Le conjoint et les enfants sont-ils inclus dans la mutuelle obligatoire ?

La réponse à cette question est un oui et un non, et peut-être un oui et un non à la fois. Plusieurs sont les employeurs qui hésitent entre la proposition de mutuelle obligatoire aux ayants droit de leurs salariés, et quels ayants droit doivent-ils prendre en considération. De leur côté, les salariés ignorent s’ils peuvent ou non demander une extension de leurs droits aux membres de leur famille. Les paragraphes subséquents essaient d‘apporter quelques réponses au rattachement du conjoint et des enfants.

Quelles sont les obligations de l’employeur via à vis du conjoint du salarié et de ses ayants droit dans le cadre de la mutuelle d’entreprise obligatoire ? En général, la proposition de mutuelle santé complémentaire obligatoire ne s’étend pas systématiquement aux ayants droit. L’employeur, lors de la mise en place de la mutuelle d’entreprise, peut décider de mettre en place une mutuelle famille, et à cette circonstance il peut la rendre obligatoire.

Selon la loi ANI, depuis 2016, à chaque employeur est imposé la charge de proposer une mutuelle d’entreprise à tous les salariés sans distinction de statut ni d’ancienneté ni de poste de responsabilité. Les formules proposées vont correspondre à un contrat responsable, autrement dit un contrat qui prévoit un panier de garanties minimum. Concernant la participation aux cotisations, l’employeur est chargé des 50% minimum, par chaque salarié, par mois. Et si les ayant droit sont pris en charge, c’est dans l’obligation de l’employeur de prendre en charge les 50% au même titre que le salarié.

Concrètement, la couverture Santé des ayants droit des salariés, les conjoints et les enfants, demeure à la discrétion de l’employeur. Il est le seul à décider si la mutuelle d’entreprise obligatoire proposée aux employés couvre le conjoint et les ayants droit. La décision peut être prise au niveau d’un accord-cadre avec la participation du comité d’entreprise ou des délégués du personnel.

C’est le moment crucial de trancher si l’entreprise a l’obligation d’affiler les conjoints et les ayants droit, sinon, il ne n’est plus possible ultérieurement de changer d’avis. S’il est décidé que la mutuelle famille est obligatoire au niveau de l’entreprise, il est prévu, pour les enfants, les conditions suivantes : moins de 16 ans, ou jusqu’à 26 ans si l’enfant poursuit des études ou bénéficiaire d’un contrat d’apprentissage ou sans limite d’âge pour les enfants handicapés. Pour le cas des conjoints, le salarié les déclare lors de la souscription à la mutuelle d’entreprise obligatoire, ce qui reste facultative. En outre, le salarié peut refuser l’adhésion, sous réserve de fournir les motifs et les justificatifs.

Le premier cas de figure est la couverture exclusive du salarié, dont l’employeur en a le plein pouvoir, bien qu’il est obligé de proposer à l’ensemble des salariés la mutuelle d’entreprise obligatoire. Au fait, il n’est pas obligé de proposer la complémentaire Santé de l’entreprise aux ayants droit. Cette décision est prise lors de la mise en place de la mutuelle d’entreprise.

Le deuxième cas de figure est la mutuelle santé collective qui couvre le conjoint à titre obligatoire, c’est-à-dire que c’est nécessairement prévu lors de la mise en place. En revanche, les ayants droit peuvent refuser l‘adhésion au cas où ils sont déjà couverts par une autre mutuelle santé, du genre contrat Santé Madelin, couverture santé de la fonction publique, couverture Santé obligatoire d’entreprise, régime complémentaire d’assurance maladie des industries de gaz et d’électricité, ou bien les ayants droit ne relèvent pas d’un régime de sécurité sociale français.

Le troisième cas de figure est la mutuelle santé collective qui couvre le conjoint à titre facultatif. Le conjoint est donc libre d’adhérer ou non à la mutuelle d’entreprise obligatoire du salarié. A cet effet, la contribution de l’employeur versée au-delà du montant prévu pour la couverture du seul salarié ne bénéficie pas d’exonérations de charges sociales.

La situation s’avère un peu complexe à gérer lorsque les deux époux sont éligibles de droit par la mutuelle d’entreprise obligatoire, c’est-à-dire que les modalités sont différentes selon le cas d’un couple qui travaille dans la même entreprise ou non. Les deux conjoints salariés dans la même entreprise ont des choix à faire, mais l’essentiel est d’obtenir les plus d’avantages et le moins de cotisation.

Primo : dans l’hypothèse où les ayants droit sont pris en charge obligatoire par la mutuelle d’entreprise, l’un des deux salariés conjoints doit être assuré en propre. Secundo : dans l’hypothèse où la couverture des ayants droit est facultative, l’affiliation peut être séparée et chaque conjoint est assuré en propre comme salarié, sinon ils peuvent adopter l’affiliation commune où l’un est assuré en propre et l’autre comme ayant droit.

Le cas suivant est un couple où les deux conjoints ont droit à la mutuelle obligatoire mais pas dans la même entreprise. Les conjoints peuvent se renseigner sur le type de tarification avant de choisir entre l’une des deux mutuelles d’entreprise. La tarification unique permet le même montant de cotisation pour le salarié avec ou sans sa famille. A cet effet, les deux conjoints peuvent souscrire les deux mutuelles sans risque de surcoût. Dans le cas contraire, il faut étudier le meilleure rapport qualité/prix pour l’affiliation des ayants droit dans chaque mutuelle d‘entreprise, et la contribution de l’employeur joue un rôle déterminant pour le niveau de couverture des ayants droits.

L’époux ou l’épouse qui veut se faire rattacher à la mutuelle de son conjoint, si la situation le permet selon le cas, doit faire une déclaration de dispense à son employeur. Si l’un des deux époux veut rester dans la mutuelle de son entreprise, il communique une demande de dispense d’affiliation à la mutuelle d’entreprise de son conjoint qui est tenu à s’y affiler obligatoirement. La demande est soutenue par une attestation de mutuelle. Les enfants vont être affilés à la mutuelle la plus avantageuse. En tout cas, les avantages de la couverture des mutuelles d’entreprise sont nombreux pour les ayants droit, il s’agit de savoir choisir dès le début.

Si le conjoint du salarié est sans emploi, par exemple, la couverture de la mutuelle d’entreprise des ayants droit est une solution meilleure, par rapport à une mutuelle individuelle qui s’avère plus chère. Au cas où les deux conjoints sont affilés respectivement à leur mutuelle d’entreprise, il est possible de choisir celle qui est plus avantageuse pour affiler les enfants, sinon ils choisissent les deux si des avantages sont prévisibles en matière de garanties, en sachant qu’ils ont à payer deux cotisations mensuelles.

Quant aux limites de la couverture des mutuelles pour les ayants droit, il y a tout d’abord le risque de se retrouver avec deux mutuelles, un risque qui se présente dans des cas différents selon le régime respectif des deux conjoints. La deuxième limite est la différence de niveau des garanties entre le salarié ou son conjoint et les ayants droit dont les enfants et consorts. La troisième limite est l’inaptitude de se faire rattacher à la complémentaire Santé obligatoire du conjoint dans certaines interprétations des ayants droit, par exemple un couple en séparation de corps mais non divorcé, ou un partenaire sous contrat PACS, l’âge des enfants et/ou leur situation de handicap ou estudiantine, le cas d’une personne sans lien de parenté mais à charge depuis plus d’un an, les ascendants ou les descendants jusqu’à quel niveau, etc. L’employeur est responsable de la précision de ces limites, et l’exonération de charges sociales est fonction de ses décisions et de leur concrétisation.

La formalité requise est l’envoi d’une lettre de résiliation de l’ayant droit à l’organisme de Santé, lui démontrant que c’est une décision personnelle. Ce serait une lettre recommandée avec accusé de réception. Il est fort possible d’attendre une date d’échéance pour concrétiser la radiation, soit à la date d’anniversaire, soit au 31 décembre de l’année en cours.

Le droit de résilier d’un ayant droit de la mutuelle d’entreprise fait référence à l’acte juridique de mise en place au début du contrat de mutuelle obligatoire. Pour éviter les conflits d’intérêt, le salarié doit lire et relire les clauses de la mise en place de la mutuelle d’entreprise, sinon il faut demander conseil auprès du Comité d’entreprise, car c’est plus ou moins compliqué.

Depuis le 01er janvier 2016, toutes les entreprises, fédérations et associations privées doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé, dont la moitié du financement revient à l’employeur : cette mutuelle de groupe doit respecter les conditions minimales de garanties imposées par la loi ANI. Hormis quelques cas de dispense, l’obligation d’adhésion s’applique à tous les salariés. La mutuelle obligatoire peut également s’appliquer au conjoint et aux ayants droit selon les dispositions du contrat.

D’abord, l’ensemble de salariés, y compris le dirigeant de l’entreprise du privé doivent souscrire à cette complémentaire santé de groupe. Elle s’adresse aussi bien aux cadres qu’aux non-cadres (agent de maîtrise ou ouvriers). Le salarié doit s’y adhérer au moment de l’embauche. Il doit résilier sa mutuelle individuelle alors pour cause d’adhésion à la mutuelle obligatoire. L’instauration de ce dispositif est rendue possible grâce à un accord de comité d’entreprise, une décision unilatérale de l’employeur (UDE), ou la décision de délégués de personnel. Le contrat est prévu en principe pour l’ensemble de l’effectif de l’entreprise.

L’employeur n’est donc pas tenu de couvrir le conjoint et les ayants droit. Il lui est possible de refuser cette couverture mais dans la plupart de cas le contrat s’étend au conjoint et les enfants du salarié. Mais l’employé doit en faire la demande. En revanche, l’employeur ne prend pas en charge le surcoût lié à la souscription des ayants droit. Le salarié aurait donc à supporter seul la cotisation correspondante à ces adhésions. Si on se réfère à la loi, l’employeur est tenu seulement de cotiser pour le financement de 50% minimum de la cotisation du salarié mais pas de son conjoint ni de ses ayants droit.

C’est à l’employeur de choisir s’il souhaite mettre en place une mutuelle qui couvre également le conjoint et les enfants des salariés. Ce principe est valable sauf dans le cas où la décision a déjà été prise suite à un accord de branche. Deux options sont prévues dans certains contrats, à savoir la mutuelle célibataire et la mutuelle familiale. La mutuelle célibataire couvre uniquement le salarié tandis que la mutuelle familiale inclut aussi le conjoint et les enfants. Ce contrat famille est donc plus avantageux pour les salariés dont le foyer compte plusieurs membres.

Par ailleurs, notons que le salarié qui bénéficie de la couverture du contrat obligatoire de son conjoint peut être dispensé de souscription à la mutuelle obligatoire. Et si le mari et la femme travaillent tous les deux dans une même entreprise qui a mis en place une assurance de groupe qui prend en charge les ayants droit, l’une peut être souscrite comme ayant droit et l’autre comme assuré. Et si la complémentaire santé du groupe couvre les ayants droit mais le salarié ne souhaite pas leur affiliation, il lui faut rédiger une demande de dispense à cette souscription. Et pour éviter une double souscription, si les enfants du couple sont déjà inscrits dans la mutuelle obligatoire du Monsieur, ils ne devront pas être dans la complémentaire santé de Madame.

Lors de la négociation de la mise en place de la mutuelle entreprise, on doit retrouver une clause du contrat indiquant que les salariés qui sont déjà couverts par la mutuelle obligatoire de leur conjoint peuvent déroger à l’affiliation. A défaut, les salariés bénéficiant de la mutuelle de groupe de leur conjoint doit souscrire à l’assurance collective de l’entreprise où ils travaillent. Sinon, l’entreprise va encourir de sanctions vis-à-vis de ce manquement.