Comment ça marche les mutuelles santé d’ entreprise ?

Les mutuelles d’entreprises donnent des avantages aussi bien pour les salariés que pour les employeurs dans le secteur privé. Il s’avère nécessaire de rappeler ce qu’est une mutuelle d’entreprise obligatoire et son utilité et sa mise en place. Le cadre juridique est par la suite observé puis les garanties obligatoires et facultatives de la mutuelle d’entreprise. On parle un peu du refus et de la situation du salarié en cas de départ de l’entreprise.

Toutes entreprises privées, que ce soit une très petite entreprise (TPE), ou une Petite et Moyenne Entreprise (PME) ou une entreprise de grande taille multinationale, ont pour obligation de proposer d’abord puis de mettre en place une mutuelle d’entreprise obligatoire et collective en faveur des salariés. La mutuelle d’entreprise est collective à l’opposé d’une mutuelle individuelle car le contrat signé par l’entrepreneur auprès d’une compagnie d’assurance est destiné à couvrir l’ensemble des salariés de l’entreprise, sauf quelques-uns qui sont dispensés, de gré ou de force.

Le dispositif est effectif depuis le 1er Janvier 2016, selon les réglementations en vigueur mises en place par les autorités de santé représentant le gouvernement qui a promulgué la Loi ANI (Accord National Interprofessionnel).

Les agents de la fonction publique et territoriale ne sont pas concernés par la mutuelle d’entreprise obligatoire. La spécificité de cette mutuelle d’entreprise est l’obligation de l’employeur à payer la moitié, au moins, de l’ensemble des cotisations des salariés, et de surcroît, le salarié peut étendre, facultativement, les garanties à son conjoint et à ses ayants droit.

Premièrement, la mutuelle d’entreprise obligatoire permet aux salariés de compléter les remboursements de leurs dépenses de santé effectués par la Sécurité Sociale, c’est pourquoi l’autre appellation « complémentaire Santé Entreprise ». Pour un salarié nouvellement recruté, la souscription à la mutuelle d’entreprise obligatoire est un signe qu’il est confortablement recruté par l’entreprise, car le contrat de mutuelle est signé simultanément avec le contrat de travail, si le salarié n’y trouve pas d’inconvénient, ou s’il est déjà souscrit à une autre mutuelle autorisée par la loi.

Pour l’ensemble des salariés, la mutuelle d’entreprise obligatoire les protège, et par voie de conséquence l’entrepreneur lui-même vis-à-vis de la loi. Les caractéristiques de la mutuelle d’entreprise, constamment collectives permettent, par ailleurs, de prévoir des garanties différentes selon les catégories professionnelles existantes au niveau de l’entreprise. Aussi, cette mutuelle permet aux salariés de souscrire une autre mutuelle, dans le but de booster les remboursements ou bien améliorer davantage les garanties, ou tout simplement souscrire des garanties supplémentaires, si celles de la mutuelle d’entreprise et de la Sécu ne sont pas satisfaisantes.

En général, les salariés ne sont pas contraints à faire des démarches dans la mise en place de la mutuelle d’entreprise obligatoire. L’entrepreneur est chargé des démarches, depuis la conception jusqu’à la mise en œuvre administrative et les suivis. Pourtant, les salariés sont appelés à voter lorsque l’entrepreneur leur propose le contrat. A noter que la mise en place de la mutuelle d’entreprise peut se faire de trois manières. Soit l’entrepreneur prend une décision unilatérale, soit le contrat est choisi par référendum, soit l’entrepreneur consulte le comité d’entreprise, les représentants des salariés.

A noter que la mutuelle d’entreprise peut être placée, soit au niveau de l’entreprise en général, soit au niveau des branches respectives, si l’entreprise dispose de plusieurs branches professionnelles et d’activités. Lorsque la mutuelle est choisie de commun accord, l’employeur négocie le contrat et se trouve obligé de suivre son fonctionnement. En effet, l’employeur invite les salariés concernés à remplir le formulaire d’adhésion contre une attestation d’affiliation à la mutuelle d’entreprise obligatoire.

La Loi de Sécurisation de l’Emploi n°2013-504 du 14 Juin 2013 est le point de départ du contrat frais de santé collectif, appelé communément mutuelle d’entreprise obligatoire. C’est la première promotion du contrat collectif responsable pour les salariés, sans distinction de cadres ou non cadres, ni sexe ni âge, ni poste de responsabilité, etc.

L’article L.911-7 du Code de la Sécurité Sociale est appliqué depuis le 1er Janvier 2016 pour que tout salarié bénéficie nécessairement de la complémentaire Santé de l’entreprise qui l’emploie. A noter au passage que les associations, régies par la Loi 1901, qui emploient des salariés sont concernées par ce contrat responsable. Le contrat responsable respecte des obligations en matière de prestations de Santé et de taux de remboursement.

La mutuelle d’entreprise devient obligatoire en 2016 car auparavant les entreprises qui disposent de mutuelle santé sont très rares et les salariés en subissent les mauvaises conséquences, au risque de renoncer à certains postes de soins, car le remboursement de la Sécurité Sociale est infime. Les niveaux de couvertures de base ont été fixés par le Décret n°2014-1025 datant du 8 septembre 2014, puis tout récemment par le Décret n° 2019-11 du 11 Janvier 2019 et le décret n° 2019-65 du 31 Janvier 2019, les deux concernent notamment les frais d’optique, les frais dentaires et les prothèses auditives.

Le décret annoncé ci-dessus, décret 2014-2012 du 08/09/2014 stipule le « Panier de soins minimum » dont l’objectif est d’assurer l’accès des citoyens français à un minimum de couverture Santé. C’est ce qu’on appelle garanties obligatoires.

En effet, obligatoirement, les entreprises doivent souscrire un contrat responsable et solidaire, tel qu’on l‘a annoncé supra. Le niveau minimum de garanties, lesquelles sont décrites dans l’article D.911-1 du code le Sécu. Du 08/09/2014, doit être respecté. Ces garanties obligatoires sont résumées comme suit :

  • Prise en charge totale du ticket modérateur sur les toutes les consultations et les prestations remboursées par la sécu, exceptés les cures thermales, l’homéopathie et certains médicaments (à préciser) ;
  • Prise en charge totale du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation (en 2019, 20 € en hôpital ou en clinique privée conventionnée et 15 € en psychiatrie) ;
  • Prise en charge des dépenses dentaires à hauteur de 125 % de la BRSS (prothèses et orthodontie)
  • Prise en charge des dépenses d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans qui devient un an en cas d’évolution de la vue ou pour les cas des enfants et mineurs, avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € ou 200 € pour une correction complexe.

D’autres garanties pour la mutuelle d’entreprise sont facultatives, entre autres : remboursement des honoraires au-delà du reste à charge, des frais d’hospitalisation si le professionnel de santé est adhérent au contrat d’accès au soin. A énumérer aussi le tiers payant, les services d’assistance, les services de préventions et les services d’accompagnement, les garanties de dépendance, de décès ou de perte d’emploi qui sont tous facultatifs.

Selon la loi en vigueur, la mutuelle d’entreprise obligatoire ne peut pas être refusée par les salariés, d’autant plus que le contrat est signé avec le contrat de travail à la date d’embauche. Cependant, certains cas permettent un salarié ou un autre d’être dispensé de cette obligation. Par exemple :

  • le salarié est déjà actif dans l’entreprise lors de la mise en place de la mutuelle d’entreprise et il a déjà une complémentaire Santé individuelle : sa dispense est valable jusqu’à la date d’échéance annuelle de sa mutuelle individuelle ;
  • le salarié est déjà couvert par une mutuelle d’entreprise obligatoire avant son recrutement, celle de son conjoint particulièrement ;
  • le salarié travaille pour plusieurs employeurs et il est déjà souscrit ailleurs ; le salarié bénéficie déjà d’une aide complémentaire Santé (ACS) ;
  • le salarié est en CDD de moins de 12 mois, mais il doit souscrire à une mutuelle ailleurs ;
  • le salarié ne travaille pour l’entreprise qu’en temps partiel et le montant de la cotisation est supérieur ou égale à 10% de son salaire.
  • Un autre cas de figure, deux conjoints travaillent dans la même entreprise, l’un est souscrit comme assuré principal et l’autre est son ayant droit.

Si le salarié quitte l’entreprise sans avoir commis une faute grave, il peut continuer à bénéficier de la portabilité de ses droits pendant les 12 mois qui suivent au maximum, sous réserve qu’il est bénéficiaire d’une indemnité de chômage de Pôle Emploi. Il ne paie plus de cotisation à cause de la mutualisation.

Lorsque la période de 12 mois est expirée, il peut garder la mutuelle mais payante et de manière individuelle. Il peut toujours associer ses ayants droit dans ses droits de portabilité. Quitter l’entreprise pour départ en retraite ne donne pas droit à la portabilité, mais le sénior peut maintenir la mutuelle en payant des cotisations dont le montant est calculé de manière progressive durant les 3 premières années. Au-delà de la 3ème année, il n’y a plus de croissance du montant de la cotisation qui est fixé à 50% supérieur que la cotisation initiale quand il était encore actif de l’entreprise.