Mutuelle entreprise : quel contrat choisir pour le rattachement des enfants ?

Une mutuelle d’entreprise a pour principal objectif de procurer une couverture sociale à tous les salariés de l’entreprise. Elle permet aux salariés ainsi qu’aux employeurs de bénéficier de tarifs négociés. La mutuelle d’entreprise est conçue pour couvrir les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité Sociale. Pour tous les salariés, il ne doit pas y avoir de différenciation des garanties qui, d’ailleurs, peuvent également s’appliquer aux ayants-droits du salarié. Quel est le coût réel d’une mutuelle entreprise pour un employé ? Nous allons aborder les types d’adhésion à une mutuelle d’entreprise et aussi la tarification de contrat pour le rattachement des enfants. Dans une vie de couple, chacun peut disposer de sa propre mutuelle d’entreprise. Ainsi, lequel de ces deux contrats doit-on choisir pour pouvoir rattacher les enfants ?

La démarche à effectuer lors de la naissance de l’enfant et sa déclaration auprès de la Sécurité sociale pour les indépendants ne sont pas toujours évidentes. C’est surtout le cas si chaque parent a son propre contrat de mutuelle d’assurance. Il en est de même pour le rattachement des enfants sur la carte vitale de leurs parents en cas de :

  • déménagement,
  • séparation de couple,
  • changement de statut de l’un des membres du couple.

Quel serait le contrat à choisir pour couvrir l’enfant par la sécurité sociale et la mutuelle de ses parents aussi longtemps que possible ? Apportons une réponse simple à cette question que bon nombre de parents se posent.

Il est important de noter que la protection d’un assuré social peut bénéficier à plusieurs personnes. Ainsi, le conjoint, le partenaire, les enfants, le concubin, les ascendants qui vivent sous votre toit, jusqu’à la personne qui cohabite avec vous pendant au moins 12 mois sont tous des bénéficiaires du contrat. Le plus intéressant, c’est qu’il permet d’assurer l’enfant de l’assuré qui vit entièrement à sa charge jusqu’à sa 16e année. Par ailleurs, jusqu’à 20 ans et même plus, l’enfant peut également être rattaché à la carte vitale de ses parents s’il poursuit encore ses études. La limite d’âge dépend de chaque mutuelle de santé.

Si le père et la mère sont toujours en cohabitation, le rattachement ne devrait pas poser de problème. Il suffit de rattacher les enfants au numéro de sécu le plus complet des deux. On peut aussi opter pour le double rattachement si les deux parents possèdent chacun leur compte. Par contre, il faut bien lire les garanties offertes par la mutuelle en fonction des besoins du jeune public. En choisissant un contrat de mutuelle, il est judicieux de définir ses attentes tout en tenant compte des éléments suivants avant de souscrire à une mutuelle :

  • le remboursement du dépassement d’honoraire qui est habituellement très pratiqué chez les pédiatres,
  • la prise en charge du remboursement de lunettes si les enfants ont un problème oculaire,
  • le taux de remboursement des frais de soins orthodontiques ou d’orthophonie,
  • la part de la mutuelle en cas de frais radiologiques comme l’échographie, la radiographie des poumons, etc.,
  • la couverture sociale lors des consultations diététiques ou psychologiques.

Il existe de nombreuses mutuelles françaises qui acceptent le remboursement forfaitaire de certains de ses services. Le niveau de remboursement et la formule varient d’un organisme à un autre. Cela dépend également du contrat et de la prescription médicale. En général, l’application d’une surprime n’est pas à exclure lors du rattachement de l’enfant. Toutefois, le fait de rattacher l’enfant à une complémentaire santé ne doit pas entraîner un surplus de cotisation.

Il est important de noter que l’assurance maladie et la mutuelle remboursent les dépenses de santé sur le compte bancaire de l’assuré qui a engagé la dépense. En cas de double rattachement, les frais médicaux seront remboursés sur le compte de celui qui a présenté sa carte vitale. L’avantage de cette option est que chaque parent peut consulter un médecin ou effectuer des analyses sans avoir à penser à prendre la carte vitale de l’autre parent sur laquelle l’enfant est rattaché. Cependant, des difficultés peuvent survenir si le remboursement est dirigé vers le compte du père tandis que la mère a utilisé sa propre carte vitale. Dans ce cas, le père devra envoyer son relevé de remboursement à la mutuelle pour recevoir le remboursement.

Dans le cas où les parents sont séparés ou ne sont plus ensemble légalement, quel type de contrat faut-il choisir pour le rattachement des enfants ? Les parents ont le choix. Il en va de même en cas de garde partagée. La plupart optent pour un rattachement systématique des enfants à l’assurance maladie et la complémentaire santé des deux parents. Cette solution est possible si les deux parents bénéficient d’une mutuelle d’entreprise. Ils peuvent également choisir une double complémentaire santé. Cependant, si vous devez réduire votre budget ou si pour une autre raison, vous ne pouvez pas choisir cette option de mutuelle, vous pouvez toujours rattacher l’enfant à la mutuelle du parent qui a la garde de l’enfant.

Cela vous permet d’envoyer les feuilles de soins à votre partenaire en cas de problème de santé. En cas de changement de situation familiale, tels que divorce, mariage ou naissance, une mise à jour des bénéficiaires est recommandée. Pour ce faire, une copie du jugement de divorce, de l’acte de naissance ou du certificat de mariage est nécessaire. Vous pouvez envoyer ces documents à votre service personnel qui se chargera de les transmettre à l’Assurance Maladie.

Sous certaines conditions, si vous avez un enfant majeur à votre charge, vous pouvez le rattacher à votre mutuelle. Pour qu’il soit considéré comme assuré, il doit habiter sous le même toit que vous. Jusqu’à l’âge de 20 ans, il peut également bénéficier de l’assurance maladie s’il poursuit ses études ou s’il souffre d’un handicap ou d’une maladie chronique qui l’empêche de travailler. Pour cela, vous devrez fournir un certificat de scolarité ou une copie de son contrat d’apprentissage ainsi que l’avis d’imposition à l’Assurance Maladie. Vous pouvez ainsi maintenir son statut d’assuré. Dès qu’il commence à travailler et qu’il a ses propres revenus, il perdra son statut d’ayant-droit.

Pour les enfants majeurs qui n’étudient pas et n’exercent aucune activité tout en restant à la charge de leurs parents, ils sont considérés comme ayants droit. Cependant, ils doivent résider avec leurs parents pendant au moins un an. Un justificatif de leur situation est requis chaque année pour un enfant majeur. En effet, l’âge limite auquel un enfant majeur n’est plus couvert par la complémentaire santé dépend de chaque organisme. L’âge limite peut varier de 21 à 25 ans. Le contrat de rattachement ne peut plus être prolongé au-delà de cet âge. Vous pouvez trouver cette information dans la liste des garanties fournies par la mutuelle.

Dès 18 ans, un enfant peut souscrire à titre personnel à une mutuelle santé. Cela est même possible à partir de 16 ans pour un étudiant dont les deux parents perçoivent un salaire. L’enfant doit alors s’inscrire à la sécurité sociale étudiante. Cela a pour avantage de faire bénéficier d’une prise en charge des frais médicaux pour la part de Sécurité sociale lors d’un stage dans l’Union européenne inférieure à 6 mois. En souscrivant à une mutuelle, l’étudiant aura une meilleure prise en charge des médicaments, des soins dentaires ou des consultations optiques. Si vous avez déjà souscrit à un contrat de mutuelle, n’oubliez pas de vérifier jusqu’à quel âge le contrat est actif.

Dans certaines situations, le salarié peut trouver que la couverture de base de la mutuelle d’entreprise obligatoire est insuffisante par rapport à ses dépenses de santé habituelles, surtout s’il doit couvrir les dépenses de santé de sa famille. Cela peut se produire lorsque l’employeur, à partir d’une décision unilatérale, a choisi la formule de base qui ne couvre que les garanties de base du panier de soins. Le salarié peut choisir une formule supérieure, mais cela engendrera un coût supplémentaire.

Si le salarié veut souscrire à des garanties optionnelles ou à des garanties plus importantes pour renforcer les prestations non prises en charge par le régime d’Assurance Santé ou pour améliorer les actes insuffisamment pris en charge, la cotisation ou la prime d’assurance va augmenter, sans que l’employeur soit contraint d’y contribuer.

La Loi ANI rend obligatoire à partir du 1er Janvier 2016 la souscription à un contrat mutuelle d’entreprise, autrement dit le contrat de mutuelle santé collectif, pour tous les salariés de l’entreprise, sans distinction de statut, ni de grade. Tous les employeurs sont concernés quelle que soit la taille de l’entreprise.

La mutuelle d’entreprise, appelée autrement la complémentaire santé, couvre les salariés et peut également couvrir leurs ayants-droits en fonction des contrats. Les salariés et leurs conjoints doivent donc réfléchir à la meilleure option pour rattacher leurs enfants. On peut distinguer 3 types d’adhésion à la mutuelle d’entreprise pour rattacher les enfants.

L’affiliation des ayants-droits (enfants) à l’un des contrats des conjoints

Le premier type est l’affiliation des ayants-droits (enfants) à l’un des contrats des conjoints. Pour faire le meilleur choix, il faut déterminer quel contrat offre les garanties les plus adaptées aux besoins des enfants. Pour ce faire, il faut étudier l’état de santé des enfants, leurs besoins en optique, en dentaire, en orthodontie, les éventuels dépassements d’honoraires du pédiatre, etc. Il faut également comparer le tarif d’affiliation des enfants. Il faut s’informer sur l’un ou l’autre contrat s’il s’agit d’un forfait famille ou d’une cotisation supplémentaire, s’il s’agit d’un tarif par enfant ou d’un forfait pour l’ensemble des enfants, s’il s’agit d’une part de cotisation comme reste à charge du salarié, etc. En effet, il est nécessaire d’étudier les deux contrats pour obtenir le meilleur rapport qualité/prix.

L’affiliation obligatoire ou facultative pour les ayants-droits dans l’entreprise de l’un des conjoints

Le deuxième type est l’affiliation obligatoire ou facultative pour les ayants-droits dans l’entreprise de l’un des conjoints. Si c’est le cas, le rattachement des enfants doit être réalisé avec le contrat obligatoire. Il n’y a pas de choix à faire, à moins de souscrire à un contrat supplémentaire avec une mutuelle indépendante.

L’adhésion imposant la garantie des ayants-droits du salarié

Le troisième type d’adhésion impose la garantie des ayants-droits du salarié, ce qui signifie que les deux conjoints ont le droit de rattacher leurs enfants à leur contrat respectif. Il est à noter que la Loi ANI stipule des dérogations pour ne pas imposer une double assurance et une double cotisation, surtout pour les parents salariés dont le contrat d’entreprise exige la couverture obligatoire des enfants. Les parents salariés peuvent choisir de rattacher à l’une ou à l’autre mutuelle d’entreprise leurs ayants-droits, ou aux deux contrats simultanément s’ils peuvent supporter les tarifications des contrats pour le rattachement de leurs enfants.

Le salarié doit examiner en premier lieu la tarification du contrat. La tarification « famille » est préférable, dans la mesure où la cotisation reste la même que le salarié soit seul ou adhère avec sa famille. Il n’y a donc aucune hésitation pour les deux parents à souscrire la garantie pour leurs enfants dans les deux contrats. Aucun texte n’interdit ce type de double souscription qui n’implique pas de cotisation supplémentaire.

Cependant, si un reste à charge subsiste après le remboursement de la mutuelle d’entreprise ayant agi comme tiers payant, ce reste à charge pourra être pris en charge par l’autre contrat santé. S’il n’y a pas de tarification « famille » et que l’affiliation des ayants droit requiert une cotisation supplémentaire à celle de l’adhésion du salarié seul, il est important d’étudier le meilleur rapport qualité/prix, comme mentionné précédemment. Il faut alors choisir entre les deux contrats des deux parents. Il y a donc des astuces pour choisir le contrat et optimiser le rattachement des enfants.

Plusieurs facteurs doivent être considérés pour choisir le contrat pour le rattachement des enfants, parmi lesquels le fonctionnement de la mutuelle santé d’entreprise en fonction de l’âge des enfants. D’autres critères sont à prendre en compte, notamment :

  • les parents ensemble ou séparés,
  • les parents ayant une carte verte,
  • le parent solo,
  • l’enfant majeur, etc.

En effet, lors de la naissance de l’enfant, il est important de réfléchir avant de faire la déclaration, surtout si les parents ont chacun leur mutuelle d’entreprise. Il faut anticiper la situation future pour le rattachement des enfants sur la carte vitale, notamment en cas de recomposition familiale avec de nouveaux conjoints ou de divorce des parents.

Le choix de contrat n’est pas si complexe si les deux parents restent ensemble sous le même toit jusqu’à la majorité civile de leurs enfants. Le contrat de mutuelle d’entreprise permet de couvrir l’enfant qui vit entièrement à la charge du salarié jusqu’à son dix-huitième anniversaire et peut-être jusqu’à 20 ans si l’enfant poursuit ses études. L’enfant peut rester rattaché à la carte vitale de ses parents dans cette situation. L’enfant peut bénéficier d’un double rattachement si les deux parents ont chacun leur propre contrat. Quoi qu’il en soit, il est essentiel de :

  • définir les attentes,
  • prendre en compte le remboursement des dépassements d’honoraires,
  • comprendre le fonctionnement de la prise en charge des remboursements pour les lunettes, les frais d’orthodontie, les frais de radiologie, les frais de consultations diététiques ou psychologiques, les frais de services, etc.

L’aspect crucial à retenir est que le rattachement de l’enfant à une mutuelle santé d’entreprise ne devrait pas entraîner de cotisation supplémentaire.

Un enfant de moins de 16 ans peut être rattaché à un parent qui en assure la charge, et donc les frais de santé de l’enfant sont remboursés à ce parent, qui est l’assuré. On dit alors que l’enfant est l’ayant droit de cet assuré. Éventuellement, l’enfant peut être rattaché aux deux parents qui en assurent la charge. On appelle cela le double rattachement. Cependant, le remboursement des frais de soins est versé sur le compte du parent qui a présenté sa carte vitale. Si l’un des deux parents perd son droit à l’assurance sociale, pour quelque raison que ce soit, les remboursements des frais de santé de l’enfant sont versés à l’autre parent.

Pour le cas d’un enfant entre 16 et 18 ans, il peut être rattaché à l’un des parents ou aux 2 parents, en qualité d’ayant droit, mais il est également possible de faire une demande pour qu’il ait la qualité d’ayant-droit autonome. De toute façon, pour bénéficier du rattachement à l’un des 2 parents ou aux deux, en qualité d’ayant droit, l’enfant doit poursuivre des études, sinon il est en apprentissage ou peut-être il est justifié que l’enfant est dans l’incapacité permanente de travailler. D’autres conditions permettent à l’enfant d’être rattaché en qualité d’ayant droit, à savoir :

  • vivre avec l’assuré ou le parent et se consacrer aux travaux ménagers et à l’éducation des enfants de l’assuré,
  • vivre avec l’assuré depuis plus de 12 mois et être à la charge de l’assuré, totalement et en permanence.

Il faut télécharger et remplir le formulaire CERFA n° 14445*03. Par la suite, il convient d’ajouter les pièces justificatives, puis d’envoyer le dossier à la caisse d’Assurance Maladie des parents afin de pouvoir enregistrer l’enfant ou les enfants sur la carte vitale de l’un des deux parents.

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