La mutuelle entreprise : les cas particuliers

La mise en place d’une mutuelle d’entreprise apporte aux salariés une couverture santé à un tarif en général plus attractif que s’ils s’assuraient à titre individuel. De plus, l’employeur peut prendre à sa charge tout ou partie des cotisations dues. En contrepartie du caractère obligatoire de la souscription à une mutuelle, gage d’équité de tous les salariés, la participation de l’employeur est exonérée de cotisations sociales dans la limite de certains plafonds. Puis, les salariés sont pratiquement assurés de bénéficier d’une mutuelle malgré leurs antécédents médicaux. Aussi, les salariés peuvent choisir de ne pas cotiser dans certains cas, lorsque l’acte juridique qui institue le régime de mutuelle santé le prévoit

Le contrat est obligatoire, sauf :

Pour le salarié déjà souscripteur d’une couverture collective ou déjà souscripteur d’une mutuelle complémentaire individuelle. Toutefois la dispense d’adhésion cesse automatiquement à l’échéance du contrat individuel au profit de la mutuelle d’entreprise. C’est la cas également si le client est en contrat à durée déterminée (CDD) ou en contrat de mission de moins d’un an, de plus d’un an, à temps très partiel ou en apprentissage et sous conditions. Aussi si il y a dans l’entreprise lors de l’instauration du dispositif sur décision unilatérale de l’employeur avec participation financière du salarié, si celui-ci ne souhaite pas y adhérer.

Le grand principe de la mutuelle obligatoire est bien entendu “l’obligation” pour tout salarié d’adhérer à la complémentaire santé collective de l’entreprise. Cependant, il existe des cas de dispense. Il est très courant que la convention collective de l’entreprise précise ces modalités. Lorsque ça n’est pas le cas, la loi prévoit que certaines catégories de salariés peuvent s’y soustraire. C’est le cas notamment pour les collaborateurs en contrat à durée déterminée (CDD). Ainsi, le salarié en CDD pour une durée inférieure à celle prévue par le contrat de mutuelle est en droit de ne pas y adhérer. La complémentaire santé collective est souvent plus avantageuse qu’un contrat individuel : des garanties plus favorables pour des cotisations moins élevées car négociées collectivement. De plus, elles sont en partie financées par vos soins, à hauteur de 50 % minimum, et la part de votre salarié est généralement déduite de son salaire imposable. Puis, la mutuelle d’entreprise prend souvent en charge les dépenses de santé de la famille de vos collaborateurs, ce qui signifie une baisse du budget mensuel.

Même si les garanties et les taux de remboursement varient selon les contrats, assurez-vous que le vôtre couvre tout ou partie des soins de santé courants comme : la médecine générale, les consultations chez des spécialistes, les médicaments, les frais dentaires, l’optique et les coûts d’hospitalisation. Pour faire la différence, le contrat collectif peut également prévoir des primes ou des indemnisations autour d’événements particuliers de la vie : naissance d’un enfant, accident et décès. Il faut être attentif à la qualité du service qui vous est proposé : un accès facile à un conseiller, la gestion en ligne des démarches de santé, par exemple, font la différence.

Les employeurs notamment, ne savent pas toujours s’ils doivent proposer une mutuelle obligatoire au conjoint ou aux ayants-droit de leurs salariés. Les salariés, eux, ne savent pas toujours s’ils peuvent demander d’étendre le bénéfice de la couverture de ces mutuelles à leurs ayants-droit et si les garanties proposées seraient alors équivalentes. Si les employeurs ont l’obligation de proposer une mutuelle de santé complémentaire pour tous les salariés, cette obligation ne s’étend pas aux ayants-droits. Mais si l’employeur décide de mettre en place une mutuelle « famille », il peut la rendre obligatoire pour les conjoints ou ayants-droit de salariés. En réalité, l’entreprise n’est en aucun cas tenue de proposer l’affiliation à sa mutuelle aux enfants ou aux conjoints de leurs salariés.

Dans le cas où l’entreprise met en place un contrat collectif à adhésion obligatoire, cette obligation d’adhésion peut être étendue aux ayants-droits. L’entreprise peut aussi décider : de proposer l’adhésion facultative des conjoints à la mutuelle obligatoire de leurs salariés, de ne rien faire et de ne pas proposer d’étendre la couverture aux conjoints de salariés. Dans le cas où cette « mutuelle de famille » serait obligatoire, il est possible de demander une résiliation de la mutuelle obligatoire du conjoint, et inversement, de faire une demande de rattachement à la mutuelle du conjoint. Mais les demandes de dispense de la part du conjoint du salarié d’une entreprise étendant l’obligation d’affiliation aux conjoints doivent alors justifier des cas de dispense autorisés, dispensés de plein droit ou simples, comme s’ils devaient s’affilier en propre.

Les avantages de l’extension de la couverture par la mutuelle sur la familles ont nombreux car elle constitue une solution aux membres qui ne seraient pas couverts. Cette solution s’avère souvent moins onéreuse qu’une mutuelle individuelle. Dans le cas où les deux conjoints sont couverts par une mutuelle obligatoire, les enfants peuvent être affiliés à l’une ou l’autre mutuelle, ou même aux deux, ce qui présente certains avantages. Les deux critères évidents sont l’étendue des garanties et le montant des cotisations. Ce montant des cotisations doit être évalué en fonction du niveau de prise en charge des employeurs, qui peut être différent dans l’entreprise du conjoint. Les limites sont le risque de se retrouver avec deux affiliations, qui se présente dans des situations différentes selon le régime de la mutuelle de chacun. Les différences de niveau de garanties et de panier de soins entre titulaires et ayants-droits restent tout de même possibles.
Une précision doit être apportée concernant les limites de ces systèmes du point de vue de l’employeur :si l’affiliation des conjoints à la mutuelle collective de l’entreprise n’est que facultative, l’exonération de charges sociales dont bénéficie l’employeur sera limitée à la seule cotisation due par son salarié.

Quels que soient la situation personnelle et le contrat de travail, les salariés qui étaient déjà employés au sein de l’entreprise au moment de l’adhésion à la mutuelle disposent de certaines prérogatives. Ils sont libres de refuser le bénéfice de cette complémentaire santé, mais sous deux conditions : la mutuelle doit avoir été mise en place par décision unilatérale de l’employeur et l’adhésion doit entraîner une ponction sur le salaire du client. Vous pouvez également refuser si vous êtes déjà souscrit une mutuelle facultative à titre individuel, pour vous et votre famille ou encore si vous exercez plusieurs emplois et bénéficiez d’une autre mutuelle obligatoire plus avantageuse dans une autre entreprise. L’une des situations pour laquelle vous pouvez être dispensé de souscrire à la couverture santé collective de votre entreprise est que vous êtes déjà bénéficiaire de la mutuelle santé solidaire. Il vous faudra alors signifier par lettre à votre employeur que vous refusez la complémentaire santé “obligatoire” en justifiant que votre dispense est recevable. Le choix peut être laissé aux salariés sous contrat à durée déterminée et les travailleurs saisonniers.

Au moment de la mise en œuvre d’un engagement collectif qui comprend des assurances de prévoyance santé, le gérant a le droit d’envisager le choix de la non-intégration de la famille des travailleurs comme bénéficiaires si ces derniers bénéficient déjà d’une couverture de manière inéluctable par le biais de l’assurance de leur conjoint. En effet, le travailleur est incité à confirmer annuellement au sein de sa société une couverture obligatoire dont lui-même et sa famille bénéficieront. Ceci concerne aussi les couples qui travaillent dans la même société. Les travailleurs assurés par une mutuelle individuelle lors de la mise en place d’un régime collectif obligatoire ont le droit de ne pas s’intégrer jusqu’à la date d’expiration de leur engagement individuel. Ensuite, ils seront incités à participer dans le cadre du régime obligatoire.

Un travailleur qui jouit d’un remboursement de prévoyance obligatoire au sein d’une autre fonction a le droit de ne pas contribuer, à moins qu’il puisse confirmer annuellement la couverture obligatoire dont il bénéficie ailleurs. Si la durée de contrat de travail des travailleurs en CDD et les salariés temporaires n’excède pas 12 mois, ces derniers ont le droit de ne pas contribuer au régime obligatoire de prévoyance. Par contre, si cette durée est plus d’un an, les travailleurs qui bénéficient déjà d’une couverture obligatoire ont le droit de ne pas participer.

L’ensemble des garanties de prévoyance est visé par l’article 2 de la loi Evin. L’assureur doit garantir tous les résultats d’états pathologiques antérieurs, qu’ils soient connu ou pas, qui laissent montrer un problème de l’état de santé du salarié. Ainsi, l’employeur a le droit d’aménager des accords médicaux pour compter le risque qu’il prend dans le but de fixer un montant unique pour l’ensemble du groupe, mais tous les choix médicaux lui est prohibé.

Selon l’article 3 de la loi Evin, une fausse proclamation fait naître des sanctions que doit connaître une entreprise ayant accepté l’inscription d’un travailleur. Il doit ainsi assurer les suites d’états pathologiques parvenus avant l’adhésion du travailleur. Pourtant, la loi permet au patron de ne pas s’engager à l’assurance des antécédents à condition que la ou les maladies est/sont déclarée(s) dans le certificat d’adhésion au titre des expulsions antérieurement à l’inscription ou à l’intégration de l’assuré à un engagement collectif, que l’assureur est tenu de le prendre en charge.

Exemple : La séropositivité étant un état pathologique pouvant être assuré par un contrat, contrairement au sida qui est une maladie et ne pourra pas être assurée par le contrat