Bénéficier d’une complémentaire santé par la mutuelle obligatoire

Depuis 2016, la mutuelle obligatoire est appliquée dans toutes les entreprises privées dans le but d’augmenter la couverture Santé des salariés. Auparavant, juste 40% des salariés ont été couverts par une complémentaire Santé des salariés. Une formule de base est imposée par la loi si les deux parties, l’employeur et les employés ne trouvent un meilleur accord. On va rappeler un peu qu’est-ce qu’une mutuelle obligatoire d’entreprise, puis la possibilité de refuser cette mutuelle d‘entreprise. On va par la suite parler de l’ajout des ayants droit à la mutuelle d’entreprise puis la portabilité de cette mutuelle si le salarié quitte son travail.

Des son embauche dans l’entreprise, le souscripteur doit adhérer à la mutuelle obligatoire. En effet, ce type de mutuelle permet à ses adhérents d’obtenir une couverture santé à un tarif intéressant. Par ailleurs, la couverture offerte par la mutuelle obligatoire peut être étendue à toute la famille des adhérents.

La mutuelle est une contrainte aux employés au moment de leur embauche car elle est incluse conventionnellement dans l’entreprise. Les nouveaux employés doivent se conformer à la nouvelle mutuelle à laquelle s’est souscrite son entreprise et résilier le contrat auxquels ils se sont attachés précédemment.

Généralement, une personne ne peut être souscrite à la fois à deux mutuelles différentes. Donc, en s’intégrant au sein d’une nouvelle entreprise, l’employé est obligé d’annuler sa mutuelle pour souscrire de nouveau à celle qui adoptée par son nouvel employeur. Il est tenu de remettre à son employeur un document certifiant la résiliation de son contrat auprès de sa précédente mutuelle.

Notamment, les niveaux de garanties proposés pour une mutuelle obligatoire sont identiques pour toutes les catégories d’employés confondues. En effet, les ouvriers obtiendront une couverture santé exactement comme celle des cadres. Par ailleurs, les besoins de chacun ne sont pas forcément les mêmes, il est donc possible donc d’équivaloir les garanties en optant pour le surcomplémentaire santé en vue d’optimiser la complémentaire santé obligatoire.

Pour ce type de mutuelle, une part de cotisation est à la charge de l’employé, mais la cotisation est assumée en grande partie par l’employeur. Avec cette mutuelle, l’employé peut faire plus d’économie par rapport à la mutuelle individuelle. Et étant donné que la formule est conçue pour les groupes, il est évident de bénéficier de bons niveaux de garantie avec un prix plus que raisonnable.

Le salarié a le droit de garder sa mutuelle obligatoire, même s’il quitte l’entreprise, suite à un renvoi, une démission ou un départ à la retraite. Ainsi, il continue à jouir de la même couverture, selon son choix. En contrepartie, il doit payer lui-même la totalité des cotisations, car tous ses frais médicaux ne seront plus à la charge de son employeur.

Une partie des dépenses de santé d’un salarié n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie de la Sécurité sociale d’où la nécessité de la complémentaire Santé. Au niveau des entreprises privées, les employeurs sont dans l’obligation e proposer à l’endroit de ses salariés une mutuelle d’entreprise, une mutuelle santé qui a un caractère obligatoire pour les deux parties. L’adhésion à une mutuelle n’est pas, par contre, obligatoire pour les salariés de la fonction publique ou pour les TNS. L’adhésion devient une option vers une mutuelle individuelle.

La Loi ANI est le cadre juridique de référence pour l’application de la mutuelle d’entreprise, dont la date de mise en vigueur est le 1er Janvier 2016. L’employeur est libre de déterminer son taux de prise en charge, jusqu’à 100%, mais pas moins de 50%. Cependant, un niveau minimal de garanties est proposé aux salariés, incluant au moins :

    le remboursement du ticket modérateur dans son intégralité, s’il s’agit des prestations remboursables par l’Assurance Maladie de la Sécurité sociale ;
    le remboursement des soins optiques dont au moins tous les deux ans pour les adultes et chaque année pour les enfants du salarié. Le minimum de prise en charge est de 100€ pour les corrections simples, 150 voire 200 pour les corrections progressives ;
    le remboursement des soins dentaires jusqu’à 125% minimum par rapport au tarif admis par la Sécurité sociale appelé tarif conventionné ;
    le remboursement des forfaits journaliers en cas d’hospitalisation du salarié et de ses ayants droit.



Même si l’employé est muté dans une autre usine en dehors de la région, voie à l’étranger, le salarié a toujours le droit de mutuelle d’entreprise.

Le salarié d’une entreprise privée peut refuser l’adhésion à la mutuelle d’entreprise obligatoire s’il remplir certaines conditions, à savoir :

    il est déjà adhérent à une complémentaire Santé Solidaire ou CSS ;
    le salarié ne travaille pour l’entreprise qu’à temps partiel ; le contrat du salarié est CDD moins de 12 mois ;
    le salarié est déjà membre d’une mutuelle Santé individuelle dont il peut conserver jusqu’à expiration du contrat, et puis commencer le droit au niveau de la mutuelle d’entreprise ;
    le salarié est déjà employé au moment de la mise en place de la mutuelle d‘entreprise qui a été choisie de manière unilatérale par l’employé, sans concertation avec les représentants du personnel.
    le salarié et son conjoint sont employés dans la même entreprise, et il peut laisser son conjoint souscrire la mutuelle d’entreprise, et il reste comme est un ayant-droit. Le salarié doit s’informer telle comportement permet une protection optimale de la famille.

      A cotisation égale, les mutuelles d’entreprise sont plus avantageuses au lieu d’aller souscrire une mutuelle individuelle pour le conjoint et les membres de la famille. Ceci est logique dans la mesure où l’employeur porte sur un volume important par rapport au nombre des salariés adhérents, permettant des tarifs intéressants auprès des assureurs, alors que l’on peut obtenir des garanties supérieures et des meilleures conditions. A noter qu’une mutuelle d’entreprise peut proposer un panier de soins minimum avec une couverture meilleure.

      Ajouter des ayants droit sur la mutuelle d’entreprise est un droit acquis pour le salarié, mais ceci n’a pas un caractère obligatoire. Si le salarié veut ajouter son conjoint et ses enfants ou d’autres personnes à sa charge depuis plus de 12 mois, il doit faire une déclaration auprès de l’Assurance Maladie de la Sécurité Sociale, et puis les ajouter sur la mutuelle d’entreprise. Un formulaire d’adhésion est à remplir véhiculant toutes les informations sur ces ayants droit. A noter que l’ajout des ayants droit peut procurer certains avantages, tels que :

        la protection sociale de tous les membres la famille par un seul contrat ;
        il n’est plus nécessaire de gérer un prélèvement supplémentaire car les cotisations sont tirées directement sur le salaire du salarié ;
        deux cartes de mutuelles sont mises à disposition pour que le salarié et son conjoint puissent aller directement chez le médecin ;
        de meilleurs prix et de meilleures garanties sont négociés pour l’ensemble des salariés.


      A noter que les cotisations des mutuelles d’entreprises ne sont basées sur l’âge du salarié, et la cotisation n’augmente pas en fonction de l’âge, contrairement à la mutuelle Santé individuelle. Il faut noter que le salarié doit accepter de régler une cotisation plus élevée dont l’employeur n’est pas obligé de contribuer. A cet effet, l’adhésion des ayants droit est facultative et relève du choix du salarié. Ce dernier doit étudier le contrat de la mutuelle d’entreprise y compris le montant de la cotisation totale pour déterminer la meilleure solution pour protéger sa famille.

      En résumé, si l’employeur choisit de mettre en place une mutuelle Santé Collective obligatoire pour le salarié et toute sa famille, il a deux options, à savoir :

        une cotisation unique quelle que soit la situation familiale de chaque salari2 ?
        des cotisations de différents niveaux selon la composition et la taille de famille de chaque salarié.


      Selon l’option originelle, l’employeur inclut les ayants droit dans la mutuelle obligatoire, où la loi peut mettre en place des exceptions qui confirment la règle intérieure de l’entreprise, car il y a toujours des cas particuliers. Quoi qu’il en soit, le salarié ne supporte que 50% de la cotisation de la mutuelle obligatoire d’entreprise, et la part restante est prise en charge par l’employeur.

      Lorsque le salarié arrive au terme de son contrat ou dans d’autres circonstances il perd son emploi, sauf à cause d’une faute grave, la portabilité de la mutuelle va lui permettre de profiter de la même couverture qu’un salarié actif. La jouissance de ce droit de portabilité est limitée dans le temps selon les textes en vigueur ou limité par rapport à la nouvelle situation professionnelle de l’ex-salarié de l’entreprise.

      En effet, si le salarié perd son emploi, parce qu’il est licencié, il est couvert par les mêmes garanties pendant toute sa période de chômage. A noter que la durée maximale de la portabilité de la mutuelle d’entreprise est de 12 mois ou un an, durant laquelle période l’ex-salarié ne cotise plus à cause de la mutualisation au niveau de l’entreprise. Ceci étant, l’ex-salarié ne paie plus de cotisations, car les salariés actifs sont chargés de les payer. Cependant, le droit à la portabilité de la mutuelle d’entreprise se réalise sous certaines conditions, à savoir :

        Le salarié est adhérent à la mutuelle obligatoire de l’entreprise ;
        Le salarié est bénéficiaire d’une allocation de chômage ;
        Le salarié quitte l’entreprise sans avoir fait une faute grave


      Si le salarié est démissionnaire, il n’a pas droit à la portabilité de la mutuelle, car il n’a pas non plus droit à une allocation de chômage. S’il a été licencié à cause d’une inaptitude professionnelle, il a le droit à la portabilité, par contre l’arrêt de travail pour invalidité ou départ à la retraite ne lui donne pas le droit, sauf s’il fait une demande exceptionnelle de la portabilité en payant les cotisations y afférentes, certainement plus chères que d’habitude. Quoi qu’il en soit, la portabilité de la mutuelle ne peut pas dépasser 12 mois.