Mutuelle santé collective : recourir à des professionnels du domaine

La mise en place d’un contrat collectif à adhésion obligatoire pour les entreprises privées peut se faire par le biais d’un accord d’une branche, d’un référendum approuvé par la majorité du personnel ou par la décision unilatérale de l’employeur. Quoi qu’il en soit, l’employeur devrait effectuer une analyse des différentes offres avant de choisir la mutuelle santé répondant aux besoins de l’entreprise et des salariés.

La souscription à une mutuelle entreprise qui signifie étymologiquement cohésion sociale est obligatoire pour tous les salariés du secteur privé sauf les dispensés. Cette obligation de proposer un contrat de complémentaire santé à l’ensemble de ses salariés est en vigueur depuis le 1er janvier 2016. Elle intervient en complément de la prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire. L’employeur est libre de proposer ou non une couverture au conjoint et ayant droit des salariés. Dans ce cas, la cotisation peut être unique pour tous les personnels ou proposée à différents tarifs de cotisation selon le nombre d’assurés dans la famille de chaque salarié. Si les ayant droit sont couverts par l’assurance, la cotisation est uniquement à la charge du salarié sauf si les dispositions du contrat prévoient la participation de l’employeur.

Par ailleurs, les professionnels du domaine commercialisent des contrats offrant plusieurs services en complément des prestations comme le réseau de soins, l’assistance, etc. D’autres contrats proposent aussi la possibilité aux salariés de souscrire à des garanties facultatives pour renforcer leur couverture santé (médecine douce, etc.). Les conseillers de certaines mutuelles proposant cette couverture de groupe accompagnent également les dirigeants d’entreprises dans le choix des formules les plus adaptées pour leur structure.

L’employeur a une certaine latitude dans la mise en place de la mutuelle d’entreprise, que ce soit à propos de l’étendue de la couverture ou à propos des garanties. A partir du 1er janvier 2016, l’adoption d’un socle de garanties minimales sera obligatoire pour toutes les entreprises. Il n’y a pas de distinction d’effectif de salariés, la mutuelle d’entreprise est obligatoire, sinon l’entreprise doit se mettre en conformité si elle en disposait déjà avant cette date.

La mutuelle d’entreprise obligatoire doit garantir à tous les salariés un même accès aux soins, bien que le niveau et l’étendue des garanties soient fonction du régime de prévoyance choisi par l’employeur.  L’employeur décide du prix global de la mutuelle d’entreprise ainsi que la répartition des cotisations entre les salariés et l’entreprise. En tout cas, l’employeur doit prendre en charge, au moins, 50% des cotisations. Il ne faut pas ignorer que la mise en place de la mutuelle d’entreprise assure plus encore de la cohésion sociale. Par ailleurs, l’employeur peut bénéficier des avantages fiscaux.

Si l’employeur choisit un contrat responsable qui s’applique à tous les employés, cela implique que l’entreprise respecte les plafonds de déduction. Le montant de la participation de l’employeur aux cotisations n’est pas soumis aux charges sociales et peut être déductible du bénéfice imposable.

Il est important que l’employeur choisisse les garanties qui respectent le panier de soins minimal qui est fixé par la loi ANI. En effet, il doit y figurer :

  • la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur, à savoir notamment les dépassements d’honoraires qui ne sont pas couverts par la Sécurité Sociale ;
  • le remboursement intégral du forfait hospitalier journalier qui n’est pas non plus couvert par le Sécurité Sociale ;
  • le forfait optique de 100€ par an au minimum ou tous les 2 ans s’il s’agit un contrat responsable ; la couverture des soins dentaires et d’orthodontie à hauteur de 125% de la BRSS.

En outre, l’employeur peut souscrire des garanties supplémentaires et ou d’un niveau supérieur en faveur de ses salariés. Il peut choisir les postes de dépense selon la moyenne d’âge de ses salariés, la démographie et la nature des missions des salariés.

Parmi les produits classiques dans les demandes de couverture, les produits remboursés par la mutuelle d’entreprise les plus demandés sont :

  • les médicaments : ils sont à la tête des produits les plus demandés. Or, les médicaments sur prescription délivrée par les professionnels de santé (médecin, sage-femme, laborantin…) sont pris en charge par l’assurance maladie. De plus, le taux de remboursement s’applique sur la base du prix fixé par le Ministère de la santé et quelquefois plus bas que le prix de leur vente. La mutuelle entreprise permet de compléter cette prise en charge insatisfaisante de la Sécurité sociale.
  • la consultation chez le médecin : vu que la Sécurité sociale limite ses remboursements à 70 %, la couverture du groupe subvient au reste à charge.
  • les dépassements honoraires des médecins : certains contrats prévoient cette prise en charge
  • l’hospitalisation : le remboursement de la mutuelle entreprise est généralement à hauteur de 100 % de la BRSS, mais si le contrat le prévoit, les salariés peuvent opter à une prise en charge plus élevée.
  • les garanties optiques et dentaires : le panier de soins minimum ANI impose un remboursement de paire de lunettes tous les 2 ans et de la monture jusqu’à 150 euros. La mutuelle entreprise aurait aussi à respecter les seuils de prise en charge pour certains équipements optiques.
  • la couverture de groupe des professionnels du domaine peut intervenir dans le remboursement des soins préventifs comme la consultation chez un psychologue, le nutritionniste ou le sevrage tabagique, etc.
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