Le conjoint et les enfants sont-ils inclus dans la mutuelle obligatoire ?

La question de savoir si les ayants droit des employés doivent être inclus dans la mutuelle d’entreprise obligatoire suscite des réponses diverses. De nombreux employeurs se demandent quels ayants droit prendre en compte. Les salariés, de leur côté, aimeraient savoir si leurs droits s’étendent également à leur famille. Les paragraphes suivants tentent de fournir quelques éclaircissements sur l’inclusion du conjoint et des enfants.

Quelles sont les obligations de l’employeur vis-à-vis du conjoint et des ayants droit du salarié dans le cadre de la mutuelle d’entreprise obligatoire ? Notez que la complémentaire santé obligatoire ne concerne pas systématiquement les ayants droit. Lors de la mise en place de la mutuelle d’entreprise, l’employeur peut décider de proposer une mutuelle individuelle pour la famille du salarié. Il peut également la rendre obligatoire.

Selon la loi ANI de 2016, tous les employeurs sont tenus de proposer une mutuelle à tous leurs salariés, quel que soit leur grade, leur ancienneté ou leur poste à responsabilité. La formule proposée concerne les contrats responsables, c’est-à-dire qu’ils doivent offrir un panier de garanties minimales. Concernant le partage des cotisations, les employeurs paient au moins 50 % par employé et par mois. Si les ayants droit sont pris en charge, l’employeur est tenu de prendre en charge les 50% au même titre que le salarié.

En pratique, la couverture santé des ayants droit des salariés, à savoir les conjoints et les enfants, relève de la décision de l’employeur. C’est à lui seul de décider si la mutuelle d’entreprise obligatoire proposée aux salariés couvre également le conjoint et les ayants droit. Cette décision peut être prise dans le cadre d’un accord collectif, en consultation avec le comité d’entreprise ou les délégués du personnel.

Si l’entreprise décide que la mutuelle familiale est obligatoire, les conditions suivantes s’appliquent aux enfants : ils doivent avoir moins de 16 ans, ou jusqu’à 26 ans s’ils poursuivent des études ou sont bénéficiaires d’un contrat d’apprentissage, ou sans limite d’âge pour les enfants handicapés. En ce qui concerne les conjoints, le salarié les déclare lors de la souscription à la mutuelle d’entreprise obligatoire, ce qui reste facultatif. Par ailleurs, le salarié peut refuser d’adhérer, à condition de fournir des motifs et des justificatifs.

Premier cas

Le premier scénario concerne la couverture du salarié seulement. L’employeur a le plein pouvoir de décider de cette configuration, bien qu’il soit obligé de proposer à l’ensemble de ses salariés la mutuelle d’entreprise obligatoire. En effet, il n’est pas contraint de proposer la complémentaire santé de l’entreprise aux ayants droit. Cette décision est prise lors de la mise en place de la mutuelle d’entreprise.

Deuxième cas

Le deuxième scénario concerne la mutuelle santé collective qui couvre obligatoirement le conjoint. C’est-à-dire que cette obligation est nécessairement déterminée lors de la mise en place de la mutuelle. Cependant, les ayants droit peuvent refuser d’adhérer s’ils sont déjà couverts par une autre mutuelle santé ou si les ayants droit ne sont pas affiliés à un régime de la Sécurité sociale.

Troisième cas

Le troisième scénario concerne la mutuelle santé collective qui couvre le conjoint sur une base facultative. Le conjoint est donc libre d’adhérer ou non à la mutuelle d’entreprise obligatoire du salarié. Dans ce cas, la contribution de l’employeur versée au-delà du montant prévu pour la couverture du salarié seul n’est pas exemptée de charges sociales.

La situation peut devenir un peu plus complexe à gérer lorsque les deux époux ont le droit d’adhérer à la mutuelle d’entreprise obligatoire. En effet, les modalités diffèrent selon que le couple travaille dans la même entreprise ou non.

Primo :

Si la couverture des ayants droit est obligatoire par la mutuelle d’entreprise, l’un des deux conjoints salariés doit être assuré individuellement.

Secundo :

Si la couverture des ayants droit est facultative, l’affiliation peut être distincte et chaque conjoint est assuré individuellement comme salarié. Sinon, ils peuvent opter pour une affiliation commune, où l’un est assuré individuellement et l’autre en tant qu’ayant droit.

Tertio :

Le cas suivant concerne un couple où les deux conjoints ont droit à la mutuelle obligatoire, mais pas dans la même entreprise. Les conjoints peuvent se renseigner sur le type de tarification avant de choisir l’une des deux mutuelles d’entreprise. La tarification unique permet une cotisation identique pour le salarié, qu’il soit seul ou avec sa famille.

Dans ce cas, les deux conjoints peuvent souscrire aux deux mutuelles sans risque de surcoût. Si ce n’est pas le cas, il faut étudier le meilleur rapport qualité/prix pour l’affiliation des ayants droit à chaque mutuelle d’entreprise. La contribution de l’employeur joue un rôle crucial dans le niveau de couverture des ayants droit. Le conjoint qui souhaite être rattaché à la mutuelle de son partenaire, si la situation le permet, doit fournir une déclaration de dispense à son employeur.

Si l’un des deux conjoints souhaite rester affilié à la mutuelle de son entreprise, il doit soumettre une demande de dispense d’affiliation à la mutuelle d’entreprise de son conjoint, à laquelle ce dernier est tenu de s’affilier. La demande est appuyée par une attestation de mutuelle. Les enfants seront affiliés à la mutuelle la plus avantageuse.

Avantages

Si le conjoint du salarié est sans emploi, par exemple, la couverture de la mutuelle d’entreprise pour les ayants-droits peut être une solution appropriée, comparativement à une mutuelle individuelle qui pourrait s’avérer plus coûteuse. Si les deux conjoints sont respectivement affiliés à leur mutuelle d’entreprise, ils peuvent choisir celle qui offre les meilleurs avantages pour l’affiliation des enfants. Sinon, ils peuvent choisir les deux mutuelles si cela leur apporte des avantages en termes de garanties, bien qu’ils devront payer deux cotisations mensuelles.

Limites

Concernant les limites de la couverture des mutuelles pour les ayants-droits, il y a tout d’abord le risque d’avoir deux mutuelles, ce qui peut se présenter dans différents contextes, en fonction du régime de chacun des deux conjoints. La deuxième limite concerne la différence de niveau des garanties entre le salarié ou son conjoint et les ayants-droits. La troisième limite est l’impossibilité de se faire rattacher à la complémentaire santé obligatoire du conjoint dans certaines définitions des ayants-droits, par exemple :

  • un couple en séparation de corps mais non divorcé,
  • un partenaire lié par un PACS,
  • l’âge des enfants et/ou leur situation de handicap ou étudiante,
  • le cas d’une personne sans lien de parenté mais à charge depuis plus d’un an,
  • les ascendants ou les descendants jusqu’à quel degré, etc.

L’employeur est responsable de la précision de ces limites et l’exonération de charges sociales dépend de ses décisions et de leur mise en œuvre.

La procédure requise est l’envoi d’une lettre de résiliation de l’ayant-droit à l’organisme de santé, indiquant que c’est une décision personnelle. Cette lettre doit être envoyée par courrier recommandé avec accusé de réception. Il est souvent nécessaire d’attendre une date d’échéance pour officialiser la radiation, soit à la date anniversaire, soit au 31 décembre de l’année en cours. Le droit de résilier l’affiliation d’un ayant-droit de la mutuelle d’entreprise se réfère à l’acte juridique de mise en place du contrat de mutuelle obligatoire au début.

Pour éviter les conflits d’intérêts, le salarié doit lire et relire les clauses du contrat de mutuelle d’entreprise, sinon il devrait demander conseil auprès du Comité social et économique (CSE), car cela peut être complexe. Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises, fédérations et associations privées doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé, dont la moitié du financement revient à l’employeur : cette mutuelle collective doit respecter les conditions minimales de garanties imposées par la loi ANI. Hormis quelques cas de dispense, l’obligation d’adhésion s’applique à tous les salariés. La mutuelle obligatoire peut également s’appliquer au conjoint et aux ayants-droits selon les dispositions du contrat.

L’ensemble des salariés, y compris le dirigeant de l’entreprise privée, doit souscrire à cette complémentaire santé collective. Elle s’adresse aussi bien aux cadres qu’aux non-cadres (agents de maîtrise ou ouvriers). Le salarié doit y adhérer au moment de l’embauche. Il doit alors résilier sa mutuelle individuelle pour cause d’adhésion à la mutuelle obligatoire.

Le contrat est prévu en principe pour l’ensemble de l’effectif de l’entreprise. L’employeur n’est donc pas obligé de couvrir le conjoint et les ayants-droits. Il lui est possible de refuser cette couverture, mais dans la plupart des cas, le contrat s’étend au conjoint et aux enfants du salarié. Cependant, le salarié doit en faire la demande. En revanche, l’employeur ne prend pas en charge le surcoût lié à l’adhésion des ayants-droits.

Le salarié devrait donc assumer seul la cotisation correspondante à ces adhésions. Si on se réfère à la loi, l’employeur est tenu seulement de cotiser pour le financement de 50% minimum de la cotisation du salarié mais pas de celle de son conjoint, ni de ses ayants-droits.

Il incombe à l’employeur de décider s’il souhaite instaurer une mutuelle couvrant également le conjoint et les enfants des salariés. Ce principe est applicable à moins que cette décision n’ait déjà été prise à la suite d’un accord de branche. Certains contrats prévoient deux options, à savoir la mutuelle individuelle et la mutuelle familiale.

La mutuelle individuelle couvre uniquement le salarié, tandis que la mutuelle familiale inclut aussi le conjoint et les enfants. Ce contrat famille est donc plus avantageux pour les salariés dont le foyer comprend plusieurs membres. De plus, il est important de noter que le salarié qui bénéficie de la couverture du contrat obligatoire de son conjoint peut être dispensé de l’adhésion à la mutuelle obligatoire de son entreprise. Si le mari et la femme travaillent tous deux dans la même entreprise qui a mis en place une assurance collective qui couvre les ayants droit, l’un peut être souscrit comme ayant-droit et l’autre comme assuré.

Si la complémentaire santé du groupe couvre les ayants-droits, mais que le salarié ne souhaite pas leur affiliation, il doit rédiger une demande de dispense de cette souscription. Il est recommandé d’éviter une double affiliation, en précisant à quel conjoint les ayants-droits seront rattachés.

Lors de la négociation de la mise en place de la mutuelle d’entreprise, une clause du contrat devrait indiquer que les salariés qui sont déjà couverts par la mutuelle obligatoire de leur conjoint peuvent déroger à l’adhésion. En l’absence de cette clause, les salariés bénéficiant de la mutuelle de groupe de leur conjoint sont tenus de souscrire à l’assurance collective de leur propre entreprise. Sinon, l’entreprise pourrait être sanctionnée pour ce manquement.

Un ayant-droit en mutuelle santé est une personne affiliée à la mutuelle d’entreprise d’un salarié. L’ayant-droit peut être l’enfant, le conjoint ou un proche du salarié, et peut bénéficier des prestations de la mutuelle santé d’entreprise. Si l’ayant-droit n’est pas un enfant direct du salarié, il pourrait être un adulte vivant avec l’assuré depuis plus de 12 mois sans contrepartie financière, similairement à un conjoint, un concubin, une personne liée par un PACS, ou un ascendant. Cette personne vit à la charge du salarié adhérent à la mutuelle santé d’entreprise.  Il existe deux types d’ayants-droit : l’ayant-droit dépendant et l’ayant-droit autonome.

  • L’ayant-droit dépendant ne dispose pas de carte vitale et les remboursements de frais de santé sont versés sur le compte de son parent, s’il a moins de 16 ans.
  • L’ayant-droit autonome possède sa propre carte vitale et peut recevoir directement les remboursements de l’Assurance Maladie. Cependant, l’affiliation ne se fait pas automatiquement, le salarié doit en faire la demande. Il est à noter que les conditions d’affiliation varient selon la politique de la compagnie d’assurance.

Le salarié et sa famille peuvent bénéficier de nombreux avantages en rattachant plusieurs ayants-droits à la mutuelle santé d’entreprise. Par exemple, tous les membres de la famille peuvent être assurés par un seul contrat d’assurance santé, surtout que 50% des cotisations sont prises en charge par l’employeur. De plus, les garanties offertes par une mutuelle santé d’entreprise sont généralement complètes et efficaces, avec un meilleur rapport qualité/prix. Si le salarié souhaite, pour une raison quelconque, retirer un ayant-droit, il doit envoyer une lettre de résiliation à son assureur, une lettre recommandée avec accusé de réception.

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