Travailleur Non Salarié : comment pouvez-vous résoudre un désaccord avec votre mutuelle santé ?

Au cas où les appels à l’intention de votre organisme d’assurance n’arrivent pas à résoudre votre demande, vous avez le droit de faire appel à un négociateur avant de poursuivre l’affaire en justice. Des conflits avec votre mutuelle santé peuvent survenir après des anomalies de remboursement par exemple, ou non-couverture de certains actes médicaux, etc

L’identité du médiateur et son rôle

La première particularité du  médiateur est qu’il ne doit pas appartenir à un quelconque organisme d’assurance. En étant donc autonome, il saura rester neutre, donc, totalement objectif dans l’analyse de votre cas pour au final, vous présenter une issue afin que vous puissiez résoudre le conflit qui se présente.

Son rôle principal est donc de trouver, de manière gratuite, un terrain d’entente concernant les éventuels problèmes qui pourraient survenir entre le garanti et l’organisme assureur. Il œuvre de manière à dissiper les mésententes en présentant un arrangement qui doit ménager non seulement vos avantages mais aussi ceux de l’organisme d’assurance auquel vous appartenez.

En fonction de l’organisme assureur ou la mutuelle qui garantit la part complémentaire de vos couvertures médicales, le médiateur compétent peut varier même si sa fonction de conciliation demeure.

•           Il existe des organismes assureurs qui possèdent leur propre médiateur.

•           Celles qui découlent de la loi relative aux assurances ont eu le droit d’attribuer cette fonction au négociateur de l’organisme professionnel auquel elles appartiennent : La FFSA (Fédération Française des Sociétés d’Assurance) ou le GEMA (Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance)

•           Les mutuelles relevant de la loi relative à la mutualité possèdent également leur négociateur qui est présenté par la Mutualité Française ou la FNMF (Fédération  Nationale des Mutuelles de France). Elles sont un peu particulières car elles proposent des fois deux degrés de conciliation : le premier, relevant de la mutuelle elle-même et le second étant l’appel à un médiateur de la Fédération Nationale des Mutuelles de France.

•           Les établissements de prévoyance relevant de la loi sur la sécurité sociale ou relevant de la loi rurale, possèdent aussi leur négociateur attitré, celui du CTIP (Centre Technique des Institutions de Prévoyance).

Une simple demande auprès de votre assureur doit vous permettre de savoir qui est le médiateur compétent pour votre conflit. S’il n’accède pas à votre demande, vous pouvez vous adresser à Médiation Assurance qui vous indiquera l’identité et les coordonnées du médiateur en assurance compétent pour votre requête. Vous pouvez lui écrire au 1 rue Jules Lefebvre 75 424 Paris cedex 9  ou le contacter par téléphone au 01 53 21 50 36.

Une requête toute simple destinée à votre organisme assureur vous permettra de connaître le négociateur le plus approprié pour résoudre votre problème.

Il existe des complémentaires santé qui sont contraintes de se conformer aux instructions découlant de la conciliation. En effet, l’importance des opinions du médiateur est différente si on parle d’un organisme assureur car le règlement de la Fédération Française des Sociétés d’Assurance ne les contraint pas à les accepter, ou si on parle de mutuelle à qui le verdict du négociateur  se fait accepter au nom des promesses de la Mutualité Française et de l’accord du Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance. En fonction du règlement que les autres assurances santés adoptent, l’opinion du médiateur se fait accepter ou non. Et vous, qui êtes le garanti, vous n’êtes contraint, en aucun cas, d’adhérer à l’opinion du médiateur si toutefois, elle  ne vous convient pas. Dans tous les cas, vous avez tout à fait le droit de faire appel aux Tribunaux compétents.