• CEGEMA entreprise : quel rôle dans la complémentaire santé collective ?
• Comment sont organisées les garanties des contrats collectifs gérés par CEGEMA ?
• Hospitalisation et soins courants : quels remboursements vérifier ?
• Dentaire, optique et audition : comment contrôler les garanties ?
• Quels outils CEGEMA propose-t-elle aux entreprises et salariés ?
• Convention collective : que doit contrôler l’employeur ?
• Participation employeur, dispenses et portabilité : quelles règles ?
• Pour quelles entreprises la gestion collective CEGEMA est-elle pertinente ?
• Que comparer avant de retenir un contrat collectif géré par CEGEMA ?

CEGEMA est juridiquement une société de courtage en assurance, mais se positionne aujourd’hui principalement comme gestionnaire de contrats santé et prévoyance ; son ancien pôle de courtage grossiste porte depuis 2024 le nom Kereis Solutions. L’entreprise, intégrée au groupe Kereis, accompagne notamment les TPE, PME, ETI, grandes entreprises et leurs équipes RH dans l’administration quotidienne des régimes collectifs. Cette distinction est importante : CEGEMA ne doit pas être présentée comme une mutuelle proposant un barème unique de remboursements à tous les employeurs. Les garanties dépendent du contrat souscrit et de l’organisme qui porte le risque. CEGEMA intervient ensuite dans la gestion des affiliations, cotisations, remboursements, mouvements de personnel et services numériques associés.

CEGEMA entreprise : quel rôle dans la complémentaire santé collective ?

Pour les entreprises, CEGEMA se présente comme un gestionnaire de contrats collectifs santé et prévoyance. Son rôle est différent de celui de l’assureur qui porte le risque et définit les garanties du contrat. CEGEMA prend en charge tout ou partie de l’administration quotidienne qui suit la mise en place de la couverture : affiliation des salariés, gestion des mouvements, traitement des prestations, relation avec les assurés et échanges avec les services RH.

Cette organisation concerne plusieurs profils d’employeurs. CEGEMA cite les TPE et PME recherchant une gestion administrative simplifiée, mais aussi les ETI et grandes entreprises nécessitant un pilotage structuré ou une gestion multisites. Les responsables RH et gestionnaires de paie disposent parallèlement d’outils dédiés aux mouvements de personnel, aux documents et aux flux déclaratifs. L’employeur doit néanmoins identifier séparément l’assureur, les garanties prévues, les catégories couvertes et les dispositions conventionnelles applicables à son propre contrat.

Comment sont organisées les garanties des contrats collectifs gérés par CEGEMA ?

Il n’existe pas un tableau de garanties CEGEMA unique applicable à toutes les entreprises dont le contrat est géré par l’organisme. Le niveau de couverture dépend de la solution choisie par l’employeur et des conditions établies par l’assureur. C’est donc le tableau contractuel remis à l’entreprise qui permet de connaître précisément les remboursements applicables aux salariés.

La distinction est essentielle pour éviter d’attribuer à CEGEMA des niveaux de prise en charge qui appartiennent en réalité à un contrat déterminé. L’employeur doit identifier le socle obligatoire, les éventuels niveaux supplémentaires, les renforts facultatifs, les conditions applicables aux ayants droit et les plafonds prévus. Il doit également distinguer les garanties directement financées dans le régime collectif des options éventuellement choisies individuellement par les salariés. CEGEMA intervient ensuite pour appliquer ces paramètres lors de la gestion des droits et des remboursements.

Hospitalisation et soins courants : quels remboursements vérifier ?

Pour l’hospitalisation et les soins courants, l’entreprise doit consulter le tableau de garanties du contrat effectivement géré par CEGEMA. Les consultations médicales, dépassements d’honoraires, médicaments, analyses, actes techniques, frais de séjour ou chambre particulière peuvent être indemnisés selon des modalités différentes. Il serait donc incorrect d’attribuer un pourcentage uniforme de remboursement à tous les contrats collectifs administrés par CEGEMA.

L’analyse doit distinguer les remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale des prestations exprimées en euros ou en forfait annuel. Il faut également vérifier les plafonds, délais et limites propres à certaines prestations. Pour l’hospitalisation, le niveau prévu pour les honoraires des praticiens peut avoir un impact important en présence de dépassements. La chambre particulière constitue généralement un poste distinct lorsqu’elle est prévue. L’employeur doit enfin contrôler que le socle choisi respecte les obligations légales et conventionnelles applicables à son entreprise.

Dentaire, optique et audition : comment contrôler les garanties ?

Les postes dentaire, optique et audiologie doivent également être comparés à partir des garanties contractuelles. Lorsque le contrat est responsable, le dispositif 100 % Santé encadre la prise en charge de certains équipements appartenant aux paniers réglementés. Cela ne signifie pas que tous les soins dentaires, toutes les lunettes ou tous les appareils auditifs sont systématiquement remboursés sans reste à charge.

Pour l’optique, il faut distinguer les équipements du panier réglementé et les montures ou verres choisis en secteur libre. Le même principe s’applique aux prothèses dentaires et aux aides auditives. Les garanties hors 100 % Santé peuvent varier fortement selon le contrat administré par CEGEMA. La fiche dédiée à l’accès et aux remboursements du 100 % Santé en optique permet de mieux distinguer les différentes catégories d’équipements. L’employeur doit ensuite rapprocher ces règles du tableau de garanties remis pour son régime collectif.

Quels outils CEGEMA propose-t-elle aux entreprises et salariés ?

La gestion administrative constitue l’un des principaux éléments différenciants de CEGEMA sur le marché collectif. L’espace entreprise permet notamment de gérer les affiliations individuelles ou en nombre, les mouvements de personnel, les dispenses et certaines opérations liées à la portabilité. CEGEMA met également en avant la gestion des flux DSN, une bibliothèque documentaire, le suivi des demandes et des fonctionnalités destinées aux entreprises disposant de plusieurs établissements.

Les salariés couverts disposent de leur côté d’un espace assuré permettant notamment de consulter leurs remboursements, accéder à leurs documents, télécharger leur carte de tiers payant et transmettre des justificatifs. Une application mobile complète cet accès. CEGEMA indique que le tiers payant de ses contrats concernés est géré avec ISANTÉ. Ces outils simplifient les échanges, mais leur présence ne renseigne pas sur le montant des garanties : services de gestion et niveau de remboursement restent deux critères distincts. L’entreprise doit donc évaluer simultanément qualité administrative et contenu contractuel.

Convention collective : que doit contrôler l’employeur ?

Une entreprise ne peut pas sélectionner sa complémentaire santé collective à partir du seul minimum légal. Elle doit d’abord vérifier la convention collective ou l’accord de branche qui lui est applicable. Ces textes peuvent prévoir des garanties minimales, une participation patronale particulière ou d’autres conditions plus favorables que le cadre général.

Lorsqu’un contrat est administré par CEGEMA, le gestionnaire applique les paramètres qui lui sont transmis. La conformité initiale du régime doit donc être contrôlée lors de sa mise en place et lors de chaque évolution conventionnelle importante. Les employeurs relevant de secteurs disposant de règles spécifiques doivent être particulièrement attentifs à ce point. Le cas des hôtels, cafés et restaurants illustre l’intérêt de rapprocher contrat collectif et obligations de branche. Une convention collective peut aussi influer sur la définition des bénéficiaires ou le financement retenu. Le contrat et l’acte fondateur du régime doivent rester cohérents avec ces obligations.

Participation employeur, dispenses et portabilité : quelles règles ?

Dans le secteur privé, l’employeur doit en principe proposer une complémentaire santé collective à ses salariés. La participation patronale doit représenter au minimum 50 % de la cotisation correspondant à la couverture collective obligatoire. Une convention collective ou un accord peut toutefois prévoir un financement plus favorable. Le régime doit également respecter le panier minimal de garanties et les règles conditionnant son caractère collectif et obligatoire.

Les dispenses nécessitent une vigilance particulière. Un salarié ne peut pas simplement décider de refuser la couverture collective sans entrer dans l’un des cas prévus et respecter les conditions correspondantes. CEGEMA prévoit dans son environnement RH le suivi des affiliations et dispenses. Le gestionnaire prend également en charge les opérations liées à la portabilité lorsque les conditions sont réunies. La fiche consacrée à la portabilité de la mutuelle entreprise précise le fonctionnement de ce maintien temporaire. L’employeur doit conserver les justificatifs associés aux situations particulières.

Pour quelles entreprises la gestion collective CEGEMA est-elle pertinente ?

La gestion CEGEMA peut être pertinente pour une entreprise souhaitant dissocier le choix des garanties de leur administration quotidienne. Ce modèle peut intéresser une TPE ou une PME cherchant à limiter les tâches manuelles liées aux affiliations, mais aussi une structure plus importante nécessitant un suivi des mouvements, des flux DSN ou de plusieurs établissements.

Les entreprises disposant d’un service RH peuvent également examiner l’intérêt du portail dédié, notamment pour suivre les demandes et centraliser certains documents. Pour les salariés, l’espace assuré et l’application mobile facilitent l’accès aux remboursements, à la carte de tiers payant et aux justificatifs. Ces services ne permettent cependant pas de conclure qu’un contrat est plus protecteur qu’un autre. Une entreprise doit toujours confronter la qualité de la gestion au coût global et au niveau réel des garanties. CEGEMA mérite donc d’être comparée lorsqu’un employeur accorde une importance particulière à la gestion déléguée de sa couverture santé collective.

Que comparer avant de retenir un contrat collectif géré par CEGEMA ?

Avant de retenir une solution collective gérée par CEGEMA, l’entreprise doit identifier clairement les différents intervenants : organisme assureur, éventuel courtier et gestionnaire. Cette lecture permet de savoir qui définit les garanties, qui porte le risque et qui traite concrètement les opérations quotidiennes. Le devis ne doit donc pas être évalué uniquement à partir du nom CEGEMA.

L’employeur doit ensuite comparer la cotisation globale, sa participation financière, les garanties de soins courants et d’hospitalisation, les remboursements dentaires, optiques et auditifs, les exclusions et les plafonds. La couverture des ayants droit et les éventuels renforts constituent d’autres critères importants. Sur le volet administratif, il est utile d’évaluer l’affiliation, la radiation, la gestion des dispenses, la DSN, la portabilité, le suivi multisites, les délais de traitement et l’accès des salariés à leurs documents. La combinaison du contrat d’assurance et de sa qualité de gestion détermine ainsi l’intérêt réel de la solution pour l’entreprise.