Mutuelle santé et changement de situation professionnelle

La loi permet à un assuré de rompre son contrat de mutuelle de manière anticipée sous certaines conditions. Si l’adhérent correspond aux cas précisés, il peut exercer son droit en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à sa société d’assurance mutuelle. Il peut également choisir de maintenir sa mutuelle d’entreprise s’il ne souhaite pas la résilier. Tour d’horizon.

Voici les conditions encadrant cette possibilité :

  • L’adhérent peut résilier son contrat en cas de changement de profession, de cessation d’activité professionnelle ou de départ à la retraite. Dans ces cas, il doit joindre des pièces justificatives, telles qu’une attestation de sa caisse de retraite ou son nouveau contrat de travail.
  • La résiliation doit être effectuée dans les 3 mois suivant la date du changement de situation professionnelle. Elle prend effet 1 mois après la réception de la lettre par la mutuelle, qui doit alors rembourser la cotisation correspondant à la période de non-couverture que l’ancien assuré a déjà payée.

Remarque : cette possibilité de résiliation anticipée ne s’applique pas en cas de perte d’emploi ou de chômage. La résiliation hors des délais prévus par l’assurance n’est pas possible dans ces cas, car ces changements de situation professionnelle n’entraînent pas un changement de risque. L’assuré doit alors attendre la date anniversaire du contrat pour le résilier, en envoyant une lettre recommandée au moins deux mois avant la date d’échéance de l’assurance.

Outre le changement de profession ou le passage à la retraite, la loi prévoit également la possibilité de rompre le contrat d’assurance mutuelle dans les cas suivants :

  • Le déménagement : si l’assuré change de domicile, et que ce changement impacte les conditions de sa couverture santé, il peut demander à résilier sa mutuelle. Cependant, l’assureur peut refuser la résiliation si le déménagement ne modifie pas substantiellement la situation de l’assuré (par exemple, s’il déménage à une très courte distance de son ancienne résidence).
  • Le changement de régime matrimonial : le mariage, l’entrée dans un PACS, le divorce, la séparation, le décès d’un conjoint ou le changement de régime matrimonial existant autorisent l’assuré à rompre son contrat de mutuelle par anticipation. Selon les articles L 113-16 du Code des assurances et L 221-17 du Code de la mutualité, l’assuré peut résilier sa complémentaire santé s’il peut prouver que les risques couverts par sa situation antérieure ne sont plus pertinents pour sa nouvelle situation.

Le salarié qui quitte une entreprise suite à une rupture de contrat de travail peut bénéficier de la portabilité de sa mutuelle d’entreprise, sauf en cas de faute lourde. Cet avantage est offert pendant une durée qui peut aller jusqu’à 12 mois. Par exemple, un salarié ayant travaillé 18 mois dans une entreprise peut bénéficier de ces garanties pendant la durée maximale. S’il a travaillé pendant 5 mois dans la société, il peut étendre la portabilité de ces garanties pendant 5 mois. Cette démarche est gratuite. L’employeur doit seulement indiquer le maintien des garanties dans le certificat de travail et informer la société d’assurance mutuelle de ce changement de situation professionnelle. Il est à noter que le maintien des droits cesse lorsque le salarié qui a perdu son emploi retrouve un travail.

Si un étudiant prévoit de mettre fin à ses études, il est nécessaire d’informer la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de son lieu de résidence à la fin de l’année universitaire (30 septembre), dans un délai d’un an. La CPAM doit être informée de ce changement de situation dès le 1er octobre car c’est elle qui gère le dossier de l’intéressé et effectue les remboursements. En cas de doute sur la situation de l’étudiant (étudiant ou travailleur), la mutuelle étudiante peut rembourser les soins du 1er octobre au 31 décembre de l’année en cours. Pour être remboursé par l’Assurance Maladie, il est nécessaire de suivre toutes les procédures requises.

Si l’étudiant devient par la suite travailleur, il doit également informer la CPAM de son département de son changement de situation.

Il faut compléter le formulaire S1106 intitulé “Déclaration de changement de situation” en mentionnant la situation actuelle (salarié ou en recherche d’emploi) et la situation antérieure (étudiant).

Les pièces justificatives à joindre sont :

  • une photocopie de la carte d’identité nationale ou du titre de séjour valide ;
  • un RIB pour les remboursements ;
  • une photocopie de la fiche de paie pour le salarié avec mention de la date d’embauche ou de la signature du contrat ;
  • un avis de situation délivré par Pôle emploi pour le chercheur d’emploi.

L’ensemble doit être adressé à la CPAM du département où l’intéressé réside.

Note : pour trouver les coordonnées de la CPAM de son département, l’intéressé peut se rendre dans la rubrique “Votre caisse” sur le site de l’Assurance Maladie. Pour demander de l’aide sur les démarches à suivre, il est possible de contacter un conseiller de la CPAM en appelant le 3646 du lundi au vendredi (tarif d’un appel local). La carte Vitale doit toujours être mise à jour pour pouvoir bénéficier des services de l’Assurance Maladie.

Un demandeur d’emploi a le droit de maintenir ses avantages en termes de remboursement de soins durant une année à partir de sa dernière année d’étude. Après un an, si l’intéressé n’a aucune couverture sociale, il peut bénéficier de la PUMA (Protection Universelle Maladie). Un salarié, lors de sa période d’essai de trois mois, bénéficie des remboursements médicaux même sans justification de ses droits habituels. À l’issue de cette période, plusieurs situations peuvent se présenter :

Le salarié poursuit sa profession et remplit les critères d’ouverture de droits du travailleur rémunéré.

  • Aucune procédure particulière n’est à suivre après avoir informé la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la poursuite de la profession.
  • Les informations sur les critères d’ouverture de droits sont disponibles dans la rubrique « Vous êtes salarié ».

Le salarié a moins de 25 ans et continue de travailler, mais ne répond pas aux critères d’ouverture de droits du travailleur.

  • Le salarié peut percevoir un remboursement de soins pendant 3 mois de plus s’il travaille au moins 60 heures ou s’il a cotisé sur une rémunération d’au moins 60 fois le SMIC horaire.
  • Aucune autre procédure n’est à suivre après avoir informé la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de sa situation.

Le salarié ne répond pas aux critères d’ouverture de droit du travailleur rémunéré et il ne peut pas bénéficier des droits d’une personne avec qui il vit (conjoint, concubin, parent ou partenaire de PACS). Dans ce cas, il peut bénéficier de la PUMA.

Tout sur la PUMA
La Protection Universelle Maladie (PUMA) permet aux résidents français, qui ne sont pas encore couverts par un régime obligatoire d’Assurance Maladie, d’avoir accès aux soins et d’en bénéficier des remboursements. À Mayotte, la PUMA n’est pas appliquée. Les conditions d’ouverture de droits dépendent de la situation de chaque salarié, qu’il travaille pour la première fois, qu’il travaille depuis longtemps ou qu’il soit un travailleur temporaire. Il est possible de s’informer sur la couverture sociale.

La situation professionnelle d’un travailleur peut changer tout au long de sa carrière. De ce fait, la couverture santé peut évoluer. Le changement de situation peut être concrétisé par un passage au statut cadre, par un changement de branche d’activité, par une période de chômage, par un départ à la retraite, ou par un passage au statut d’indépendant. Lors de ce changement, le travailleur peut continuer à bénéficier de la mutuelle collective de l’entreprise ou peut disposer d’un contrat de prévoyance. Dans d’autres cas, le travailleur se doit de souscrire une mutuelle santé individuelle qui correspond à sa nouvelle situation. Il est fort probable que les besoins de santé évoluent selon le nouveau statut.

Il est important de noter que tout changement de situation professionnelle doit être signalé à l’Assurance Maladie, via le formulaire n°750 « Demande de Mutation ». Le travailleur peut souscrire une assurance santé en cas de départ en retraite ou de changement en Travailleur Non Salarié (TNS), tout en adaptant les garanties selon les risques de la nouvelle situation ou selon la capacité budgétaire. Le travailleur doit également informer son ancienne mutuelle santé du changement de situation.

Il faut noter qu’il n’est pas possible de changer de mutuelle d’entreprise tant que le contrat est encore en cours (non résilié). Il n’est pas non plus possible de changer de mutuelle d’entreprise à tout moment de l’année, excepté en cas de déménagement ou de changement de régime social.

Sachez que le changement de carrière ou de situation professionnelle peut influencer les risques que vous encourez et donc vos besoins en santé. Par conséquent, vous devez en informer votre complémentaire santé, ce qui vous permettra de toujours bénéficier d’une couverture adaptée.
Changement de situation professionnelle : de quoi s’agit-il ?
Le changement de situation professionnelle est simplement l’évolution de votre carrière. Au fil du temps, vous pouvez passer d’un statut de cadre à celui d’auto-entrepreneur, de demandeur d’emploi, ou encore à un statut de prestataire indépendant. À la fin de votre carrière, vous allez partir à la retraite. Et, évidemment, pour chacune de ces situations, vous aurez besoin d’une mutuelle santé adaptée.
Comment informer de ces changements votre mutuelle santé ?
Peu importe le changement de situation professionnelle en question, vous devez en informer votre mutuelle santé. Pour ce faire, vous devez simplement remplir un formulaire n° 750 « demande de mutation ». Il est disponible auprès de la Sécurité sociale.
Vous pouvez demander la révision de vos garanties santé en fonction de votre nouveau poste. Vous pouvez également demander la résiliation de votre contrat actuel. Dans ce cas, vous devez prévenir votre mutuelle santé dans les 3 mois suivant votre changement de situation. La demande de résiliation des garanties prendra effet un mois après la demande.
Qu’implique la révision des garanties de votre mutuelle santé ?
Si vous envisagez de réviser vos garanties de mutuelle santé, sachez que cela aura un impact sur les primes et non seulement sur les remboursements. Assurez-vous donc de déclarer fidèlement votre nouvelle situation et les risques encourus afin que les conseillers puissent vous aider. Une fausse déclaration peut entraîner des sanctions.