Le fonctionnement d’une mutuelle collective

Selon les textes en vigueur, une mutuelle collective est basée sur un système solidaire qui propose les mêmes garanties à tous les salariés de même catégorie socio-professionnelle d’une entreprise. Le principal atout d’une mutuelle collective est le prix concurrentiel. La description sur le fonctionnement d’une mutuelle collective va être commencée par le rappel de définition d’une mutuelle en général, de la souscription et du fonctionnement, suivi du rappel des droits et fonctionnement des remboursements des frais de santé. Il faut également rappeler l’utilité d’une mutuelle collective avant de décortiquer le fonctionnement administratif et contractuel, puis les avantages qui en découlent.

Une mutuelle est avant tout un organisme à but non lucratif, appelé autrement complémentaire santé, et encadré par le Code des associations mutualistes. Une mutuelle permet à ses adhérents d’obtenir des remboursements des frais de frais de santé, en tout ou partie, non couverts par la Sécurité Sociale. La souscription à une mutuelle s’avère une démarche inéluctable si on souhaite avoir une bonne couverture santé.

Plusieurs sont les démarches pour souscrire à une mutuelle, par exemple par internet, par téléphone, par courrier, ou en agence. Pour trouver la meilleure mutuelle santé, il est conseillé d’utiliser un comparateur de mutuelles, mais au préalable, il faut définir les besoins de santé pour que les mutuelles puissent proposer les garanties adaptées à la situation personnelle de celui qui demande un devis.

En ce qui concerne le fonctionnement de mutuelle Santé, il repose sur un mode de gouvernance démocratique et solidaire. Les cotisations des adhérents permettent le fonctionnement et aussi le financement de la couverture sociale complémentaire.

Tous les adhérents ont droit à une carte vitale qui contient toutes les informations leur concernant ainsi que celles du contrat choisi parmi tant d’autres. La mise à jour régulière de la carte vitale et les informations y afférentes est très importante dont la mutuelle en est responsable/fournisseur. Cet acte permet à l’adhérent de comprendre le fonctionnement de sa mutuelle et notamment le fondement des taux de remboursements, car les remboursements varient d’une formule à une autre.

Les taux de remboursements varient entre 100% des tarifs de base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et plus de 300% selon les prestations envisagées. Il y a des cas où les remboursements de frais de santé sont virés sur le compte de l’adhérent, si la mutuelle est adepte du système de télétransmission NOEMIE. La mutuelle réalise le remboursement lorsque la Sécurité Sociale a fini de régler sa part de responsabilité et que toutes les formalités soient en règles pour permettre le calcul final.

Par définition une mutuelle collective est la mutuelle d’entreprise qui englobe le contrat frais de santé basé sur la Loi n° 2013-504 du 14 Juin 2013 portant sur la Sécurisation de l’Emploi. En fait, cette loi impose les employeurs dans le secteur privé de souscrire un contrat collectif responsable pour tous les salariés, auprès d’une mutuelle Santé. A cet effet, la mutuelle santé d’entreprise est obligatoire pour que les salariés puissent compléter leurs remboursements de dépenses de santé. La mise en application effective de la loi a été prévue pour le 1er Janvier 2016. Toutes les entreprises privées qui évoluent en utilisant des salariés sont considérées, et pour mémoire, les entreprises publiques, hospitalières et territoriales ne sont pas concernées.

En effet, la mutuelle collective ou la mutuelle d’entreprise obligatoire, est conçue pour protéger l’ensemble des salariés et non moins les dirigeants d’entreprise. Les garanties peuvent être multiples au niveau d’une même entreprise selon les catégories socio-professionnelles existantes (cadre ou non cadres), en prévoyant la possibilité de couvrir également les ayants droit des salariés.

En tout cas, les entreprises sont soumises par la loi à souscrire un contrat appelé « contrat responsable et solidaire » qui doit respecter certaines normes minimales en matière de prestations et de taux de remboursement, c’est-à-dire un « panier de soins minimum », stipulé par l’article D.911-1 du Code de la Sécurité Sociale. A noter que le panier de soins minimum évolue spécifiquement pour les soins optiques et les soins dentaires, dans le cadre de la Réforme Santé à partir du 1er Janvier 2020, pareillement pour les prothèses auditives à partir du 1er Janvier 2021.

Le fonctionnement administratif d’une mutuelle collective commence par sa mise en place, que ce soit au niveau de l’entreprise ou au niveau d’une branche professionnelle. La procédure peut être une décision unilatérale de l’employeur ou un référendum ou un vote avec la participation de représentants des salariés. De commun accord ou unilatéralement, l’entreprise choisit la mutuelle, puis commence la négociation, la souscription et le suivi. Les salariés remplissent une fiche d’adhésion, puis réceptionnent une attestation d’affiliation à la mutuelle d’entreprise obligatoire, et par suite ils essaient d’être en règle avec les cotisations, dont les 50% sont prises en charge par l’employeur.

Toujours dans le fonctionnement administratif de la mutuelle collective, si un salarié adhérent à la mutuelle d’entreprise obligatoire quitte l’entreprise, il est possible qu’il garde ses droits, sous certaines conditions. C’est la portabilité du contrat qui est réalisable si la rupture du contrat de travail n’a rien à voir avec une faute lourde du salarié, et aussi faisable si le salarié bénéficie de l’assurance chômage. La portabilité est limitée à 12 mois maximum, sans que l’ex-salarié participe aux cotisations. Au terme de la période de portabilité, l’ex-salarié peut maintenir la mutuelle d’entreprise mais à titre individuelle et en payant la totalité des cotisations car l’employeur ne prend plus en charge les 50%.

Cependant, le salarié peut résilier le contrat de mutuelle collective, toujours dans le cadre du fonctionnement administratif de la mutuelle, par exemple en cas de fin de contrat, de démission ou de licenciement ou en cas de contrat CDD ou en cas de départ à l’ étranger. Il peut également résilier le contrat s’il est affilé à la mutuelle d’entreprise obligatoire de son conjoint, notamment si celle-ci a été inscrite en premier.

Administrativement, la résiliation de la mutuelle se fait par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 3 mois à partir du changement de situation, avec des pièces justificatives à l’appui. La mutuelle collective d’entreprise n’est pas obligatoire pour les salariés bénéficiaires d’aides, du genre Complémentaire Santé Solidaire ou CSS qui remplace conjointement l’ACS et la CMU-C.

Tel qu’il est mentionné supra, la loi de sécurisation de l’emploi veut bien assurer une couverture minimale à tous les salariés, et à partir du 1er Janvier 2016, le Code de la Sécurité Sociale, en vertu de son article L-911-7 impose que tout salarié bénéficie de la complémentaire Santé de l’entreprise où il évolue.

Concernant le fonctionnement contractuel, la mutuelle d’entreprise est présumée à rembourser en totalité ou en partie les dépenses de santé engagées par l’adhérent, restant à charge lorsque la Sécurité Sociale a terminé sa part de remboursement. Effectivement, les dispositions contractuelles d’une mutuelle d’entreprise sont comme suit :

      l’employeur prend en charge, au moins, la moitié de l’ensemble des cotisations des salariés ;

 

      les critères de contrat responsable doivent être respectés (tel qu’il est mentionné plus haut) ;

 

      la mutuelle collective couvre l’ensemble des salariés, avec une possibilité de différenciation entre les catégories socio-professionnelles ;

 

      les ayants droit des salariés peuvent être couverts par la mutuelle collective ;

 

    malgré le caractère obligatoire de la mutuelle d’entreprise, il y a des cas de dispenses autorisés par la loi.

En revenant brièvement sur les types de garanties, notamment sur les critères des contrats santé responsable, il faut parler de la couverture du ticket modérateur ou le reste à charge du salarié adhérent ainsi que le forfait journalier hospitalier en illimité. Il y a également la réforme 100% Santé concernant surtout les prothèses dentaires prise en charge à 125%, et les frais optiques avec des remboursements forfaitaires tous les 2 ans ou tous les ans, selon les cas, soit un forfait de 100€ ou 150€/200€ respectivement pour une correction simple et complexe.

Le premier avantage pour le salarié est financier, car 50% des cotisations, au minimum, sont prises en charge par l’employeur. Toutefois, il peut accéder aux soins pour tous, y compris ses ayants droit. Sur le plan fiscalité, les cotisations salariales au titre de la mutuelle santé d’entreprise sont déductibles du revenu imposable du salarié dans une limité de 2056, 80€ en 2020, soit 5% du PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale) ajouté de 2% du salaire brut annuel. Le total plafonné à 2% de 8 PASS est évalué à 6581,76€ en 2020. En résumé, plus la participation de l’employeur est importante, plus le revenu imposable du salarié augmente.

Concernant l’avantage social, l’employeur peut bénéficier de l’exonération de charges sociales selon les conditions limitatives suivantes : 6 % du plafond annuelle de la sécurité sociale (soit 2468,16 € en 2020), en sus de 1,5 % du salaire annuel brut. Le total plafonné à 12 % du PASS (soit 4 936,32 € en 2020).

Particulièrement, si l’entreprise emploie plus de onze salariés, l’employeur est redevable du forfait social de 8% et le salarié redevable de la CSG de 9,2% et de la CRDS de 0,5%.

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