Tout savoir sur l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

Le remboursement de la mutuelle santé se passe après l’intervention de la Sécurité sociale. La mutuelle peut prendre en charge tout, ou une partie du reste à charge du patient.Ainsi, si la Sécurité sociale a remboursé disons 70 % des frais de santé, la mutuelle santé effectue son remboursement sur les 30 % restants. Il est important de savoir sur l’Assurance Maladie Obligatoire autrement appelée Sécurité Sociale pour comprendre les fonctionnements des remboursements.

C’était en 1945 que l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) a été créée, avec la participation du ministère de travail et de la sécurité sociale dans le temps. L’assurance maladie obligatoire est connue sous une autre appellation « Régime obligatoire » ou « Sécurité Sociale ».

L’AMO est un système qui vise à assurer les soins des travailleurs dans le cadre d’un régime obligatoire. A chaque secteur d’activité où évolue chaque travailleur est donc mis en place un régime obligatoire particulier, et le travailleur s’y rattache selon sa spécialité ou la spécialité de l’entreprise. L’Assurance Maladie Obligatoire garantit la couverture des risques et des dépenses de santé inhérents à l’accident, à la maladie, à la maternité et à la réhabilitation fonctionnelle des assurés et de leur ayants droits. Il s’agit donc de rembourser les frais de soins engagés par le travailleur selon une base de remboursement que l’on va discuter ci-après.

Par principe, l’AMO englobe les régimes de manière basique.Peuvent être concernés les travailleurs indépendants bénéficiaires de la couverture dispensée par le RSI, tandis que les chefs d’exploitation dans le secteur agricole sont pris en charge par AMEXA. Evidemment, sont concernés par le régime obligatoire les ouvriers, les salariés du secteur privé, les agents des collectivités locales, les agents de la fonction publique de l’Etat particulièrement les personnels de service et manœuvres de chantier et des agents commerciaux.

L’AMC ou Assurance Maladie Complémentaire, comme son nom l’indique, est une assurance maladie ayant pour objet de compléter le régime général auquel un assuré est rattaché. Ce système consiste à rembourser les frais de santé de l’assuré afin de couvrir ses dépenses qui ne sont pas prises en charge par son assurance obligatoire. L’abréviation « AMC » inclut l’association de l’institution de prévoyance, de la compagnie d’assurance et de la mutuelle. Ces lieux sont indiqués à tout un chacun pour une souscription complémentaire au régime obligatoire.

D’une part, toute personne souhaitant s’adhérer auprès d’une « AMC individuelle » peut le faire librement. D’autre part l’adhésion auprès d’une assurance maladie complémentaire santé entreprise obligatoire est effectuée par une entreprise et une participation est imposée à chaque salarié.

Créées au début du mois d’avril 2010, les Agences régionales de santé (ARS) font l’objet d’une grande réforme dans le concept du régime sanitaire français. Elles ont été mises en places en 1996, les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) ont été remplacées par l’ARS, avec la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales et la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS).

Les ARS ont donc pour missions de prendre le relais des activités exercées par les agences et directions citées ci-dessus. Entre autres activités, l’ARS a pour rôle d’autoriser la mise en œuvre et la création de services sanitaires ainsi que d’établissements sanitaires. L’autorité de ces agences prend également une grande ampleur, notamment sur le secteur environnemental et santé. L’ARS prend également en charge le contrôle de l’assainissement de l’eau consommable et des eaux de piscines, celui des lieux de pêche à pied, des nuisances sonores, de la qualité de l’air intérieur et extérieur. Elles ont aussi pour mission de protéger la ressource hydrique et de traiter les déchets de soins.

La loi de financement de la sécurité sociale mentionne que le financement de l’ARS est pris en main par l’État et l’assurance maladie. Le financement par l’État est versé sous forme de subvention tandis que celui de l’assurance maladie s’agit des rentes. Pour la part des collectivités locales, le financement des ARS est versé de façon volontaire.

D’abord, il faut être un travailleur, et pour bénéficier de l’Assurance Maladie Obligatoire, le salarié est soumis au régime de sécurité sociale. Aussi, il ne dispose pas une autre mutuelle Santé lors de la mise en place de l’AMO au sein de l’entreprise. Peut également être bénéficiaire de l’AMO un marin pêcheur à la part, ou un pensionnaire sous certaines conditions.

Le conjoint du salarié peut profiter aussi de l’AMO ainsi que ses enfants à charge âgés moins de 21 ans. Si des enfants du salarié âgés jusqu’à 26 ans ne sont pas encore mariés et poursuivent encore leurs études, ils restent bénéficiaires au même titre que les enfants mineurs. Si un ou des enfants du salarié sont en situation de handicap et à charge, ils restent également bénéficiaires de l’AMO sans limite d’âge.

L’ex-conjoint du salarié profite aussi de l’Assurance Maladie Obligatoire s’il ne bénéficie pas d’un régime d’assurance maladie à titre personnel. La durée de prise en charge est d’une année en cas de dissolution du lien de mariage.

Comme condition particulière à l’endroit des salariés en cessation d’activité, ils doivent justifier d’une période de stage de 54 jours déclarés et dont les cotisations sont versées pendant une période maximum de 6 mois.

Si le salarié est décédé, les ayants droit restent bénéficiaires de l’AMO, conjoint(s) et enfant(s) si ces derniers ne sont pas bénéficiaires d’aucun autre régime d’assurance maladie. La durée de prise en charge est deux années à partir de la date de décès du salarié assuré.

La Base de remboursement de l’AMO ou de la Sécurité sociale, en abrégé BRSS est une référence lorsque la Sécurité Sociale et la Mutuelle Santé du salarié calculent le remboursement des prestations médicales. Les salariés ont intérêt à comprendre le fonctionnement de la BRSS et de l’Assurance Maladie Obligatoire, afin de pouvoir anticiper les frais de soins de santé.

En effet, la base de remboursement de la Sécurité sociale est un tarif de base duquel sont fixés les remboursements. Effectivement, à chaque prestation prise en charge par la Sécu est attribuée une base de remboursement, qui doit être, autant que possible, en harmonie avec les tarifs du personnel de santé. Pratiquement, la Sécu reverse au salarié assuré un pourcentage de cette base de remboursement. Ce pourcentage est appelé Taux de Remboursement. Pour expliquer le mode calcul :

Le médecin généraliste fait payer 30€ au salarié en consultation. La BRSS de telle prestation est de 25€. A noter qu’à chaque prestation est attribuée une BRSS. Le taux de remboursement est de 70%. Ainsi, le montant remboursé par le Sécu est de : 25€ x 70% = 17,50€.

La différence entre la BRSS et le taux de remboursement est : 25€ – 17,50€ = 7,50€. C’est le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des frais de santé non remboursée par l’Assurance Maladie (la Sécu), à l’exception que le salarié assuré est exonéré du ticket modérateur. Un assuré est exonéré de ce ticket modérateur s’il se trouve en situation d’ALD ou Affection longue durée ou s’il est bénéficiaire d’une pension d’invalidité militaire.

Il existe d’acte médical « hors nomenclature » où aucune base de remboursement n’est définie, c’est-à-dire que la Sécu ne va pas rembourser même pas une partie des frais de prestations de santé de l’assuré. Celui-ci doit s’informer à ce propos pour éviter les mauvaises surprises et la déception de ne pas être remboursé. En cas d’acte médical hors nomenclature, la personne se doit de souscrire une mutuelle santé individuelle pour être remboursée.

Tout le monde ne peut pas être pate à calculer soi-même le montant de remboursement des frais de sons engagés. De surcroît, les tarifs changent selon le secteur et selon les tarifs du personnel de santé. Pour plus de clarté dans le calcul du remboursement de l’AMO, voici un exemple concernant une paire de lunette dont l’usager est âgé de moins de 21 ans. A noter que les taux varient selon l’âge inférieur ou supérieur à 21 ans.

La paire de lunette coûte 300€ ; la BRSS d’un tel acte médical est de 6,25€ par verre de lunette avec un taux de remboursement de 60% ; la BRSS d’une monture de lunette est de 2,84€ avec un taux de remboursement de 60%. Les 2 verres de lunettes vont être remboursées à : 7,50€. Le calcul : 6,25€ x 60 % = 3,75 € x 2 verres = 7,50€ La monture va être remboursée à 1,70€. Le calcul : 2,84 x60% = 1,70€. Au total, la Sécurité sociale va rembourser : 1,70 + (3,75 x 2) = 9,20 €. Le reste à payer par le patient est donc : 300€ – 9,20€ = 290,80€.

Le patient a donc intérêt à souscrire une mutuelle santé qui prend en charge le reste à payer, appelé ticket modérateur. Lorsque la Réforme Santé 100% du gouvernement s’applique sur les 3 postes de Santé, à savoir les soins dentaires, auditifs et ophtalmologie, le patient peut s’attendre à un Reste à charge zéro. A noter que des sites Internet aident les assurés à mieux comprendre les détails de remboursement par la Sécurité Sociale.

A une prestation définie est attribué un tarif conventionnel appliqué par les médecins du secteur 1. Ce tarif est fixé par la Sécurité Sociale. Pour les professionnels de santé du secteur 2, ils peuvent fixer par eux-mêmes leurs tarifs, entraînant un dépassement d’honoraires vis-à-vis d’un membre de mutuelle de Santé et assuré par la Sécu.

Il est parfois constaté un vrai décalage entre le tarif du professionnel de santé et le remboursement de la Sécu, à l’exemple des soins dentaires. Un soin dentaire peut coûter jusqu’à 500€, alors que la Sécu ne remboursement que 85,78€ avec un Taux de remboursement de 70% et une BRSS de 122,55€. Le reste à charge est donc 500€ -85,78€ = 414,22€. Si la mutuelle santé n’est pas performante, le patient risque de renoncer aux soins dentaires. Le mieux est de souscrire une mutuelle dentaire qui prend en charge une grande proportion du reste à charge, en attendant la mise en application effective de la Réforme Santé 100%.