Mutuelle santé et changement de situation professionnelle

La loi autorise à un assuré de rompre son contrat de mutuelle de manière anticipée sous certaines conditions. Si l’adhérent répond aux cas concernés, il peut exercer son droit en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à la société d’assurance mutuelle. Il lui est également possible de maintenir sa mutuelle d’entreprise s’il ne souhaite pas la résilier. Tour d’horizon.

Voici les conditions encadrant cette possibilité :

  • l’adhérent peut résilier son contrat en cas de changement de profession, de cessation d’activités ou de son départ à la retraite. Dans ces cas, il lui faut joindre des pièces justificatives comme une attestation de sa caisse retraite ou son nouveau contrat de travail.
  • la résiliation devrait se faire dans les 3 mois après la date du changement de la situation professionnelle. Elle prendra effet 1 mois après la réception de la lettre. La mutuelle devra alors effectuer le remboursement de période de non prise en charge par l’assurance que l’ancien assuré a déjà réglé.

Remarque : cette possibilité de résiliation anticipée ne concerne pas la perte d’emploi ou le chômage. La résiliation en dehors des délais prévus de l’assurance n’est pas possible dans ces cas car,  cette nouvelle situation professionnelle n’entraîne pas un changement de risque. L’assuré aurait à attendre la date d’anniversaire du contrat pour le résilier. Dans ce cas, l’envoi de la lettre recommandé doit se faire deux mois avant la date d’échéance de l’assurance.

Outre le changement de profession ou le passage à la retraite, la loi justifie également la rupture du contrat d’assurance mutuelle dans les cas suivants :

  • le déménagement : si l’assuré change de domicile et que ce changement de domicile impacte sur l’avantage de la complémentaire santé. L’assureur peut toutefois refuser la résiliation de mutuelle d’un adhérent qui déménage à 5 minutes à pieds de son ancien localité.
  • le changement de régime matrimonial : le mariage, le contrat pacs, le divorce, la séparation, le décès d’un conjoint ou le changement d’un contrat de mariage déjà existant autorisent l’assuré à rompre par anticipation son contrat mutuelle. Par ailleurs, selon les articles L 113-16 des Codes des assurances et L 221-17 de la code de la mutualité, l’assuré peut résilier sa complémentaire santé s’il peut prouver que les risques garanties par sa situation antérieure ne sont plus en vigueur pour sa nouvelle situation.

Le salarié qui quitte une entreprise à la suite d’une cessation de contrat conventionnel peut aussi bénéficier de la portabilité de sa mutuelle d’entreprise, sauf en cas de faute lourde. Cet avantage est proposé dans la limite de 12 mois. A titre d’exemple, un salarié qui a travaillé pendant 18 mois dans une entreprise peut bénéficier de ces garanties pendant la durée maximale. S’il était salarié pendant 5 mois dans la société, il peut étendre la portabilité de ces garanties pendant 5 mois. Cette démarche est gratuite. L’employeur aurait seulement à signer la conservation des garanties dans le certificat de travail et à informer la société d’assurance mutuelle sur ce changement de situation professionnelle. A noter que le maintien des droits s’arrête lorsque le salarié ayant perdu son emploi arrive à retrouver un travail.

On change de situation professionnelle pour diverses raisons, telles que le changement d’activité ou la perte de l’emploi. Ainsi, il existe des procédures à suivre auprès de l’Assurance Maladie pour la tenir au courant d’un changement de situation professionnelle.

Tout en sachant qu’un arrêt des études aura lieu et que le sujet porte toujours le titre d’étudiant, du 1er octobre jusqu’au 30 septembre, il est nécessaire d’informer la caisse d’Assurance Maladie du lieu de résidence à la fin de l’année d’étude (30 septembre), dans un délai d’un an. La caisse d’Assurance Maladie doit être informée d’un changement de situation dès le 1er octobre car, elle seule est apte à gérer le dossier de l’intéressé et d’effectuer tout remboursement. En cas de doute de la part de la caisse d’Assurance Maladie sur la situation du concerné en sa qualité d’étudiant ou travailleur, la mutuelle étudiant peut se charger de rembourser ses actes de soins à compter du 1er octobre au 31 décembre de l’année en cours. Pour être remboursé par l’Assurance Maladie, il est nécessaire de suivre toutes les procédures demandées.

Si l’étudiant devient par la suite travailleur, il doit toujours informer son changement de situation auprès de la caisse d’Assurance Maladie du département dans lequel il réside.

Complétez le formulaire n°S114 intitulé « Déclaration de changement de situation entraînant un changement d’affiliation ». (Cliquer ci-dessous pour télécharger). Y mentionner la situation actuelle en tant que salarié ou en attente d’emploi et la situation antérieure, en tant qu’étudiant.

Les pièces justificatives à joindre sont :

  • une photocopie de carte d’identité nationale ou titre de séjour valide ;
  • un RIB pour les remboursements ;
  • une photocopie de fiche de paie pour le salarié avec mention de la date d’embauche ou de la signature du contrat ;
  • un avis de décision ordonnancé par l’assurance chômage pour le chercheur d’emploi.

Le tout est à adresser à la caisse d’Assurance Maladie du département où l’intéressé réside.

Note : l’intéressé peut trouver les renseignements de la caisse d’Assurance Maladie de son département sur la rubrique « Votre caisse ». Pour demander les démarches, il est aussi possible de s’adresser à un conseiller de la caisse d’Assurance Maladie en appelant du lundi au vendredi le 36 46 (tarif d’un appel national depuis un téléphone fixe). La carte Vitale doit toujours être mise à jour pour pouvoir bénéficier des services de l’Assurance Maladie.

Un chercheur d’emploi a le droit de maintenir ses avantages en termes de remboursement de soins durant une année à partir de sa dernière année d’étude. Après un an, si l’intéressé n’a aucune couverture sociale, il peut privilégier de la CMU (couverture maladie universelle). Un salarié, lors de sa période d’essai de trois mois, bénéficie des remboursements médicaux même sans justification de ses droits habituels. A l’issue de cette période, il se peut que :

Le salarié poursuive sa profession et remplisse les critères d’ouverture de droits du travailleur rémunéré.

  • Aucune procédure particulière n’est à suivre après s’être adressé à la caisse d’Assurance Maladie de la poursuite de profession.
  • Les informations sur les critères d’ouverture de droits sont disponibles dans la rubrique « Lire aussi », « Vous êtes salarié ».

Le salarié a moins de 25 ans et continue de travailler, mais ne répond pas aux critères d’ouverture de droits du travailleur.

  • Le salarié peut percevoir un remboursement de soins pendant 3 mois de plus s’il exerce son activité au moins 60 heures ou s’il a réglé sa cotisation sur une rémunération d’au moins 60 fois le tarif horaire du SMIC.
  • L’intéressé n’aura plus de procédure à suivre après avoir mis au courant la caisse d’Assurance Maladie de sa situation.

Le salarié ne répond pas aux critères d’ouverture de droit du travailleur rémunéré et il ne peut pas bénéficier du droit d’une personne du même toit que lui, que cela soit un concubin, un conjoint, un parent ou un partenaire PACS. Il a le droit de réclamer les privilèges de la CMU de base.

Tout sur la CMU de base
La CMU de base permet aux résidents français, non encore couverts par aucun régime obligatoire d’Assurance Maladie, d’avoir accès aux soins et d’en bénéficier des remboursements. A Mayotte, la CMU de base n’est pas appliquée. Les conditions d’ouverture de droits dépendent de la situation de chaque salarié, qu’il travaille pour la première fois, qu’il ait travaillé depuis longtemps ou qu’il soit un intérimaire. Il est possible de s’informer sur la couverture sociale.

La situation professionnelle d’un travailleur peut changer tout au long de sa carrière. La couverture santé peut évoluer en l’occurrence. Le changement de situation peut être concrétisé par un passage au statut cadre, par un changement de branche d’activité, par une période de chômage, par un départ à la retraite, par un passage au statut d’indépendant. Lors du changement, le travailleur peut continuer à bénéficier de la mutuelle collective de l’entreprise ou peut-être d’un contrat de prévoyance. Dans d’autre cas, le travailleur se doit de souscrire une mutuelle Santé individuelle qui correspond à sa nouvelle situation. Il est fort possible que les besoins de Santé évoluent selon le nouveau statut.

A noter que le changement de la situation professionnelle doit être informé à l’Assurance Maladie, suivant le formulaire n°750 « Demande de Mutation ». Le travailleur peut souscrire une assurance santé en cas de départ en retraite ou en cas de changement en TNS, tout en adaptant les garanties selon les risques de la nouvelle situation ou selon la capacité budgétaire. Le travailleur doit également informer son ancienne mutuelle santé du changement de situation.

A noter qu’il est impossible de changer la mutuelle d’entreprise si l’ancien contrat n’est pas encore rompu et résilié. La résiliation du contrat suit les clauses stipulées dans le contrat lors de la souscription. Il est également impossible de changer la mutuelle d’entreprise à tout moment de l’année, sauf le cas de changement de régime social ou le déménagement. Il est également impossible de changer de mutuelle d’entreprise s’il s’agit d’une affiliation à la mutuelle Santé du conjoint qui est surtout plus récente par rapport à la mutuelle d’entreprise obligatoire.