Comment ça marche les mutuelles santé d’entreprise ?

Les mutuelles d’entreprises offrent des bénéfices à la fois pour les salariés et les employeurs du secteur privé. Il est essentiel de comprendre ce qu’est une mutuelle d’entreprise obligatoire, son utilité et son processus d’implémentation. On examinera par la suite le cadre juridique, ainsi que les garanties obligatoires et optionnelles de la mutuelle d’entreprise. Qu’arrive-t-il si un employé refuse d’adhérer à la mutuelle d’entreprise ? Ou si son contrat prend fin ?

Une mutuelle d’entreprise, aussi connue sous le nom de mutuelle de groupe, a pour mission d’assurer une protection sociale à tous les employés de l’entreprise. Cette option s’avère généralement plus économique pour les salariés comparée à une mutuelle individuelle, du fait que l’entreprise peut profiter de tarifs négociés. La mutuelle d’entreprise s’engage donc à couvrir tous les frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Les conditions sont identiques pour tous les salariés, bien qu’il puisse y avoir une variation des garanties entre cadres et non cadres, et elles peuvent même s’étendre aux membres de la famille en qualité d’ayants droit (enfants, partenaires, personnes à charges, etc.).

La mutuelle d’entreprise obligatoire a pour premier rôle de complémenter les remboursements de la Sécurité Sociale sur les dépenses de santé des salariés, ce qui lui vaut aussi l’appellation de « complémentaire Santé Entreprise ». L’adhésion à la mutuelle d’entreprise est généralement un indicateur que l’employé est bien intégré dans l’entreprise, car elle est souvent signée simultanément avec le contrat de travail, à moins que l’employé ne trouve cela inopportun ou qu’il ait déjà souscrit à une autre mutuelle autorisée par la loi.

Pour tous les salariés, la mutuelle d’entreprise obligatoire offre une protection, et de fait, elle protège également l’employeur en accord avec la loi. Les caractéristiques de la mutuelle d’entreprise, étant collectives, permettent de proposer des garanties différentes en fonction des catégories professionnelles existantes dans l’entreprise. De plus, cette mutuelle offre la possibilité aux salariés de souscrire à une autre mutuelle, dans le but d’optimiser les remboursements ou d’améliorer les garanties, ou tout simplement de souscrire à des garanties supplémentaires, si celles de la mutuelle d’entreprise et de la Sécu ne sont pas suffisantes.

En général, les salariés n’ont pas à entreprendre des démarches pour la mise en place de la mutuelle d’entreprise obligatoire. L’employeur est responsable des démarches, de la conception à l’implémentation administrative et aux suivis. Cependant, les salariés sont invités à voter lorsque l’employeur leur présente le contrat.

Toutes les entreprises du secteur privé ont l’obligation de proposer une mutuelle santé collective à leurs salariés. En conséquence, les employeurs doivent contribuer à au moins 50% des cotisations salariales et la mutuelle santé proposée doit être conforme aux minima définis par l’ANI (Accord National Interprofessionnel) ou l’accord de branche. Dans la pratique, il existe plusieurs méthodes pour mettre en place une mutuelle Santé collective d’entreprise.

  • Le premier moyen que l’employeur doit utiliser est de consulter la convention collective ou l’accord de branche.
  • En l’absence d’accord de branche, l’employeur peut choisir le référendum ou un accord collectif, négocié entre lui et les représentants du personnel.
  • Le troisième moyen est l’instauration d’un régime complémentaire Santé par l’employeur, connu sous le nom de décision unilatérale de l’employeur (DUE). La DUE est la méthode la plus simple à mettre en place. L’employeur décide seul de la mutuelle santé collective, puis met à disposition des salariés le document précisant les conditions du contrat, qui sert d’acte fondateur de la mutuelle santé collective de l’entreprise.

Si l’employeur et/ou les syndicats des salariés ne sont plus satisfaits de la mutuelle collective d’entreprise, car les garanties ne répondent plus aux besoins, ils ont le droit de modifier le contrat. La procédure doit être conforme à la manière dont a été mise en place la mutuelle santé collective. Par exemple : pour une mutuelle instaurée par DUE, il est possible de modifier le contrat par DUE, par référendum ou par accord collectif. Si elle a été mise en place par référendum, la modification du contrat peut être effectuée par référendum ou par accord collectif. Cependant, si la mutuelle santé a été mise en place par accord collectif, la modification doit être effectuée uniquement par accord collectif.

Lorsque la mutuelle est choisie de manière consensuelle, l’employeur négocie le contrat et est obligé de suivre son fonctionnement. En fait, l’employeur demande aux salariés concernés de remplir le formulaire d’adhésion en échange d’une attestation d’affiliation à la mutuelle d’entreprise obligatoire.

La Loi de Sécurisation de l’Emploi n°2013-504 du 14 juin 2013 a instauré le contrat frais de santé collectif, plus communément appelé mutuelle d’entreprise obligatoire. Ce fut la première instance de promotion du contrat collectif responsable pour les salariés, sans distinction de statut (cadres ou non cadres), de genre, d’âge, de poste de responsabilité, etc.

Depuis le 1er janvier 2016, l’article L.911-7 du Code de la Sécurité Sociale s’applique, stipulant que tout salarié doit nécessairement bénéficier de la complémentaire santé de l’entreprise qui l’emploie. Il est important de noter que les associations, régies par la Loi 1901, qui emploient des salariés sont également concernées par ce contrat responsable. Le contrat responsable respecte des obligations en matière de prestations de Santé et de taux de remboursement.

L’obligation de la mutuelle d’entreprise a été instaurée en 2016 car auparavant, les entreprises proposant une mutuelle santé étaient assez rares et les salariés en subissaient les conséquences, au risque de renoncer à certains soins, car les remboursements de la Sécurité Sociale étaient insuffisants. Les niveaux de couvertures de base ont été fixés par le Décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014, puis plus récemment par le Décret n° 2019-11 du 11 janvier 2019 et le décret n° 2019-65 du 31 janvier 2019, ces deux derniers concernant en particulier les frais d’optique, les frais dentaires et les prothèses auditives.

Le décret mentionné ci-dessus, le décret n°2014-1025 du 08/09/2014, stipule le « Panier de soins minimum » dont l’objectif est d’assurer l’accès des citoyens français à un minimum de couverture santé. C’est ce qu’on appelle garanties obligatoires.

En effet, les entreprises doivent obligatoirement souscrire un contrat responsable et solidaire, comme mentionné précédemment. Le niveau minimum de garanties, qui sont décrites dans l’article D.911-1 du Code de la Sécurité Sociale daté du 08/09/2014, doit être respecté. Ces garanties obligatoires sont résumées comme suit :

  • Prise en charge totale du ticket modérateur sur toutes les consultations et les prestations remboursées par la Sécurité Sociale, à l’exception des cures thermales, de l’homéopathie et de certains médicaments (à préciser) ;
  • Prise en charge totale du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation (en 2019, ce forfait était de 20 € en hôpital ou en clinique privée conventionnée et de 15 € en psychiatrie) ;
  • Prise en charge des dépenses dentaires à hauteur de 125 % de la BRSS (prothèses et orthodontie)
  • Prise en charge des dépenses d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (qui devient un an en cas d’évolution de la vue ou pour les enfants et mineurs), avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € ou 200 € pour une correction complexe.

D’autres garanties pour la mutuelle d’entreprise sont facultatives, parmi lesquelles : remboursement des honoraires au-delà du reste à charge, des frais d’hospitalisation si le professionnel de santé est adhérent au contrat d’accès au soin.

Selon la loi en vigueur, la mutuelle d’entreprise obligatoire ne peut généralement pas être refusée par les salariés, surtout si le contrat est signé en même temps que le contrat de travail à la date d’embauche. Cependant, certains cas spécifiques permettent à un salarié de se dispenser de cette obligation. Par exemple :

  • Le salarié est déjà actif dans l’entreprise lors de la mise en place de la mutuelle d’entreprise et il a déjà une complémentaire santé individuelle : sa dispense est valable jusqu’à la date d’échéance annuelle de sa mutuelle individuelle ;
  • Le salarié est déjà couvert par une mutuelle d’entreprise obligatoire avant son recrutement, celle de son conjoint en particulier ;
  • Le salarié travaille pour plusieurs employeurs et est déjà couvert par une mutuelle ailleurs ;
  • Le salarié bénéficie déjà d’une aide complémentaire santé (ACS) ;
  • Le salarié est en CDD de moins de 12 mois, mais il doit souscrire à une mutuelle ailleurs ;
  • Le salarié travaille à temps partiel pour l’entreprise et le montant de la cotisation est supérieur ou égal à 10% de son salaire ;
  • Dans le cas où deux conjoints travaillent dans la même entreprise, l’un peut être inscrit comme assuré principal et l’autre en tant qu’ayant droit.

Si le salarié quitte l’entreprise sans avoir commis une faute grave, il peut continuer à bénéficier de la portabilité de ses droits pendant un maximum de 12 mois, à condition qu’il bénéficie d’une indemnité de chômage de Pôle Emploi. Il ne paie plus de cotisation en raison de la mutualisation.

Après les douze mois de portabilité du contrat de mutuelle entreprise, le salarié a la possibilité de conserver son contrat, mais de manière individuelle. Il peut y ajouter ses ayants droit. Quitter l’entreprise pour partir en retraite ne donne pas droit à la portabilité, mais le senior peut maintenir la mutuelle en payant des cotisations dont le montant est calculé de manière progressive durant les 3 premières années. Au-delà de la 3ème année, il n’y a plus de croissance du montant de la cotisation, qui est fixé à 50% de plus que la cotisation initiale quand il était encore actif dans l’entreprise.

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