Mutuelle entreprise : le point sur les règles légales en 2020

La mise en place des règles légales sur la mutuelle d’entreprise a été réalisée progressivement dans le temps. Le processus est entamé depuis la loi ANI suivie de la loi de sécurisation de l’emploi, puis des décrets d’application jusqu’en 2020 pour encadrer les entreprises privées : employeurs et employés ainsi que les ayants droit. L’essentiel est de faire bénéficier aux salariés les meilleures conditions de prise en charge des frais de santé, mais plusieurs sont les avantages relatifs à une mutuelle entreprise.

Tous les employeurs du secteur privé, sans exception, doivent proposer un contrat de complémentaire santé à tous leurs employés. En effet, tous les salariés doivent accepter, en principe, l’adhésion obligatoire à la mutuelle d’entreprise collective. Le terme « collective » implique tous les salariés sans exception, mais l’employeur peut allouer différents types de garantie pour chaque catégorie socio-professionnelle. La Loi ANI en dit long sur le droit et l’obligation de l’employeur à mettre place différents contrats par catégorie de salariés. Il est relaté que normalement, tous les salariés sont concernés quels que soit leur statut, leur poste de responsabilité, leur ancienneté, etc. Ces salariés ont intérêt à ne pas refuser les propositions de l’employeur.

 Les niveaux de garantie peuvent être différents d’une catégorie de salarié à une autre. La différenciation doit être objective, conforme au décret du 09 Janvier 2012 et au panier de base de l’ANI. Le cas échéant, l’employeur doit se référer à l’accord de branche ou à l’accord d’entreprise.

 Quel que soit le type de contrat de travail que ce soit un CDI ou un CDD, la mutuelle d’entreprise reste obligatoire pour tous. Les salariés en contrats aidés, c’est-à-dire des salariés embauchés en contrat d’emploi d’avenir ou en contrat unique d’insertion n’échappent pas à l’obligation de s’inscrire à la mutuelle d’entreprise. Même les apprentis ou bien les salariés en contrat de professionnalisation ne doivent pas refuser. En effet, la loi ANI est la référence aussi bien pour les employés que pour l’employeur.

Le remboursement du ticket modérateur ou le reste à charge, surtout s’il y a des dépassements d’honoraire, est le premier avantage attendu d’une mutuelle d’entreprise. Il faut pareillement rappeler que les employeurs trouvent en conséquence des avantages en proposant et en appliquant la mutuelle d’entreprise. En effet, en mettant en place la mutuelle d’entreprise, les salariés peuvent être fidélisés et motivés plus facilement. L’employeur peut être sûr de garder la bonne image sociale de l’entreprise.

Lorsque l’entreprise annonce un avis de recrutement, le contrat de mutuelle d’entreprise peut servir pour bien sélectionner des employés qualifiés. Ces derniers seraient tentés de quitter leur ancienne société pour rejoindre l’entreprise qui tient compte de la convention d’entreprise à visage humain.

En cas de force majeur où l’employeur manque à certaines de ses obligations, le contrat de mutuelle d’entreprise peut l’éviter à de s’exposer à des répressions vis-à-vis des salariés. En outre, l’entreprise qui souscrit une mutuelle d’entreprise pour ses salariés bénéficie d’une exonération de cotisations sociales, en profitant certainement des avantages fiscaux.

Quant aux salariés, la mutuelle d’entreprise obligatoire ne présente que des avantages pour les salariés, entre autres : 50%, voire plus, de la cotisation à la mutuelle sont prises en charge par l’employeur. Par ailleurs, les cotisations mensuelles sont réduites à cause de la mutualisation des risques matérialisée par la négociation pour l’ensemble des salariés, et non individuellement. En outre, la mutualisation des risques représente un moyen de négocier des garanties supérieures aux minima ordonnés par la loi, et l’employeur peut en profiter.

 Les avantages dont peuvent profiter les salariés sont les niveaux de remboursements plus élevés lorsqu’ils réalisent des dépenses de santé, y compris les médecines douces. Bref, le contrat mutuelle d’entreprise obligatoire est un contrat qui profite à tout le monde, permettant certainement l’amélioration de la couverture santé des Français en général.

 

La mutuelle d’entreprise n’était pas obligatoire avant 2016, d’où les problèmes de santé des salariés qui travaillent dans une entreprise sans mutuelle. Ils sont obligés de souscrire une mutuelle individuelle, qui s’avérait chère et parfois non satisfaisante en matière de garanties. En 2013, la loi de sécurisation de l’emploi a prévu de mettre en place une complémentaire santé obligatoire au niveau des entreprises privées, sans distinction de taille ni de statut dont la mise en application effective date du 1er Janvier 2016.

La première règle était la prise en charge à hauteur de 50% des cotisations par l’employeur. En effet, l’objectif de la réforme Santé est de fournir une couverture santé minimale à tous les salariés. Les niveaux de couvertures minimum ont été décrétés le 08 Septembre 2014 par le décret n°2014-1025, appelé panier de soins minimum. En terme juridique, ce dispositif est appelé « contrat responsable ».

En réalité, le contrat responsable matérialise le principe de mutuelle d’entreprise obligatoire. Les garanties contenues dans ce contrat doivent au moins couvrir l’intégralité du ticket modérateur relatif aux consultations, aux actes et aux prestations remboursables par l’assurance maladie. La réforme stipule également que le montant du forfait hospitalier est pris en charge et les frais dentaires remboursés à hauteur de 125%de la BRSS. Les frais de soins optiques sont remboursés par un forfait minimal de 100€ pour une correction simple et à 150€ minimal pour une correction complexe, voire 200€ selon le cas.

 

Entre le 1er Janvier 2018 et le 1er Janvier 2020, c’est la période de grâce pour les entreprises pour régulariser la mutuelle d’entreprise obligatoire dans le cadre de la réforme Santé ou 100% Santé. Ceci étant, le cahier des charges des contrats responsables changeet les entreprises ont intérêt à les respecter. Pour faciliter la mutation, les maisons d’assurance se mettent automatiquement en conformité, sans trop déranger les entreprises. Ces dernières reçoivent alors un avenant au contrat de la part de la maison d’assurance. L’employeur a son mot à dire, s’il veut apporter quelques modifications, sans enfreindre la loi qui s’impose.

La modification des contrats responsables dans le cadre de la réforme Santé impose une formalité draconienne. A titre d’illustration : si la mutuelle d’entreprise obligatoire a été mise en place par une DUE ou décision unilatérale, toute modification du contrat, y compris les garanties, doit à nouveau passer par une DUE, dont l’équivalent juridique est l’accord d’entreprise. Les procédures sont également de rigueur, entre autres, l’information des salariés et la mise à disposition d’une copie des garanties. En outre, il faut annuellement récupérer les demandes de dispense d’adhésion des salariés qui ne veulent plus bénéficier de la mutuelle d’entreprise, surtout que c’est prévu dans l’accord.

Dans le cadre du plan 100% Santé, les contrats de mutuelle santé responsables permettent l’accès aux soins où l’adhérent n’aura plus à payer un centime pour certains postes de soins, à partir de 2020. Le plan est mis en place progressivement pour être totalement déployé au 1er Janvier 2021.

100% Santé, qui résulte de la promesse présidentielle durant la propagande, doit faciliter l’accès à des équipements médicaux de base, notamment dans les domaines des soins dentaires, optiques et l’audiologie dont le taux de renoncement aux soins est relativement élevé, car les restes à charge sont particulièrement élevés, outre les coûts des soins les plus chers. Le changement attendu est alors la réduction du renoncement aux soins. Pour ce faire, les professionnels de santé dans ces domaines sont dans l’obligation de proposer des paniers de soins de qualité à compter du 1er Janvier 2020, notamment pour les lunettes de vue et les prothèses dentaires, tandis que les appareils auditifs sont considérés à compter du 1er Janvier 2021. Conjointement, la Sécurité Sociale et les complémentaires santé sont responsables de la prise en charge et des remboursements pour que l’adhérent jouisse du reste à charge zéro. A noter que tout adhérent à une mutuelle couvert par un contrat responsable peut bénéficier le reste à charge zéro dans ces domaines, sans aucune condition de revenu.

La réforme touche particulièrement les mutuelles collectives d’entreprises ayant adopté un contrat responsable au sein de la structure, tout en respectant les obligations fixées par la loi, en contre partie des avantages fiscaux et sociaux. Le risque de redressement des URSAAF est plausible pour les entreprises dont la mutuelle santé n’est pas mise en conformité depuis le 1er Janvier 2020.