Mutuelle d’entreprise questions fréquentes

Obligatoires pour les entreprises, les mutuelles de groupe sont très sollicitées en France. Pour répondre à tous les besoins et à toutes les demandes, les compagnies d’assurance et les mutuelles proposent des formules qui se déclinent en plusieurs sortes. Cela ne facilite pas le choix de la meilleure offre pour les employeurs. Proposée par toutes les entreprises d’assurance et se déclinant en plusieurs catégories, elle est aussi la cause d’énormément de tourment pour les employeurs. Retour sur les questions les plus posées concernant ce genre de couverture.

La loi ANI impacte actuellement les relations entre les employeurs et les employés. Précisé dans la loi n° 2013-5041 du juin 2013, c’est la garantie de la souscription à une bonne mutuelle de santé collective. Cette mesure impose aux patrons de proposer une couverture santé avec un panier de couvertures de base obligatoire à chaque membre de son équipe et à ses ayants-droits. Cette loi s’applique pour tous les salariés sous-contrat qui travaillent depuis plus de 1 mois au sein de la société.

Chaque cas a une solution adéquate. Si les parents possèdent en même temps une complémentaire santé obligatoire dans laquelle tous les membres de la famille sont couverts, l’un des deux parents peut renoncer à son contrat de mutuelle, bien que ce régime soit également adopté au sein de son entreprise. Pour éviter cela, il est donc préférable que seul un des deux parents soit souscrit à une mutuelle dont la couverture s’élargisse à toute la famille

Si le couple travaille ensemble, c’est-à-dire dans la même société, l’un d’eux doit tout simplement s’annoncer comme assuré principal. L’autre peut bénéficier de la même couverture à titre d’ayant-droit. Cependant, le contrat de mutuelle auquel est soumise l’entreprise doit être apte à cette annulation, qui n’est pas évident.

Il est aussi permis que le conjoint ou les enfants d’un salarié ne soient pas insérés dans ses ayants-droits, du moment qu’ils sont déjà dans un autre contrat. Dans ce cas, il est également nécessaire de l’approuver chaque année.

Il est tout à fait permis d’avoir deux mutuelles. Dans ce cas, le mieux serait d’opter pour l’organisme complémentaire qui est en communication avec la Caisse d’assurance maladie. Ces deux organismes peuvent ensuite effectuer le remboursement en même temps, dans les conditions où la totalité des remboursements par la Sécurité sociale, la mutuelle principale et la seconde n’excède pas les frais des prestations. Une solution qui peut être intéressante dans le cas de grosses factures mal remboursées, comme l’optique ou le dentaire. Notez toutefois que vous paierez 2 cotisations.

Décrété selon la loi Evin du 31 décembre 1989, un salarié qui part d’une entreprise continue de bénéficier de la garantie mutuelle, à condition que son départ ne soit pas de son intention volontaire (incapacité de travail, invalidité, retraite ou licenciement). Si ce dernier dépose une demande après six mois de l’arrêt de travail, au plus tard, le maintien à vie lui peut être accordé. Il faut se rappeler bien évidement que le tarif proposé plafonne à 50% des tarifs de l’ancien contrat de mutuelle entreprise, en ne tenant pas compte de la part de remboursement par l’entreprise.

La première chose à faire avant la souscription est de bien lire tout ce qui est écrit dans le contrat de mutuelle. L’assurance complémentaire santé est tenue d’informer son assuré sur « la date limite d’exercice (de son droit à résiliation) avec chaque avis d’échéance annuelle de cotisation ».

En général, le délai accordé à l’assuré est de 20 jours après la date d’envoi pour annuler la reconduction de son contrat. Si l’employeur assuré n’a pas reçu le rappel sur les délais, ce dernier est ainsi légalement en position de résilier le contrat quand il le veut, à partir de la date de reconduction. Cette résiliation nécessite l’envoi d’une lettre recommandée. Ce sera officielle dès le lendemain de la date mentionnée sur le cachet de la Poste.

En tant qu’employeur, vous pouvez résilier à tout moment la mutuelle collective que vous avez souscrite pour vos salariés. Vous devriez toutefois remplir deux conditions. Tout d’abord, le contrat doit avoir été souscrit depuis plus de 12 mois. Deuxièmement, vous devriez prévoir une autre mutuelle pour vos salariés. C’est important puisque vous êtes tenu par la loi de leur proposer une couverture santé collective.

Vous l’aurez compris ! La résiliation infra-annuelle (RIA) dans le cadre d’une mutuelle de groupe ne s’applique qu’aux employeurs.

Oui. Une mutuelle d’entreprise est obligatoire pour toutes les entreprises de plus de 11 personnes. C’est-à-dire que même pour les TPE, souscrire à une couverture collective est nécessaire. Heureusement que la souscription à ce genre de prestation a été facilitée au fil des années, et ce, notamment grâce à la digitalisation des prestations des entreprises d’assurance. Il suffit de quelques clics pour les entreprises pour respecter leur obligation sociale.

Différente de l’assurance individuelle, la mutuelle d’entreprise ne prend pas uniquement en charge les besoins santé du souscripteur. Il s’agit d’un contrat tripartite bénéfique à tous les salariés de l’entreprise, voire à leurs familles. C’est la raison pour laquelle on parle aussi de couverture collective. Pour adhérer à l’assurance collective, il suffit de signer un contrat de travail dans l’entreprise. Cette dernière s’occupera alors de toutes les démarches nécessaires afin que vous puissiez profiter de la prise en charge, et ce, dès votre premier jour de travail.

L’assurance santé d’entreprise porte le nom de « couverture collective ». Ce n’est pas pour rien ! Il s’agit d’une mutuelle qui couvre à la fois le souscripteur, mais aussi ses salariés et leurs familles. Toutefois, il faut avoir un contrat de travail en bon et due forme dans votre entreprise pour en profiter. Les prises en charge seront valables dès le premier jour de travail.

Toutefois, vous ne pouvez pas vous permettre le luxe de choisir aux hasards votre mutuelle de groupe. Vous devez respecter certaines étapes. Il en va de la sécurité de vos salariés et de la vôtre. Les tarifs varient en effet d’un établissement à un autre. Ainsi, vous aurez la charge d’en payer au moins la moitié.

Avant de souscrire à quelques offres que ce soient, un comparatif des différentes alternatives proposées par les mutuelles santés s’impose donc. Pour ce faire, vous devez tenir compte des besoins de vos salariés avant de comparer les prix proposés. Pour la démarche de souscription proprement dite, vous pouvez le faire en quelques clics sur les plateformes dédiées des mutuelles de santé.

En moyenne, une mutuelle d’entreprise coûtera dans les quelques centaines d’euros par mois. 50 % des primes d’assurances minimum seront prises en charge par l’employeur. Il n’y a toutefois pas lieu de rechigner. Cette obligation sociale est éligible à 15 % d’abattement fiscal pour obligation patronale. Il est toutefois difficile d’apporter davantage de précision quant aux prix d’une mutuelle d’entreprise. Pour cause, les primes peuvent varier en fonction de la formule choisie, de la taille de la société et du type d’assurance conclu. Les assureurs proposent généralement une couverture avec prime unique qui est beaucoup plus simple à gérer et avantageuse pour les grandes entreprises.

Comme susmentionnés, tous les salariés de l’entreprise ont droit à la mutuelle de groupe. Il s’agit d’une couverture sociale qui ne fait pas de discrimination. Cependant, en fonction de la formule choisie par votre employeur, les avantages proposés par la mutuelle d’entreprise peuvent varier en fonction de la catégorie de votre poste et de votre responsabilité dans l’entreprise. Vous pourriez toutefois compter sur le panier de soins de base obligatoire, et ce, peu importe votre rang dans la société, pour une couverture optimale à tous les coups.

Les employeurs ont certaines obligations quant à la mise en place d’une mutuelle d’entreprise. Non seulement ils doivent proposer une couverture à l’ensemble de leur salarié, et ce, dès le début de leur contrat, mais ils doivent également prendre en charge 50 % des primes de l’assurance.

Le règlement des mensualités et la gestion administrative de la mutuelle d’entreprise seront également de la prérogative de l’employeur. Il reste aux salariés et aux bénéficiaires de présenter la carte et payer le ticket modérateur restant après chaque dépense santé. A savoir que le reste à charge varie en fonction des soins et de la qualité de la mutuelle d’entreprise.

Le remboursement d’une mutuelle d’entreprise peut se présenter de 2 manières différentes :

  • Il y a notamment le remboursement des soins qui se fera sur demande et sur présentation des factures. Cette démarche implique que vous allez payer d’abord les frais de soins de votre poche avant de faire une demande pour l’assureur reverse une partie des dépenses par la suite. Le remboursement est généralement plus lent.
  • Il y a aussi la prise en charge par un tiers qui consiste à demander une fiche de prise en charge directement auprès de l’assureur que vous devez présenter à la caisse lors de votre sortie. Cela vous permettra ainsi d’éviter de payer la totalité de la facture, mais uniquement le reste à charge. En termes de recouvrement, c’est plus rapide. Néanmoins, il faudra se lancer en amont dans différentes démarches administratives auprès des cliniques et des assureurs pour en profiter

Il importe de souligner que la couverture proposée par ce genre de couverture s’applique aux salariés et à leurs familles uniquement. Les congés parentaux ne sont généralement pas pris en charge par la mutuelle d’entreprise. Cependant, il existe bien évidemment des employeurs qui proposent quelques avantages supplémentaires à leurs salariés. Il faudra vous informer directement auprès de ce dernier pour être sûr.

Dans tous les cas, si vous démissionnez ; si vous êtes licencié ; si vous partez à la retraite ou de quelques manières que ce soient, vous ne faites plus parties des employés de l’entreprise, vous ne pourriez plus profiter de sa mutuelle. Il sera toutefois de l’obligation de l’employeur d’alerter les entreprises d’assurance de votre changement de situation.

Si vous comptez ouvrir votre propre entreprise, comprendre les démarches afin de souscrire à une mutuelle collective est de mise. Ce genre de prestation est aujourd’hui facile d’accès. Il suffit de quelques clics sur les plateformes des assureurs pour en profiter. Quelques informations concernant votre entreprise et vos salariés vous seront demandés en ce sens. Songez aussi à comparer les offres avant de souscrire. Ceci vous permettra de comparer le rapport qualité-prix et de profiter de la meilleure offre.

Si dans bien des cas, la mutuelle d’entreprise obéit aux mêmes normes que les assurances individuelles en général, les deux offres ne se ressemblent pas. Notamment, les deux couvertures sont soumises à un délai de validité de 12 mois renouvelables tacitement. Néanmoins, sachez que la couverture collective n’implique pas seulement 2 parties, mais à la fois l’employeur, qui est aussi le souscripteur, l’assureur et d’autres bénéficiaires.

La mutuelle d’entreprise propose ce qu’on appelle « un panier de soins ». C’est le minimum de base couvert par ce genre d’assurance. Bien évidemment, en fonction des possibilités de chaque entreprise, le panier de soins peut être un peu plus haut de gamme ou non. De manière générale, la mutuelle d’entreprise couvre les frais d’hospitalisation, les factures de médicaments et les actes médicaux, les soins optiques et les sons dentaires. Certaines prises en charge sont notamment plafonnées. D’autres remboursements se feront à 100 %. Tel est le cas par exemple des soins optiques et des factures de médicaments. Il est toutefois impossible de personnaliser votre mutuelle d’entreprise en fonction des besoins spécifiques des salariés.

Deux grandes catégories de garanties peuvent intégrées dans la mutuelle d’entreprise obligatoire, à savoir :

  • les garanties exigées par la loi,
  • les garanties optionnelles selon la décision de l’employeur.

En effet, le niveau et la couverture des garanties varient en fonction du régime de prévoyance mis en place par l’employeur. Aussi, l’employeur doit informer chaque employé des garanties prévues par la mutuelle collective souscrite par l’entreprise.

Critères de choix

Avant d’énumérer les garanties à intégrer dans la mutuelle entreprise obligatoire, il s’agit tout d’abord de rappeler les critères de choix dont l’employeur doit prêter attention :

  • Le montant global des cotisations où il prend en charge les 50%
  • La formule de base qui doit correspondre aux besoins des employés
  • Les niveaux de remboursement pour chaque poste de soins
  • Les garanties facultatives et ou complémentaires : efficience et coût
  • Les différents contrats selon les branches et ou les collèges de salariés
  • Les délais de carence
  • Les services d’assistance et ou les services inclus
  • Le réseau de santé
  • Les ayants droits des salariés
  • Les systèmes de remboursement.

Garanties obligatoires

Les garanties obligatoires sont celles définies par la loi ANI et la loi sur la Sécurisation de l’emploi, autrement dit le panier de soins minimale ou panier ANI qui couvre :

  • le ticket modérateur,
  • le forfait journalier hospitalier,
  • les dépenses de soins dentaires et optiques,
  • les autres frais de soins courants.

Garanties optionnelles

Les garanties optionnelles sont celles qui couvrent les risques les plus largement couverts, entre autres :

  • la maternité,
  • les accidents,
  • le décès,
  • l’invalidité,
  • les frais de dépendance.

L’employeur a intérêt à négocier avec l’assureur et mutuelle santé pour fournir aux salariés la protection convenable afin que ces derniers soient motivés et deviennent de plus en plus productifs.

Les contrats responsables des mutuelles d’entreprise autrement appelées organismes complémentaires à la Sécu sont des contrats qui garantissent une qualité minimale de prestation pour protéger et rembourser les frais d’actes médicaux des salariés. Un contrat responsable est un contrat de mutuelle santé, un contrat de complémentaire santé qui a été instauré en 2002 pour améliorer l’accès aux soins des assurés. Il s’agit d’une couverture minimale des frais de santé. A noter que les prestations issues du contrat responsables évoluent, depuis son avènement, dans le temps et dans l’espace. L’essentiel est que l’état de santé de tout assuré qui souscrit un contrat de mutuelle Santé responsable doit, lors de l’adhésion au contrat, être pris en compte.

Si le dispositif des contrats responsables a été renouvelé en profondeur en 2014, l’amélioration continue. L’on a donc procédé quelques enrichissements, à savoir : la revalorisation du SMIC, la baisse de l’indemnisation en activité partielle, la réforme des APL, l’élargissement du dispositif MaPrimeRénov, le remboursement des prothèses auditives, la prime de précarité dans la fonction publique, etc.

Pour le remboursement des frais de médicaments, le dépassement d’honoraire n’est pas autorisé, du fait que les prix des médicaments sont fixés par l’Etat. Si l’assuré accepte les médicaments génériques, la prise en charge à 100% de la mutuelle santé sur le poste de dépenses « pharmacie » doit être suffisante. En tout cas, la mutuelle rembourse l’assuré et adhérent en fonction de la formule de garanties souscrite. En tout cas, il existe les formules modulables qui permettent à l’assuré de choisir le niveau de garanti pour chaque poste de dépense.

Pour bénéficier d’une meilleure protection en cas d’hospitalisation, au moins 150% BR, l’assuré doit respecter un certain niveau de cotisation mensuelle, selon son statut personnel. A cet effet, l’assuré peut aussi bénéficier d’une prise en charge de la chambre individuelle supérieure à la moyenne, sans oublier les autres opportunités d’équipements 100% Santé. Ce qui est sûr, c’est que la meilleure couverture dans les autres domaines dépend de la garantie hospitalisation souscrite laquelle devient de plus en plus chère avec l’âge. La mutuelle entreprise tient compte de certains paramètres pour améliorer la prise en charge dans des contrats plus sécurisants.

Les employeurs financent au moins 50% des cotisations pour une mutuelle santé d’entreprise. Le reste étant à la charge des bénéficiaires, à savoir des employés. Ces 50% seront déduits directement des salaires. En tous les cas, ces participations des employeurs sont déductibles des charges patronales. Tel est le cas notamment des contrats d’assurance dite de « responsables ». Vous pouvez souscrire à des garanties complémentaires pour votre mutuelle d’entreprise. Toutefois, ces dernières seront à la charge de l’assuré. Les entreprises d’assurance se font directement payer à partir des comptes bancaires des bénéficiaires. Les cotisations varient d’un contrat à un autre. Demandez un devis auprès des assureurs pour en savoir davantage.

La mutuelle maladie collective s’applique à tous les salariés de l’entreprise. C’est le cas donc aussi des employés en congé ou en arrêt pour peu qu’ils n’aient pas été licenciés. Les conditions de versement des cotisations ne changent pas. En cas de départ à la retraite ou de licenciement, la couverture de ce genre d’assurance continue de s’appliquer pendant 1 an après la date de départ.

La mutuelle d’entreprise profite à tous les membres de son personnel : cadre ou non. Raison pour laquelle d’ailleurs on appelle ce genre de couverture « assurance collective ». Les garanties proposées dans le contrat peuvent aussi s’étendre aux membres de la famille des salariés en question : conjoint et enfants.

Vous pouvez souscrire à une assurance d’entreprise n’importe quand. Ce genre de couverture est obligatoire pour les sociétés de grande taille. Toutefois, vous pouvez y prétendre quand bien même vous n’aurez pas encore de salarié. Cela vous permettra de directement couvrir les employés que vous comptez engager prochainement. Le « Kit employeur » vous expliquera comment réaliser l’affiliation.

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