Entreprise info demarches mutuelle obligatoire

Les dirigeants d’entreprises privées sont tenus de mettre en place une couverture santé collective, afin de proposer une mutuelle d’entreprise à leurs employés. Cette complémentaire a pour but d’assurer le remboursement des frais de santé des employés (et leurs ayants droit), ainsi que des dirigeants d’entreprise. Ce contrat collectif offre un socle de garanties minimales aux employés de l’entreprise. Plus l’effectif de cette dernière est important, plus le tarif de la cotisation est bas. Les garanties proposées, ainsi que les coûts mensuels à payer par les employés, sont négociés par les dirigeants d’entreprise et le groupe d’assurance santé sélectionné. Quelles sont les démarches à réaliser pour mettre en place une mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Comme pour une mutuelle santé individuelle, l’objectif de ce contrat collectif est de couvrir les dépenses de santé non prises en charge par le régime général. Lors de la mise en place de cette mutuelle en entreprise, l’employeur doit financer au minimum 50 % des cotisations. Cette obligation ne dépend pas de l’étendue de la couverture choisie par l’entreprise : panier de soins minimum ou garanties plus performantes. Ainsi, l’employeur est tenu d’informer le nouveau salarié de cette mutuelle collective mise en place. Il doit remettre à tous les employés de sa structure – à l’exception des stagiaires – la notice d’information concernant ce contrat de santé collectif obligatoire. Cette notice informe sur les garanties incluses dans le contrat, leur mise en vigueur, ainsi que les cas d’exclusions et les limites de la prise en charge. C’est l’assureur choisi par l’entreprise qui s’occupe de la rédaction de ce document. En remettant cette notice d’information à l’employé, l’employeur doit demander à ce dernier de signer une attestation.
Pour l’employeur, la mise en place de cette mutuelle permet de motiver les salariés. De plus, la déduction de sa cotisation de son revenu imposable est possible et ses contributions patronales bénéficient également d’une exonération de charges sociales, si la mutuelle santé est collective et responsable.

Si l’employeur ne respecte pas les obligations inhérentes à la mise en place de cette complémentaire santé collective, il encourt les risques suivants :

Les sanctions des prud’hommes :

Étant donné que l’adoption de ce contrat est devenue obligatoire, si l’un des salariés d’une entreprise intente une action devant le Conseil de prud’hommes pour demander une prise en charge de ses dépenses de santé, et que la mutuelle santé ne suit pas la norme indiquée, le salarié pourrait demander des dommages-intérêts, les dépenses, les frais d’avocat, etc.

Le redressement de l’URSSAF :

Dans le cas de l’instauration d’un régime complémentaire, l’entreprise bénéficie d’avantages fiscaux et sociaux. Cependant, si la complémentaire santé ne couvre qu’une catégorie de salariés en fonction de critères sexuels ou ethniques, elle n’est pas conforme. Si le panier de soins minimum n’est pas conforme à l’ANI, le contrat perd son caractère responsable. Et si l’employeur ne tient pas compte des limites de dérogation des salariés, le contrat n’est pas non plus collectif. Les URSSAF sont donc susceptibles de prendre des mesures de redressement, mais la loi limite l’ampleur de ce redressement si l’employeur peut identifier le montant des exonérations sociales qui n’est pas dû. Le plafond des pénalités est donc de 1,5 fois les cotisations si la dispense de la mutuelle n’est pas soutenue par un justificatif avec un motif légitime, et 3 fois les sommes dues en cas d’autres erreurs.

Un contrat de mutuelle en entreprise doit répondre à certaines obligations réglementaires. Ces obligations concernent les plafonds de prise en charge des adhérents en fonction des postes de dépenses. Les conditions d’un tel contrat sont stipulées dans les articles L-871-1, R. 871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale. Voici le cahier des charges de ce contrat :

  • Le contrat doit obligatoirement rembourser le ticket modérateur. Cependant, en cas de non-respect du parcours de soins, il ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires et la majoration du ticket modérateur. Le contrat ne rembourse pas non plus les franchises sur les médicaments, les frais de transport et les actes paramédicaux. La participation forfaitaire d’1 euro est également exclue de la prise en charge.
  • La prise en charge du ticket modérateur pour les achats de médicaments remboursés à 65 % est également obligatoire. De même, le montant du forfait journalier doit être remboursé sans limitation de durée.
  • Concernant les postes optiques et dentaires, la mutuelle doit rembourser le ticket modérateur pour les frais d’optique. Le remboursement est également limité à la prise en charge d’une paire de lunettes tous les 2 ans, la monture dans la limite de 150 euros et le respect des plafonds pour certains équipements. Le contrat responsable doit également prendre en charge le ticket modérateur pour les postes dentaires.

Un contrat est qualifié de solidaire lorsqu’il n’opère pas de sélection en fonction de l’état de santé des souscripteurs lors de l’adhésion. De plus, le tarif de ce type de contrat n’évolue pas en fonction de l’état de santé de l’adhérent. Ce qui signifie que l’assurance couvre tout le monde, indépendamment de leur état de santé.

Voici la liste des principaux documents à présenter dans le cadre d’un contrôle de l’URSSAF :

Si le contrat est instauré par accord collectif :

L’employeur doit fournir la copie de l’accord, le récépissé du dépôt à la DIRECCTE, les justificatifs des salariés dispensés de la couverture, le contrat conclu avec la compagnie d’assurance, et les avenants à ce contrat.

Si la mutuelle est mise en place par une décision unilatérale de l’employeur (DUE) :

L’employeur doit fournir la copie de la DUE remise aux salariés, la lettre recommandée avec avis de réception lors de la remise de ce document aux salariés, les documents justifiant la dispense de certains salariés, ainsi que le contrat d’assurance avec l’organisme assureur et les avenants de cette convention.

S’il s’agit d’une convention collective mise en place par référendum ratifié à la majorité des personnes inscrites :

L’employeur doit fournir le projet d’accord, le procès-verbal de l’approbation, les documents justifiant la dispense de certains salariés, ainsi que la convention conclue avec l’organisme assureur et les avenants de ce contrat.

La couverture de prévoyance d’entreprise, généralisée depuis le 1er janvier 2016, est en principe obligatoire pour tous les salariés d’une entreprise. Cependant, de nombreuses entreprises ne sont pas à jour et plusieurs cas de dispense existent. Il est notamment possible que certains employés ne soient pas intéressés par cette couverture, peut-être parce qu’ils disposent déjà d’une assurance santé individuelle ou bénéficient de la couverture santé de leur conjoint. De plus, la couverture santé négociée par leur employeur peut avoir des garanties moins intéressantes par rapport à leur couverture santé actuelle. Voici une liste de cas possibles où un salarié peut être dispensé de l’adhésion :

  • Si le contrat a été mis en place par DUE (décision unilatérale de l’employeur) et que l’employé travaillait déjà dans l’entreprise lors de l’adoption de ce contrat, celui-ci a le droit de refuser la souscription s’il a déjà une couverture santé. Cependant, si l’employeur décide de payer 100 % de la cotisation santé, le salarié ne peut pas refuser l’adhésion à ce contrat.
  • Un salarié ou apprenti titulaire d’un contrat à durée déterminée de moins de 12 mois peut refuser l’adhésion à ce contrat s’il a déjà une mutuelle santé responsable et si la durée de la couverture santé de l’entreprise ne dépasse pas 3 mois.
  • Les salariés à temps partiel et les apprentis peuvent être dispensés de l’adhésion à la mutuelle du groupe s’ils doivent payer une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
  • Les employés bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou CSS peuvent refuser l’adhésion à cette mutuelle de groupe.
  • Ceux qui sont déjà couverts par une assurance individuelle au moment de l’instauration de ce régime ou lors de leur embauche peuvent également être dispensés de l’adhésion à la couverture santé collective de leur entreprise. Cependant, cette dispense expire à la date d’échéance annuelle de leur contrat santé individuel.
  • Le salarié ayant un conjoint relevant du régime spécial, comme le régime d’Alsace-Moselle, le régime relevant de la CAMIEG, de la SNCF, des mutuelles des agents ou des collectivités territoriales, peut bénéficier d’une dispense d’affiliation permanente, sous réserve de fournir les justificatifs requis.
  • Si le conjoint du salarié est un fonctionnaire ou un travailleur indépendant, il peut également refuser l’adhésion, à condition de respecter certaines conditions.
  • Si le conjoint du salarié travaille dans une autre entreprise, il peut choisir soit la couverture santé de son entreprise, soit celle de son conjoint, si le contrat mis en place a un caractère d’adhésion obligatoire pour les membres de la famille.

Il est important de noter que la demande de dispense écrite par le salarié doit être renouvelée chaque année.

Dans le cas d’une dispense permanente pour un employé qui était présent dans l’entreprise avant la mise en place du régime par la décision unilatérale de l’employeur, l’employé doit fournir un formulaire de demande de dispense ainsi que son contrat de travail. Ce dernier permet de vérifier la date d’entrée du salarié dans l’entreprise.
Pour le salarié ou apprenti qui bénéficie d’une dispense permanente et qui a un CDD de moins d’un an, l’employeur doit fournir le formulaire de demande de dispense du salarié. S’il s’agit d’un apprenti avec un contrat d’une durée de plus de 12 mois, une attestation de couverture santé doit également être fournie.
Dans le cas d’un employé à temps partiel bénéficiant d’une dispense permanente dont la cotisation atteint 10% de la rémunération brute, le formulaire de demande de dispense de l’employé et sa fiche de paie sont nécessaires.
Pour les autres cas de dispenses temporaires, tels que les salariés bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C, l’employeur doit présenter la demande de dispense du salarié ainsi que son attestation annuelle de droits à l’ACS ou à la CMU-C.
Les salariés qui ont déjà souscrit à une assurance santé individuelle peuvent demander à être dispensés de l’assurance collective de l’entreprise. Ils doivent pour cela fournir à leur employeur un formulaire de demande de dispense rempli et signé, ainsi qu’une copie de leur attestation de couverture santé individuelle.

C’est une question que se posent fréquemment les salariés envisageant un arrêt de travail. Plusieurs scénarios sont possibles, selon le type de congé envisagé (maternité, paternité, adoption, formation, etc.) :

Le cas des employés en suspension de contrat de travail :

Si l’employeur finance tout ou partie de la cotisation de l’assurance, celle-ci reste en vigueur même en cas de suspension du contrat de travail. Le salarié doit continuer à payer sa part de cotisation pendant cette période. Ce maintien s’applique dans les cas de congé pour maladie, accident de travail, maladie professionnelle, congé maternité/paternité, congé d’adoption ou de formation.

Le cas de suspension de contrat de travail sans rémunération :

Dans certains cas (salarié sans ancienneté suffisante pour conserver son salaire, congé sabbatique, congé sans solde, congé pour création ou reprise d’entreprise, etc.), la couverture santé n’est pas maintenue pendant la suspension du contrat de travail. Ni le salarié, ni l’employeur ne sont tenus de payer la cotisation pendant cette période.

Le maintien de la couverture santé en dehors du salaire :

Certains contrats prévoient le maintien de la couverture santé même pendant une suspension du contrat de travail, à condition que le salarié prenne en charge la totalité de la cotisation (part patronale et salariale). L’employeur peut attendre le retour du salarié pour récupérer les sommes dues sur ses prochains salaires, ou le salarié peut choisir de payer la cotisation mensuelle par chèque.

Le cas des salariés en contrat unique d’insertion (CUI) :

Ce type de contrat concerne principalement les jeunes, les chômeurs de longue durée, les travailleurs handicapés, les bénéficiaires du RSA, de l’ASS et de l’AAH. L’employeur est tenu de les affilier à la mutuelle collective de l’entreprise.

Le cas des salariés en CDD de moins de 3 mois et en contrat à temps partiel d’une durée maximale de 15 h par semaine :

Pour ces employés, l’employeur doit effectuer un “versement santé” mensuel. Cette aide est calculée à 125% de la part patronale mensuelle pour les salariés en CDD, et à 105% de la part patronale pour les salariés à temps partiel. Cependant, si le salarié est déjà bénéficiaire de la CSS, l’employeur n’est pas tenu de verser cette aide.

En cas de suspension ou de rupture d’un contrat de travail, si le salarié est éligible à une assurance chômage, il a la possibilité de maintenir, pendant une durée maximale d’un an, la couverture du contrat de groupe dont il bénéficiait auprès de son ancienne entreprise. Ce dispositif est connu sous le nom de « portabilité des droits ». Il n’est applicable qu’à l’égard de l’ancienne entreprise pour laquelle l’employé a travaillé. Cependant, s’il est licencié pour faute lourde, il ne peut pas bénéficier de ce maintien de garanties de prévoyance. Les salariés en fin de CDD, ceux licenciés, ceux qui ont démissionné de leur propre gré, ainsi que ceux qui ont conclu une rupture conventionnelle homologuée peuvent conserver la couverture santé de l’entreprise pendant cette durée de 12 mois. Il est à noter que le salarié n’aura rien à payer pour bénéficier de cette couverture. Les cotisations des actifs de la mutuelle financent ce coût. Comme unique obligation, le salarié doit justifier qu’il perçoit une allocation chômage et qu’il n’a pas encore trouvé un autre emploi.
Les salariés démissionnaires ou ceux qui ont été licenciés ne peuvent plus bénéficier de la couverture prévoyance accordée par l’entreprise.
En revanche, la situation d’un salarié qui part en retraite est légèrement différente. En effet, il peut demander à bénéficier de cette couverture santé dans les 6 mois suivant la fin de la portabilité ou la fin de son contrat de travail. Le coût de cette cotisation est entièrement à la charge de l’ancien salarié. Le montant peut atteindre au maximum 150% des tarifs appliqués aux actifs lors de la troisième année. La première année, le tarif ne doit pas dépasser le tarif appliqué aux employés en activité. La couverture peut être indéfinie, mais les garanties concernent uniquement les frais de santé. La couverture de prévoyance n’est donc plus applicable. Si le senior retraité souhaite souscrire à une assurance décès, il devra adhérer à un contrat décès à titre individuel. De même, ses ayants droit ne peuvent pas non plus bénéficier de cette couverture. Ils devront souscrire à une autre mutuelle ou l’assuré devra adhérer à une autre formule offrant des garanties plus élevées que celle de son ancienne entreprise afin de permettre aux membres de sa famille de bénéficier de cette couverture.
Remarques : en cas de changement d’assureur, si l’employeur décide de changer de compagnie d’assurances, il doit fournir une liste des employés à la nouvelle compagnie. Cette dernière doit prendre en charge les salariés qui sont éligibles à la portabilité. Elle doit maintenir leur couverture. Il est également à noter que l’employé doit fournir à la nouvelle compagnie les informations nécessaires pour maintenir les personnes en situation de portabilité. Le nouvel assureur est également tenu d’informer les anciens salariés bénéficiant de la portabilité de tout changement éventuel des garanties.
Par ailleurs, si l’employeur a des doutes concernant la législation applicable dans son entreprise, il peut recourir au rescrit social. Ce dispositif lui permet d’obtenir une clarification de sa situation de la part de l’URSSAF. L’employeur peut notamment demander l’application d’avantages tels que l’allègement des charges, la déductibilité des cotisations, les exemptions d’assiettes, etc. L’URSSAF envoie sa réponse dans un délai de 3 mois. Il convient de souligner que le cotisant ayant un litige en relation avec la demande et celui faisant déjà l’objet d’un contrôle en cours ne peut pas faire cette demande de rescrit social.

Le choix d’un contrat responsable et solidaire est important pour une entreprise qui souhaite bénéficier d’une exonération de charges sociales pour les cotisations de l’employeur. En adhérant à ce type de contrat, elle peut également bénéficier d’un taux de taxe de solidarité additionnelle réduit à 13,27 %, plutôt que le taux standard de 20,27 %. De leur côté, les salariés peuvent déduire l’impôt sur le revenu de leur part de la cotisation.
Pour trouver une mutuelle d’entreprise qui répond à ces critères et propose un tarif avantageux, nous avons développé un outil de comparaison en ligne qui permet de trier les différentes assurances santé sur le marché. L’utilisation de cet outil est gratuite et permet d’obtenir des devis des mutuelles partenaires de notre site. Cette démarche permet également de connaître le tarif de ces mutuelles, le taux de remboursement pour différents types de soins, etc. Après avoir effectué cette comparaison, l’utilisateur peut choisir la mutuelle d’entreprise la plus adaptée à son budget et aux avantages fiscaux et sociaux qu’il souhaite obtenir.

Depuis 2013, les compagnies d’assurance doivent respecter ce que l’on appelle un « panier de soins minimal » lors de l’établissement de leur forfait de mutuelle santé collective. Cette mesure, prévue par la loi sur la Sécurisation de l’emploi n° 2013-504, garantit l’uniformité des prises en charge pour l’ensemble des offres de mutuelle santé d’entreprise. Elle comprend notamment la prise en charge à 100% des frais de soins optiques et dentaires, des frais en cas d’hospitalisation, ainsi que le remboursement des frais de consultation et de médicaments.

Cette couverture santé supplémentaire vient compléter la mutuelle d’entreprise ou la mutuelle individuelle. La souscription à ce contrat permet d’obtenir un remboursement en plus de ceux du régime général de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Cette assurance santé complémentaire peut être particulièrement intéressante pour ceux qui ont besoin d’une prise en charge plus importante pour certains types de soins qui ne sont pas suffisamment couverts par la mutuelle d’entreprise. Par exemple, elle peut inclure des garanties pour les soins optiques et dentaires, les cures thermales, les actes hors du parcours de soins avec dépassements d’honoraires, ou les achats d’équipement médical.
Lors de la souscription à cette surcomplémentaire santé, le salarié doit vérifier le taux de remboursement proposé par ce contrat. Il doit également prendre en compte le délai de carence, c’est-à-dire la période pendant laquelle les garanties ne sont pas applicables. Ce délai peut atteindre 12 mois pour ce type de contrat. Les exclusions, les limitations de garanties, et les franchises sont aussi des éléments à considérer. Il est à noter que cette surcomplémentaire santé peut être ajustée en fonction de l’évolution des besoins de l’assuré.

Bien que les salariés soient tenus de souscrire à la mutuelle d’entreprise que l’employeur est obligé de mettre en place depuis 2016, ils peuvent également résilier ce contrat sous certaines conditions. L’employeur est libre de choisir la mutuelle d’entreprise en fonction de ses préférences, c’est pourquoi la volonté d’un salarié de résilier la mutuelle peut découler en partie de l’employeur s’il cherche une mutuelle de groupe plus avantageuse, à condition que la réglementation le lui permette. En général, l’employeur prend en charge au moins la moitié du montant des cotisations des salariés, voire plus ou même la totalité, en fonction de la gestion budgétaire.
Si un salarié doit ou souhaite résilier sa mutuelle d’entreprise, les raisons doivent être indiscutables : fin de contrat de travail, licenciement, démission, départ à la retraite, déménagement à l’étranger, adhésion à la mutuelle obligatoire du conjoint.
La procédure de résiliation doit commencer par une comparaison des niveaux de garanties, car le salarié qui procède à la résiliation doit souscrire à une autre mutuelle. Il est important d’évaluer les garanties obligatoires imposées par la branche professionnelle.
Si la décision est prise de résilier, le salarié doit envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à l’assureur, en précisant les motifs de la rupture. L’employeur ou la nouvelle mutuelle collective choisie pour remplacer l’ancienne certifie le changement s’il s’agit d’une adhésion à une autre mutuelle collective obligatoire. Dans les autres cas, le salarié remet à l’assureur la lettre recommandée trois mois après le changement de situation, tout en ayant déjà souscrit à une mutuelle individuelle, le cas échéant.

Les normes de couverture santé d’entreprise ont récemment changé. Les autorités imposent désormais une couverture à 100% santé. Qu’est-ce que cela implique pour votre entreprise ?

Quels soins sont couverts à 100% ?

Toutefois, tous les soins ne sont pas couverts à 100%. La règle du « reste à charge zéro » s’applique uniquement aux soins optiques et dentaires pour les salariés. C’est-à-dire que pour l’achat de dispositifs médicaux ou pour les consultations médicales, les bénéficiaires d’une mutuelle santé collective n’auront pas de reste à charge à payer. Ce dispositif s’applique aux contrats de mutuelle collective dite responsable, qui respectent le panier de soins ANI et qui ouvrent droit à des réductions fiscales pour les employeurs.

Une mise en place progressive du reste à charge zéro

Le dispositif de 100% santé n’est pas récent. Cependant, sa mise en place progressive a commencé en 2018. Les entreprises avaient jusqu’en 2021 pour offrir à leurs employés une prise en charge complète des soins mentionnés. Cela leur a laissé le temps d’ajuster le seuil et le plafond de la prise en charge autorisée par leur mutuelle.
La compagnie d’assurance auprès de laquelle vous avez souscrit vos garanties vous accompagnera dans la mise en conformité de votre mutuelle santé. Il est possible de négocier avec ces dernières pour que les changements n’engendrent pas de coûts excessifs.

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