Entreprise info demarches mutuelle obligatoire

Les entreprises privées doivent instaurer une couverture santé collective pour offrir une mutuelle d’entreprise à leurs employés. Cette complémentaire vise à rembourser les frais de santé des employés et de leurs ayants droit, ainsi que des dirigeants. Le contrat collectif garantit un socle de couvertures minimales aux salariés. Plus l’effectif de l’entreprise est important, plus les cotisations sont réduites. Les garanties proposées et les coûts mensuels à payer par les employés sont négociés par les dirigeants et le groupe d’assurance santé choisi. Quelles sont les démarches nécessaires pour mettre en place une mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Comme pour une mutuelle santé individuelle, le but de ce contrat collectif est de couvrir les dépenses de santé non prises en charge par le régime général. Lors de l’instauration de cette mutuelle en entreprise, l’employeur doit financer au moins 50 % des cotisations. Cette obligation est indépendante de l’étendue de la couverture choisie par l’entreprise, qu’il s’agisse d’un panier de soins minimum ou de garanties plus complètes.

L’employeur doit informer les nouveaux salariés de l’existence de cette mutuelle collective. Il doit remettre à tous les employés, à l’exception des stagiaires, une notice d’information sur ce contrat de santé collectif obligatoire. Cette notice détaille les garanties incluses, leur mise en vigueur, ainsi que les cas d’exclusions et les limites de la prise en charge. L’assureur choisi par l’entreprise rédige ce document. En remettant cette notice, l’employeur doit demander à l’employé de signer une attestation.

La mise en place de cette mutuelle permet à l’employeur de motiver les salariés. De plus, la cotisation peut être déduite du revenu imposable de l’employeur, et ses contributions patronales bénéficient également d’une exonération de charges sociales, à condition que la mutuelle soit collective et responsable.

Si l’employeur ne respecte pas les obligations liées à l’instauration de la complémentaire santé collective, il s’expose à plusieurs risques :

Sanctions des prud’hommes

Étant donné que l’adoption de ce contrat est obligatoire, si un salarié décide de porter l’affaire devant le Conseil de prud’hommes pour exiger une prise en charge de ses dépenses de santé, et que la mutuelle santé de l’entreprise ne respecte pas les normes, le salarié pourrait obtenir des dommages-intérêts, ainsi que le remboursement des dépenses et des frais d’avocat.

Redressement de l’URSSAF

Lorsque l’entreprise met en place un régime complémentaire, elle bénéficie d’avantages fiscaux et sociaux. Cependant, si la complémentaire santé ne couvre qu’une catégorie de salariés sur des critères discriminatoires comme le sexe ou l’origine ethnique, elle est jugée non conforme. De même, si le panier de soins minimum n’est pas conforme à l’Accord National Interprofessionnel (ANI), le contrat perd son caractère responsable.

Si l’employeur ne respecte pas les règles de dérogation des salariés, le contrat n’est plus collectif. Dans ces cas, l’URSSAF peut procéder à un redressement, mais la loi limite l’ampleur de ce redressement si l’employeur peut identifier le montant des exonérations sociales non dues. Le plafond des pénalités est fixé à 1,5 fois les cotisations en cas de dispense de la mutuelle sans justificatif légitime, et à 3 fois les sommes dues en cas d’autres erreurs.

Un contrat de mutuelle d’entreprise doit répondre à certaines obligations réglementaires, notamment en ce qui concerne les plafonds de prise en charge en fonction des postes de dépenses. Les conditions de ce type de contrat sont définies dans les articles L-871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Voici les principales exigences de ce contrat :

Ticket modérateur :

Le contrat doit rembourser obligatoirement le ticket modérateur. Toutefois, en cas de non-respect du parcours de soins, il ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires ni la majoration du ticket modérateur. Il n’inclut pas non plus les franchises sur les médicaments, les frais de transport, et les actes paramédicaux. La participation forfaitaire d’un euro est également exclue.

Médicaments remboursés à 65% :

La prise en charge du ticket modérateur pour les médicaments remboursés à 65% est obligatoire. Le forfait journalier doit également être remboursé sans limitation de durée.

Optique et dentaire :

Pour les frais d’optique, le contrat doit rembourser le ticket modérateur et est limité à une paire de lunettes tous les deux ans, avec une monture plafonnée à 150 euros, en respectant les plafonds pour certains équipements. Pour les soins dentaires, le contrat responsable doit prendre en charge le ticket modérateur.

Un contrat est qualifié de solidaire lorsqu’il n’effectue aucune sélection en fonction de l’état de santé des souscripteurs lors de l’adhésion. De plus, le tarif de ce type de contrat ne varie pas selon l’état de santé de l’adhérent. Ainsi, l’assurance couvre tout le monde, indépendamment de leur état de santé.

Voici les principaux documents à présenter lors d’un contrôle de l’URSSAF :

Si le contrat est instauré par accord collectif :

– Copie de l’accord
– Récépissé du dépôt à la DIRECCTE
– Justificatifs des salariés dispensés de la couverture
– Contrat conclu avec la compagnie d’assurance
– Avenants à ce contrat.

Si la mutuelle est mise en place par une décision unilatérale de l’employeur (DUE) :

– Copie de la DUE remise aux salariés
– Lettre recommandée avec avis de réception lors de la remise de ce document aux salariés
– Documents justifiant la dispense de certains salariés
– Contrat d’assurance avec l’organisme assureur et ses avenants.

S’il s’agit d’une convention collective mise en place par référendum ratifié à la majorité des personnes inscrites :

– Projet d’accord
– Procès-verbal de l’approbation
– Documents justifiant la dispense de certains salariés
– Convention conclue avec l’organisme assureur et ses avenants

La couverture de prévoyance d’entreprise, généralisée depuis le 1er janvier 2016, est en principe obligatoire pour tous les salariés. Cependant, plusieurs cas de dispense existent pour des raisons diverses. Certains employés peuvent ne pas être intéressés par cette couverture, peut-être parce qu’ils ont déjà une assurance santé individuelle ou bénéficient de la couverture santé de leur conjoint. Parfois, la couverture santé négociée par leur employeur peut être moins avantageuse que leur couverture actuelle. Voici les cas possibles où un salarié peut être dispensé de l’adhésion :

Décision unilatérale de l’employeur (DUE) :

Si le contrat a été mis en place par DUE et que l’employé était déjà présent dans l’entreprise, il peut refuser l’adhésion s’il a déjà une couverture santé. Cependant, si l’employeur décide de payer 100% de la cotisation, le salarié ne peut pas refuser.

Contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 12 mois :

Le salarié ou apprenti peut refuser l’adhésion s’il a déjà une mutuelle santé responsable et si la couverture santé de l’entreprise ne dépasse pas trois mois.

Salariés à temps partiel et apprentis :

Ils peuvent être dispensés si la cotisation représente au moins 10% de leur rémunération brute.

Complémentaire Santé Solidaire (CSS) :

Les employés bénéficiaires de la CSS peuvent refuser l’adhésion.

Assurance individuelle :

Ceux qui sont déjà couverts par une assurance individuelle au moment de l’instauration du régime ou de leur embauche peuvent être dispensés, cette dispense expirant à la date d’échéance annuelle de leur contrat individuel.

Régimes spéciaux :

Les salariés ayant un conjoint relevant d’un régime spécial, comme le régime d’Alsace-Moselle ou des mutuelles des agents, peuvent bénéficier d’une dispense d’affiliation permanente, sous réserve de justificatifs.

Conjoints fonctionnaires ou travailleurs indépendants :

Les salariés peuvent refuser l’adhésion si leur conjoint est fonctionnaire ou travailleur indépendant, en respectant certaines conditions.

Couverture santé de l’entreprise du conjoint :

Si le conjoint travaille dans une autre entreprise, le salarié peut choisir entre la couverture de son entreprise ou celle de son conjoint, si cette dernière impose une adhésion obligatoire pour les membres de la famille. Il est important de noter que la demande de dispense écrite par le salarié doit être renouvelée chaque année.

Lorsqu’un employé était déjà présent dans l’entreprise avant la mise en place du régime par décision unilatérale de l’employeur (DUE) et souhaite une dispense permanente, il doit présenter un formulaire de demande de dispense ainsi que son contrat de travail pour vérifier sa date d’entrée dans l’entreprise.

Pour un salarié ou un apprenti en CDD de moins d’un an souhaitant une dispense permanente, l’employeur doit fournir le formulaire de demande de dispense du salarié. Si l’apprenti a un contrat de plus de 12 mois, une attestation de couverture santé doit également être fournie.

Dans le cas d’un employé à temps partiel bénéficiant d’une dispense permanente en raison d’une cotisation atteignant 10% de sa rémunération brute, il faut fournir le formulaire de demande de dispense et la fiche de paie de l’employé.

Les salariés déjà couverts par une assurance santé individuelle peuvent demander à être dispensés de l’assurance collective de l’entreprise. Ils doivent fournir à leur employeur un formulaire de demande de dispense rempli et signé, ainsi qu’une copie de leur attestation de couverture santé individuelle.

De nombreux salariés s’interrogent sur le devenir de leur contrat d’assurance santé collective en cas d’arrêt de travail. Différents scénarios sont possibles, selon le type de congé envisagé (maternité, paternité, adoption, formation, etc.) :

Suspension du contrat de travail

Si l’employeur finance tout ou partie de la cotisation, l’assurance reste en vigueur même en cas de suspension du contrat de travail. Le salarié doit continuer à payer sa part de cotisation pendant cette période. Ce maintien s’applique en cas de congé pour maladie, accident de travail, maladie professionnelle, congé maternité/paternité, congé d’adoption ou de formation.

Suspension de contrat sans rémunération

Dans certains cas (salarié sans ancienneté suffisante pour conserver son salaire, congé sabbatique, congé sans solde, congé pour création ou reprise d’entreprise, etc.), la couverture santé n’est pas maintenue pendant la suspension du contrat de travail. Ni le salarié ni l’employeur ne sont tenus de payer la cotisation pendant cette période.

Maintien de la couverture santé en dehors du salaire

Certains contrats prévoient le maintien de la couverture santé pendant la suspension du contrat de travail, à condition que le salarié prenne en charge la totalité de la cotisation (part patronale et salariale). L’employeur peut attendre le retour du salarié pour récupérer les sommes dues sur ses prochains salaires, ou le salarié peut choisir de payer la cotisation mensuelle par chèque.

Salariés en contrat unique d’insertion (CUI)

Ce type de contrat concerne principalement les jeunes, les chômeurs de longue durée, les travailleurs handicapés, les bénéficiaires du RSA, de l’ASS et de l’AAH. L’employeur est tenu de les affilier à la mutuelle collective de l’entreprise.

Salariés en CDD de moins de 3 mois et contrats à temps partiel de 15 heures maximum par semaine

Pour ces employés, l’employeur doit effectuer un “versement santé” mensuel. Cette aide est calculée à 125% de la part patronale mensuelle pour les salariés en CDD, et à 105% de la part patronale pour les salariés à temps partiel. Cependant, si le salarié bénéficie déjà de la CSS, l’employeur n’est pas tenu de verser cette aide.

Lorsqu’un contrat de travail est suspendu ou rompu, si le salarié est éligible à une assurance chômage, il peut continuer à bénéficier de la couverture du contrat collectif de l’entreprise pour une durée maximale d’un an, grâce à la « portabilité des droits ». Ce dispositif n’est valable que pour l’ancienne entreprise du salarié. Cependant, en cas de licenciement pour faute lourde, ce maintien des garanties n’est pas possible.

Les salariés en fin de CDD, les licenciés, ceux qui ont démissionné volontairement, ainsi que ceux ayant conclu une rupture conventionnelle homologuée peuvent conserver la couverture santé de l’entreprise pendant cette période de 12 mois. Il est important de noter que le salarié ne paie rien pour cette couverture ; les cotisations des actifs de la mutuelle en couvrent le coût. Le salarié doit simplement prouver qu’il perçoit une allocation chômage et n’a pas encore trouvé un nouvel emploi.

Les salariés prenant leur retraite peuvent demander à bénéficier de la couverture santé dans les six mois suivant la fin de la portabilité ou la fin de leur contrat de travail. La cotisation est alors entièrement à leur charge. Le coût peut atteindre jusqu’à 150 % des tarifs appliqués aux actifs lors de la troisième année, bien que la première année, le tarif ne doit pas dépasser celui des employés en activité.

Cette couverture peut être maintenue indéfiniment, mais concerne uniquement les frais de santé. La prévoyance, comme l’assurance décès, n’est plus applicable. Les retraités souhaitant une assurance décès doivent souscrire un contrat individuel. Les ayants droit doivent également souscrire à une autre mutuelle ou à un contrat offrant des garanties plus élevées pour continuer à bénéficier de la couverture santé.

Changement d’assureur

En cas de changement d’assureur, l’employeur doit fournir une liste des employés à la nouvelle compagnie. Celle-ci doit prendre en charge les salariés éligibles à la portabilité et maintenir leur couverture. Le nouvel assureur doit également informer les anciens salariés de tout changement de garanties.

Clarification de la législation avec le rescrit social

Si l’employeur a des doutes sur la législation applicable, il peut utiliser le rescrit social pour obtenir une clarification de la part de l’URSSAF. Ce dispositif permet de demander l’application d’avantages tels que des allégements de charges, la déductibilité des cotisations, et des exemptions d’assiettes. L’URSSAF répond dans un délai de trois mois. Toutefois, un employeur en litige ou déjà en contrôle ne peut pas demander un rescrit social.

Opter pour un contrat responsable et solidaire est essentiel pour une entreprise souhaitant bénéficier d’une exonération de charges sociales sur les cotisations de l’employeur. Ce type de contrat permet également de profiter d’un taux de taxe de solidarité additionnelle réduit à 13,27 %, contre le taux standard de 20,27 %. Les salariés, quant à eux, peuvent déduire leur part de la cotisation de leur impôt sur le revenu.

Pour dénicher une mutuelle d’entreprise conforme à ces critères et offrant un tarif compétitif, nous avons mis au point un outil de comparaison en ligne. Gratuit à l’usage, cet outil permet de trier les différentes assurances santé disponibles sur le marché et d’obtenir des devis des mutuelles partenaires de notre site. Cette démarche permet également de connaître les tarifs, les taux de remboursement pour divers types de soins, et bien plus encore. Après cette comparaison, l’utilisateur peut choisir la mutuelle d’entreprise la plus adaptée à son budget ainsi qu’aux avantages fiscaux et sociaux souhaités.

Depuis 2013, les compagnies d’assurance sont tenues de respecter un « panier de soins minimal » lorsqu’elles établissent leurs forfaits de mutuelle santé collective. Cette obligation, prévue par la loi sur la Sécurisation de l’emploi n° 2013-504, assure une uniformité des prises en charge pour l’ensemble des offres de mutuelle santé d’entreprise. Ce panier de soins minimal inclut notamment une couverture à 100 % des frais de soins optiques et dentaires, des frais d’hospitalisation, ainsi que le remboursement des consultations et des médicaments.

Une surcomplémentaire santé vient renforcer la couverture offerte par la mutuelle d’entreprise ou la mutuelle individuelle. Ce contrat permet d’obtenir des remboursements supplémentaires au-delà de ceux fournis par le régime général de la Sécurité sociale et la mutuelle. Il est particulièrement utile pour les personnes nécessitant une prise en charge accrue pour certains soins qui ne sont pas suffisamment couverts par la mutuelle d’entreprise. Par exemple, elle peut inclure des garanties pour les soins optiques et dentaires, les cures thermales, les actes hors parcours de soins avec dépassements d’honoraires, ou l’achat d’équipements médicaux.

Lors de la souscription à une surcomplémentaire santé, il est crucial de vérifier le taux de remboursement proposé par le contrat, ainsi que le délai de carence, qui est la période pendant laquelle les garanties ne s’appliquent pas et qui peut atteindre 12 mois. Les exclusions, limitations de garanties, et franchises doivent également être pris en compte. Cette surcomplémentaire peut être ajustée selon l’évolution des besoins de l’assuré.

Bien que les salariés soient tenus de souscrire à la mutuelle d’entreprise mise en place depuis 2016, ils peuvent résilier ce contrat sous certaines conditions. L’employeur peut choisir la mutuelle d’entreprise selon ses préférences, ce qui peut inciter un salarié à vouloir résilier la mutuelle pour en trouver une plus avantageuse, si la réglementation le permet. En général, l’employeur prend en charge au moins la moitié des cotisations des salariés, parfois plus ou même la totalité, en fonction de la gestion budgétaire.

Les motifs de résiliation doivent être légitimes : fin de contrat de travail, licenciement, démission, départ à la retraite, déménagement à l’étranger, ou adhésion à la mutuelle obligatoire du conjoint. La procédure commence par une comparaison des niveaux de garanties, car le salarié doit souscrire à une autre mutuelle après résiliation. Il est important d’évaluer les garanties obligatoires imposées par la branche professionnelle.

Pour résilier, le salarié doit envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à l’assureur, en précisant les motifs de la résiliation. L’employeur ou la nouvelle mutuelle collective choisie pour remplacer l’ancienne doit certifier le changement s’il s’agit d’une adhésion à une autre mutuelle collective obligatoire. Dans les autres cas, le salarié doit envoyer la lettre recommandée trois mois après le changement de situation, tout en ayant déjà souscrit à une mutuelle individuelle, si nécessaire.

Les normes de couverture santé d’entreprise ont récemment évolué pour inclure la couverture à 100% santé. Quelles sont les implications pour votre entreprise ?

Soins couverts à 100%

Tous les soins ne sont pas couverts à 100%. La règle du « reste à charge zéro » s’applique uniquement aux soins optiques et dentaires pour les salariés. Cela signifie que pour l’achat de dispositifs médicaux ou pour les consultations médicales, les bénéficiaires d’une mutuelle santé collective n’auront aucun reste à charge. Ce dispositif s’applique aux contrats de mutuelle collective dite responsable, qui respectent le panier de soins ANI et permettent des réductions fiscales pour les employeurs.

Mise en place progressive du reste à charge zéro

Le dispositif de 100% santé a été mis en place progressivement depuis 2018, les entreprises ayant jusqu’en 2021 pour offrir une prise en charge complète des soins mentionnés. Cela a permis aux entreprises d’ajuster le seuil et le plafond de la prise en charge autorisée par leur mutuelle. Les compagnies d’assurance auprès desquelles vous avez souscrit vos garanties peuvent vous aider à mettre en conformité votre mutuelle santé. Il est également possible de négocier avec elles pour que les changements n’entraînent pas de coûts excessifs.

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