésion à ce contrat de groupe.
  • pour le cas d’un conjoint salarié dans une entreprise : s’il s’agit d’un contrat facultatif des ayants droit, chacun doit souscrire à la complémentaire santé de sa propre entreprise. Mais Notez toutefois que si le contrat mis en place revêt d’un caractère d’adhésion obligatoire pour les membres de famille, le salarié peut choisir soit la couverture santé de son entreprise, soit celle de sa conjointe. Il aurait donc à présenter une demande de dispense d’adhésion soit à l’entreprise où il travaille ou à celle de sa femme.

Bon à savoir : la demande de dispense par écrit des salariés doit faire l’objet d’un renouvellement chaque année.

Pour le cas d’une dispense permanente d’un employé présent dans la société avant la mise en place du régime avec la décision unilatérale de l’employeur, il faut donner un formulaire de demande de dispense de l’employé et le contrat de travail de ce dernier. Ce contrat permet de vérifier la date d’entrée du salarié dans l’entreprise.

Pour le salarié ou apprenti bénéficiaire d’une dispense permanente en CDD de moins de 1 an, l’employeur aurait à fournir le formulaire de demande de dispense de l’employé. Et s’il s’agit d’un apprenti bénéficiant d’un contrat d’une durée de plus de 12 mois, il aurait à fournir en plus une attestation de couverture santé.

Pour l’employé à temps partiel bénéficiant d’une dispense permanente dont la cotisation atteint 10 % de la rémunération brute, la demande de dispense de l’employé et sa fiche de paie sont requises.

Pour les autres cas de dispenses temporaires comme les salariés bénéficiaires de l’ACS et de CMU, l’employeur aurait à présenter la demande de dispense du salarié ainsi que son attestation annuelle de droit à l’ACS ou à la CMU.

Pour les salariés bénéficiant déjà d’une couverture santé individuelle au moment de leur entrée dans l’entreprise, l’employeur aurait à fournir le formulaire de demande de dispense de l’employé et son attestation de couverture santé individuelle.

C’est la question que se posent les salariés qui ont l’intention d’arrêter de travailler. Les employés qui souhaitent bénéficier d’un congé de maternité, de paternité ou d’adoption, ceux qui doivent suivre un congé individuel de formation peuvent aussi cogiter à ce sujet. 5 cas se présentent :

Le cas des employés en suspension de contrat de travail :
Si l’employeur finance en partie ou en intégralité la cotisation du contrat, et même en cas de versement d’indemnités, la mutuelle en entreprise est toujours maintenue. Le salarié aurait aussi à payer sa contribution pendant la période de suspension du contrat. Le congé pour maladie, l’accident de travail, la maladie professionnelle, le congé maternité/paternité, le congé d’adoption ou de formation sont tous concernés par ce maintien de l’avantage de la couverture santé entreprise.

Le cas de suspension de contrat de travail sans rémunération :
Plusieurs cas sont concernés par cette absence de couverture santé. On peut citer entre autres le salarié sans ancienneté requise pour conserver le maintien de salaire, le congé sabbatique, le congé sans solde, le congé pour créer une entreprise ou pour reprendre l’activité d’une entreprise, etc. Au cours de cette suspension de la mutuelle en entreprise, ni le salarié ni l’employeur n’a à s’acquitter de la cotisation.

Le maintien de la couverture mutuelle en entreprise hors salaire :

Certains contrats permettent aux salariés de toujours bénéficier de cette assurance santé entreprise même s’ils sont suspendus sous réserve de prendre à charge l’intégralité de la cotisation. En d’autres termes, ils doivent s’acquitter de la cotisation patronale et de leur propre cotisation. À cet effet, l’employeur a deux options : il peut attendre le retour de l’employé pour récupérer les sommes à payer sur ses prochains salaires, soit le salarié fait le paiement de la cotisation mutuelle tous les mois par chèque.

Le cas de salariés en contrat unique d’insertion (CUI) :
Ce type de contrat s’adresse surtout aux jeunes et mais aussi aux chômeurs de longue durée. On peut citer, par exemple, les seniors, les travailleurs ayant un handicap physique ou intellectuel, les personnes au chômage pendant une longue durée, les personnes bénéficiant du RSA, de l’ASS et de l’AAH. L’employeur est tenu d’affilier ces personnes au contrat mutuelle en entreprise.

Le cas des salariés en CDD de moins de 3 mois et en contrat partiel d’une durée maximale de 15 h par semaine :

Pour ces employés, l’employeur doit effectuer le versement d’une aide mensuelle appelée « versement santé » à ces salariés. Concernant le calcul de cette aide, elle est équivaut à 125 % de la part de la cotisation patronale mensuelle que l’employeur paie normalement pour les employés en CDD et à 105 % de sa cotisation patronale pour les employés en contrat indéterminé à temps partiel. En revanche, si l’employé est déjà bénéficiaire de l’ACS ou de la CMU-C, le dirigeant de l’entreprise n’est pas obligé de s’acquitter de cette aide.

En cas de suspension ou de rupture d’un contrat de travail, si le salarié bénéficie d’une assurance chômage, il lui est possible de maintenir pendant une année au maximum la couverture du contrat de groupe dont il bénéficiait auprès de son ancienne entreprise. On appelle ce dispositif « portabilité de droit ». Celui-ci n’est applicable que sur l’ancienne entreprise dans laquelle l’employé a travaillé. Cependant, s’il est licencié à cause d’une faute lourde, il ne peut pas bénéficier de ce maintien de garanties de prévoyance. Les salariés sortant d’une fin de CDD, les employés licenciés, ceux ayant démissionné de leur propre volonté et ceux bénéficiant d’une rupture conventionnelle homologuée peuvent toujours garder la couverture santé d’entreprise pendant cette durée de 12 mois. A noter que le salarié n’aurait rien à payer pour bénéficier de cette couverture. Les actifs de la mutuelle financent ce coût. Comme seule obligation, le salarié doit justifier d’une assurance chômage et qu’il n’a pas encore trouvé un autre emploi.

Pour la plupart des licenciés et des salariés démissionnaires qui ne sont pas bénéficiaires de l’assurance-chômage, ils n’ont plus le droit de jouir des garanties de prévoyance de l’entreprise.

En revanche, le cas d’un salarié qui part en retraite est un peu différent. En effet, il peut demander à bénéficier de cette couverture santé au cours des 6 mois après la fin de la date de portabilité ou la fin de son contrat de travail. Le coût de cette cotisation est entièrement à la charge de l’ex-salarié. Le montant peut au maximum atteindre 150% des tarifs des actifs lors de la troisième année. La première année, le tarif ne doit pas excéder le tarif appliqué aux employés actifs. La couverture peut être indéterminée, mais les garanties concernent uniquement les frais de santé. La couverture de prévoyance n’est plus donc applicable. Si le senior retraité souhaite avoir une solution de prévoyance décès, il aurait à adhérer à un contrat décès à titre individuel. De même, ses ayants droit ne peuvent pas non plus profiter de cette couverture. Ils devront souscrire à une autre mutuelle ou l’assuré devrait adhérer à une autre formule ayant des garanties plus élevées que celle de son ancienne entreprise pour faire bénéficier aux membres de sa famille de cette couverture.

Remarques : en cas de changement d’assureur, si l’employeur décide de changer de compagnie d’assurances, il aurait à envoyer une liste des employés à la nouvelle compagnie. Cet organisme aurait à s’occuper des salariés qui peuvent toujours jouir de la portabilité. Il aurait à maintenir leur couverture. A noter aussi que l’employé aurait à lui envoyer les données utiles au maintien des personnes en situation de portabilité. Le nouvel assureur est également tenu d’informer les anciens salariés en portabilité des éventuelles modifications des garanties.

Par ailleurs, si l’employeur a des doutes concernant les législations appliquées dans son entreprise, il peut passer par le biais du rescrit social. Ce dispositif lui permet d’avoir une clarification de sa situation de la part de l’URSSAF. L’employeur peut notamment demander l’application des avantages comme l’allègement de charges, la déductibilité des cotisations, les exemptions d’assiettes, etc. L’URSSAF envoie sa réponse dans un délai de 3 mois. A souligner que le cotisant ayant un contentieux en relation avec la demande et celui faisant déjà l’objet d’un contrôle encours ne peut pas réaliser cette demande de rescrit social.

Le choix d’un contrat responsable et solidaire est important pour une entreprise qui souhaite bénéficier d’exonération de charges sociales pour les cotisations de l’employeur. En souscrivant à ce régime, elle peut également avoir un taux de taxe de solidarité additionnelle de 13,27 % au lieu de 20,27 %. De leur côté, les salariés peuvent également déduire de la cotisation salariale l’impôt sur le revenu.

Pour trouver une mutuelle entreprise répondant à ces critères et proposant un tarif avantageux, nous avons mis en ligne un outil de comparaison permettant de trier les différentes assurances santé sur le marché. La simulation est gratuite. Elle permet d’avoir des devis des mutuelles en partenariat avec notre site. Cette démarche permet également de savoir le tarif de ces mutuelles, le taux de remboursement des différents postes de santé, etc. Après avoir réalisé ce comparatif, l’utilisateur peut choisir la mutuelle en entreprise adaptée à son budget et aux avantages fiscaux et sociaux dont il souhaite avoir.

Cette couverture santé supplémentaire vient en complément de la mutuelle en entreprise ou la mutuelle individuelle. La souscription à ce contrat permet d’avoir un remboursement en complément du régime général de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Cette assurance santé complémentaire pourrait intéresser ceux qui ont besoin d’une prise en charge performante sur certains postes de santé qui ne sont pas suffisamment pris en charge par la mutuelle en entreprise. A titre d’exemple, citons entre autres les garanties optiques et dentaires, la cure thermale, les actes hors du parcours de soins avec dépassements honoraires, les achats d’appareillage.

Lors de la souscription à cette surcomplémentaire santé, le salarié devrait seulement vérifier le taux proposé par ce contrat. Il devra aussi faire attention au délai de carence. Il s’agit de la période pendant laquelle les garanties ne sont pas applicables. Ce délai peut atteindre 12 mois dans ce type de contrat. Les exclusions, les limitations des garanties, les franchises sont aussi des éléments à considérer. A noter que cette surcomplémentaire santé peut être modulée en fonction de l’évolution des besoins de l’assuré.

Si les salariés doivent souscrire la mutuelle d’entreprise dont l’employeur est obligé de mettre en place, depuis 2016, ces salariés peuvent également résilier ce contrat, sous certaines conditions. L’employeur est libre de choisir la mutuelle d’entreprise selon sa convenance, c’est pour cette raison que la volonté du salarié de résilier la mutuelle peut provenir en partie de l’employeur s’il cherche une mutuelle de groupe plus avantageuse, à condition que la réglementation lui permette. En général, l’employeur prend en charge la moitié du montant des cotisations des salariés, peut-être plus de la moitié, voire la totalité en fonction de la gestion budgétaire.

Si le salarié doit ou veut résilier sa mutuelle d’entreprise, les causes doivent être incontestables : fin de contrat de travail, licenciement, démission, départ à la retraite, départ à l’étranger, affiliation à la mutuelle obligatoire du conjoint.

La démarche de la résiliation doit être débutée par la comparaison des niveaux de garanties, sachant que le salarié qui procède à la résiliation se doit de souscrire une autre mutuelle. Il est important d’évaluer les garanties obligatoires imposées par la branche professionnelle.

Si la décision est prise pour la résiliation, le salarié doit envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à l’assureur, avec les causes de la rupture. L’employeur ou la mutuelle collective choisie pour remplacer l’ancienne mutuelle certifie le changement s’il s’agit d’une adhésion à une autre mutuelle collective obligatoire. Pour les autres cas, le salarié dépose chez l’assureur la lettre recommandée trois mois après le changement de situation pour se manifester, tout en ayant déjà souscrit une mutuelle individuelle, si c’est le cas.