Mutuelles : Prise en charge affections de longue durée (ALD)

La définition d’une ALD « affection longue durée » est spécifiée dans l’article L 324 du Code de la Sécurité Sociale.

Quand le médecin traitant confirme une maladie comme « Affection Longue Durée », une feuille de soins est remplie justifiant la pathologie pouvant être prise en charge durant le traitement de cette affection longue durée. Cette feuille de soins est ensuite envoyée au médecin conseil de la Caisse d’Assurance Maladie du patient.

• Le médecin demandeur reçoit une réponse dans les 8 à 15 jours.
• Le médecin conseil sollicite parfois le patient pour savoir sa décision.
• Si la demande est acceptée, l’assurance maladie envoie une attestation en double exemplaire assignant l’ALD au médecin qui remet l’autre exemplaire au malade.
• A chaque consultation relative à son Affection Longue Durée, de différents médecins, le patient doit présenter cette attestation.
• Des bornes sont disponibles pour la remise à jour de votre carte vitale qui est cruciale
• Si la demande est rejetée, renseignez-vous auprès de votre Caisse pour contester la décision.

Seuls les soins et traitements relatifs à l’Affection Longue Durée sont remboursables à 100 %. Les frais des autres maladies sont remboursés selon les conditions générales.

Classification des maladies dites ALD

Une dispense du ticket modérateur peut être acquise pour les patients atteints d’un certain type de maladies.

Les maladies classées ALD 30

Celles-ci concernent 30 maladies spécifiques nécessitant un traitement durable et une thérapie coûteuse. Un décret les ayant spécifiés comme affections de longue durée.

Ci-après la liste des ces 30 maladies (ALD) :
• Accident vasculaire cérébral invalidant.
• Aplasie médullaire et autres cytopénies chroniques
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
• Bilharziose compliquée.
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH).
• Diabète de type 1 et diabète de type 2
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves.
• Hypertension artérielle sévère.
• Infarctus coronaire.
• Insuffisance respiratoire chronique grave.
• Maladie d’Alzheimer et autres démences.
• Maladie de Parkinson.
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
• Mucoviscidose.
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
• Paraplégie.
• Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
• Affections psychiatriques de longue durée.
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
• Sclérose en plaques.
• Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne.
• Spondylarthrite ankylosante grave
• Suites de transplantation d’organe
• Tuberculose active, lèpre.
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
• Accident vasculaire cérébral invalidant.
• Aplasie médullaire et autres cytopénies chroniques
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
• Bilharzioze compliquée.
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le Virus de l’Immuno-déficience Humaine (VIH).
• Diabète de type 1 et diabète de type 2
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves.
• Hypertension artérielle sévère.
• Infarctus coronaire.
• Insuffisance respiratoire chronique grave.
• Maladie d’Alzheimer et autres démences.
• Maladie de Parkinson.
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
• Mucoviscidose.
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
• Paraplégie.
• Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
• Affections psychiatriques de longue durée.
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
• Sclérose en plaques.
• Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne.
• Spondylarthrite ankylosante grave
• Suites de transplantation d’organe
• Tuberculose active, lèpre.
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Cette liste a été modifiée par décret n° 2004 – 1049 du 4 Octobre 2004. (Journal Officiel. du 05 10 2004)

Autres affections ALD

Ces autres affections incluent les maladies graves évolutives ou invalidantes qui requièrent un traitement à longue durée (supérieur à six mois) avec un suivi médical très onéreux. Voici quelques exemples de ces maladies : la malformation congénitale des membres, une embolie pulmonaire à répétition, une dégénérescence maculaire, l’asthme, etc., pour n’en citer que ceux-ci)

Délai de prise en charge

Un renouvellement est nécessaire trois mois avant chaque fin du délai de couverture initial. En principe, les caisses concèdent à un jugement même quelques semaines seulement avant la date d’expiration mais il vaut mieux l’établir à temps.

Toujours solliciter l’aide de la Caisse d’Assurance Maladie, de la Mutuelle ou de l’Assurance Complémentaire pour les points qui ne vous semblent pas très clairs, et la Carte Vitale doit être mise à jour.