Cadre légal concernant la mutuelle entreprise

Cette complémentaire santé obligatoire en entreprise permet de bénéficier d’un remboursement de tickets modérateurs, des dépassements d’honoraires et d’une meilleure prise en charge des dépenses de soins courants. Comparé à un contrat de mutuelle individuel, la mutuelle de groupe offre aussi des conditions tarifaires avantageuses. Les salariés licenciés ont également la possibilité de profiter de la mutuelle de groupe pendant 12 mois après son départ de l’entreprise si la rupture du contrat n’est pas occasionnée par une faute lourde. Le point sur les règles légales de cette couverture de groupe.

Cette couverture santé collective vise à rembourser les dépenses de santé non pris en charge par le régime obligatoire. . La mise en place de cette mutuelle entreprise est même obligatoire à partir du 1er janvier 2016 pour toutes les entreprises du secteur privé, quelle que soient sa taille et son statut juridique. Pour ce, le salarié n’aurait à effectuer aucune démarche. C’est l’employeur qui doit négocier les conditions de cette couverture. Son instauration peut se faire par DUE ou par un accord collectif de branche ou référendum. Il doit aussi financer au moins la moitié de la cotisation.

Les niveaux de couverture minimum que doit proposer cette garantie responsable doit respecter le panier de soins minimum selon le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014. Ce texte stipule les garanties obligatoires minimales de ce contrat comme la couverture de l’intégralité du ticket modérateur, le montant du forfait hospitalier, le remboursement des dépenses de frais de soins à hauteur de 125 % du BRSS. Les garanties optiques doivent aussi couvrir la correction simple à 100 euros contre 150 euros à 200 euros pour une correction complexe. Quant aux frais dentaires, ils doivent couvrir les assurés à hauteur de 125 % du BRSS. Ce contrat peut intégrer la couverture ou non des ayants-droit.

Le respect de ces critères dans le cadre d’un contrat responsable et collectif permet à l’entreprise de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux. Par ailleurs, les entreprises retardataires qui ne proposent pas un contrat de groupe en adéquation avec ces critères ou qui n’ont pas encore mis en place cette mutuelle entreprise ne bénéficieront plus desdits avantages fiscaux et sociaux. Les employeurs peuvent aussi choisir librement la mutuelle auprès de laquelle ils vont négocier cette couverture collective.

Même si l’adhésion à cette mutuelle de groupe est obligatoire pour tous les salariés, certains peuvent refuser cette couverture. A titre d’exemple, les bénéficiaires du CMC-U ou de l’ACS, ceux qui disposent déjà d’une mutuelle santé individuelle lors de la mise en place de cette mutuelle entreprise, les bénéficiaires ou ayant-droit d’un contrat Madelin ou du régime de la CAMIEG et du régime d’Alsace-Moselle. Les salariés en CDD de moins de 3 mois qui ont déjà une mutuelle santé et ceux présents dans l’entreprise lors de la mise en place de ce dispositif qui se fait par DUE (décision unilatérale de l’employeur) sont également autorisés à ne pas souscrire à ce contrat. Il en est de même pour les salariés ayant des employeurs multiples.

Depuis le 1er janvier 2015, les salariés bénéficiant d’une rupture de contrat de travail sauf licenciement ou rupture conventionnelle peuvent aussi continuer à jouir des avantages de la mutuelle pendant une durée maximum de 1 an. Ils n’ont pas à s’acquitter de cotisation pendant cette durée.

Il s’agit de discuter les règles légales de la mutuelle Santé d’entreprise en se référant aux textes en vigueur et aux pratiques depuis le 1er Janvier 2016. La loi sur la mutuelle obligatoire en entreprise fait l’objet de cet écrit, mais il est important de voir les accords de branches et la négociation des mutuelles sachant que l’intérêt principal de celles-ci réside dans la prise en charge des frais de santé des salariés qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.

Les accords de branches sont destinés à l’ensemble des entreprises appartenant à une branche professionnelle. Les accords de branche sont conclus par les syndicats de chaque branche d’activité en respectant la loi générale aux conditions de travail spécifiques. Ces accords de branche sont des accords de convention qui augurent le niveau de garanties minimum et qui recommandent la contribution de l’employeur au cas où ces niveaux se présentent plus élevés que les niveaux prévus par la réglementation générale. Les accords de branche peuvent recommander un ou plusieurs acteurs et organismes en particulier.

Bien qu’aucune sanction réglementaire ni une quelconque sanction fiscale n’est prévue pour une entreprise qui ne veut pas se conformer aux accords de branche, elle a intérêt à tenir compte des avantages prévus en matière de mutuelle collective, d’autant plus que l’entreprise relève d’une convention collective et surtout d’un accord de branche. A cet effet, les accords de branches sont inévitables lors du choix de la mutuelle d’entreprise obligatoire tout ne répondant aux obligations prévus par la loi générale. Le réflexe doit être plutôt la mise en place de meilleures garanties ou d’une prise en charge plus conséquente afin de protéger au mieux les salariés qui ne sont à l’abri des accidents professionnels.

Si l’employeur est contraint de se soumettre à l’accord de branche, étant donné que l’entreprise évolue dans une branche d’activité semée de risques aussi bien physique que psycho-sanitaire, il peut néanmoins choisir l’organisme qui lui convient en particulier. En effet, la loi ne permet plus aux conventions collectives d’imposer à l’employeur un prestataire particulier, suite à l’intervention du Conseil Constitutionnel en Juin 2013. Par conséquent, les employeurs sont libres d’utiliser un comparateur de mutuelles d’entreprise pour trouver les offres correspondant aux besoins de l’ensemble des salariés. En tout cas, l’employeur est tenu à respecter le cadre légal.

Un aperçu historique informe que la loi Fillon du 30 Janvier 2009 a modifié le Code de la Sécurité sociale pour instituer l’obligation pour les employeurs de proposer une mutuelle d’entreprise aux employés. Cette loi Fillon a été reprise par la loi du 14 Juin 2014, pour la sécurisation de l’emploi. L’objectif de faire bénéficier aux salariés les meilleurs remboursements est maintenu. La proposition et la mise en place de la mutuelle d’entreprise obligatoire sont imposées par le texte de la loi sur la mutuelle obligatoire, c’est l’ANI du 1er Janvier 2016.

La mise en place de la mutuelle d’entreprise est une décision conclue entre l’employeur et les représentants des salariés, que ce soit par référendum ou par convention collective, et même si c’est une décision unilatérale de l’employeur, les représentants des salariés doivent en faire une ratification. Si aucun accord ne peut être conclu entre les deux parties, l’employeur doit choisir un organisme assureur qui offre les garanties exigées par les règlements imposés par les pouvoirs publics, c’est-à-dire que le niveau de remboursement est fixé par décret. C’est ce qu’on appelle panier de soins obligatoire.

Quoi qu’il en soit, l’employeur est tenu de financer 50% des cotisations à verser à l’organisme assureur. Il est également tenu de respecter les dispositions réglementaires prévues pour les employés dont les horaires de travail sont diminués au strict minimum. Si un salarié licencié touche des indemnités de Pôle Emploi, il peut continuer à bénéficier la mutuelle d’entreprise pendant une durée de 12 mois maximum, sans avoir à payer de cotisation à cause de la mutualisation. Cependant, le licenciement doit être signalé à l’organisme assureur. C’est le principe de la portabilité des droits.

La mutuelle d’entreprise est applicable à tous les salariés du secteur privé, surtout à l’endroit des nouveaux recrus. Pour les salariés déjà en place, ils peuvent refuser la mutuelle d’entreprise s’ils ont des justificatifs valables pour refuser au moment de l’instauration. Par exemple, le salarié est déjà bénéficiaire du CMC-U ou de l’ACS, le salarié dispose déjà une mutuelle santé individuelle, le salarié dispose d’un contrat Madelin ou d’un régime de la CAMIEG, le salarié est en contrat CDD de moins de 3 mois ou peut-être le salarié a des employeurs multiples.

La mutuelle d’entreprise permet le remboursement des dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité Sociale. S’il s’agit d’un panier de soins minimal obligatoire, il y va le remboursement du ticket modérateur en tout ou partie, puis le remboursement du forfait hospitalier et enfin le remboursement des frais d’appareillages médicaux en référence au décret n° 2014-1025 du 08 Septembre 2014. En effet, le remboursement des frais de soins peut aller à hauteur de 125% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, notamment les frais de soins dentaires. Quant aux garanties optiques, il y va le remboursement forfaitaire de 100€ pour les verres correcteurs simples, et de 150 à 200 € pour les verres correcteurs complexes.
Lorsque l’employeur respecte les critères de mise en application du cadre légal de la mutuelle d’entreprise, il peut bénéficier des avantages fiscaux et sociaux. En tout cas, l’employeur peut choisir l’organisme assureur avec qui il va négocier la couverture collective.

La mutuelle d’entreprise est négociable si les contrats proposés par un assureur recommandé n’ont pas un caractère obligatoire. Il s’agit de négocier le prix pour l’ensemble de la branche en rapport à l’effectif des cotisants et à la taille de l’entreprise. L’essentiel est que les tarifs sont avantageux. Il est possible pour l’employeur de négocier directement avec l’organisme assureur en ce qui concerne le niveau des garanties avec un meilleur rapport qualité/prix. L’utilisation d’un comparateur de mutuelle aide significativement l’employeur. Pour ce faire, l’employeur définit clairement les besoins en soins de santé de l’ensemble des salariés et éventuellement de leurs ayants droit. L’employeur peut faire appel à un courtier en assurance en cas de doute de sa compétence en la matière. Le courtier peut proposer des contrats à prix négociés en fonction du profil des salariés et en fonction de la branche d’activité de l’entreprise. Maîtrisant le domaine de la négociation en matière de mutuelle d’entreprise, le courtier fait gagner à l’entreprise un temps précieux. Pourtant, la mise à disposition des données statistiques revient à l’employeur, à savoir l’âge moyen des salariés, leur situation familiale, la répartition par catégorie socio-professionnelle, les conditions particulières de travail, l’occurrence sur certaines pathologies.

Si la négociation est bien ficelée, l’entreprise peut souscrire un contrat permettant des garanties sur-mesure avec des cotisations modestes. L’entreprise peut négocier un socle commun de garanties tout en ayant la possibilité de renforcer des postes spécifiques tels que les soins dentaires et optiques dans le but d’offrir une protection sociale personnalisée. La négociation peut permettre un organisme qui offre des contrats mixtes avec des taux différents selon la situation familiale du salarié, célibataire ou avec des ayants droit.

La négociation peut également permettre des services supplémentaires tels que des délais de remboursement réduits ou un interlocuteur unique pour tous les salariés qui peuvent bénéficier des actions de préventions et de dépistages ciblés. Une prise en charge des prestations de soins liées à l’exercice professionnelle peut être négociée pour booster la motivation et l’efficience des salariés. A noter que la négociation fait partie du cadre légal de la mutuelle d’entreprise.

Cependant, si les partenaires sociaux ont négocié un accord de branche et que l’entreprise se conforme aux recommandations, c’est-à-dire il y a un organisme assureur choisi pour offrir des garanties identiques pour tous les salariés et pour toutes les entreprises de la branche, l’employeur n’est plus en position de négocier individuellement les termes de l’accord.