Vision sur 2 soins indispensables : mutuelle optique et dentaire

Une mutuelle santé ou complémentaire santé est un contrat d’assurance agissant en complément de l’Assurance Maladie. L’enjeu est de réduire le reste à charge de l’adhérent. Cela concerne, entre autres, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires auprès d’un spécialiste ou d’un généraliste, les dépenses optiques ou dentaires, etc.

La souscription à une mutuelle santé est importante pour couvrir certaines dépenses de santé des adhérents. La mutuelle mène des actions de prévoyance et de solidarité grâce aux cotisations des membres. Toutefois, elle est indispensable afin d’anticiper les prises en charge des frais des soins en fonction de l’état sanitaire, de l’âge et d’autres causes parfois imprévisibles. Parfois, une prise en charge totale par la mutuelle est nécessaire si l’adhérent est atteint d’une maladie chronique. Les dépenses s’avèreraient colossales. Il faut donc choisir la formule adéquate à la situation en réalisant au préalable un comparatif mutuelle santé en ligne.

L’Assurance Maladie ne prend en charge qu’une infime partie des frais optiques. Il y a le tarif de convention établi par la Sécurité sociale. Seulement 70% de ce tarif sont remboursés si vos dépenses consistent en des consultations chez un ophtalmologue. De surcroît, le montant dépend du secteur. Pour y remédier, la souscription à une mutuelle optique est conseillée. Une maladie des yeux peut arriver à tout le monde, jeune ou adulte, enfant ou grande personne, mais les personnes les plus touchées sont celles à qui un ophtalmologue a ordonné le port de lunettes. Pour les foyers à revenus plus ou moins modestes, le coût d’achat de lunettes est relativement cher. A cet effet, la mutuelle optique est nécessaire pour prendre en charge sereinement les dépenses de soins optiques. En général, l’Assurance maladie ne peut pas satisfaire l’assuré en matière de niveau de remboursement, toujours est-il le senior en a besoin pour combler les manques à gagner. Ainsi, il ne faut pas tarder avant de souscrire un contrat de mutuelle santé, notamment pour les soins de santé oculaire. Il ne faut pas attendre que la vue se détériore, car les soins préventifs sont plus importants et moins chers. De plus, les remboursements peuvent être satisfaisants selon l’ancienneté chez la compagnie d’assurance. En tout cas, il convient de choisir la mutuelle santé optique en fonction de :

  • son état de santé oculaire,
  • sa profession,
  • sa capacité budgétaire.

Idéalement, la mutuelle à choisir est un contrat qui promet des taux de remboursement adaptés à vos besoins, avec des garanties appropriées et un tarif abordable. Dès que vous êtes informés par l’ophtalmologue de vos besoins, votre premier réflexe doit de rechercher une mutuelle optique qui répond à vos critères. Plusieurs sont les offres du marché. C’est pratiquement difficile de discerner la meilleure mutuelle optique. C’est pour cette raison qu’il faut se poser quelques questions avant de signer un contrat. Il est possible qu’une mutuelle vous propose un forfait fixe annuel comme remboursement ou un remboursement basé sur un pourcentage par rapport à la base de la Sécurité sociale.

Le « Reste à charge Zéro » résulte de la mise en place du programme d’Etat « 100% Santé », en ce qui concerne, particulièrement, les soins optiques et dentaires. La Sécurité sociale et la mutuelle s’organisent pour les remboursements des frais d’optique et dentaires. En effet, tous les opticiens sont concernés par « 100% Santé ». Ils sont dans l’obligation de proposer dans leur magasin des lunettes, des montures, des lentilles correctrices qui sont singulièrement éligibles dans le programme « 100% Santé » depuis l’année 2020. C’est un droit acquis pour les Français qui ont mal aux yeux.

Les frais dentaires ne sont pas remboursés de manière satisfaisante par l’Assurance Maladie. Il y a des cas où aucun remboursement n’est accordé au patient. Tel est le cas de l’orthodontie adulte ou la pose de facettes dentaires. Bien que les frais relatifs au détartrage ou au traitement d’une carie ou à la pose d’une couronne soient remboursés par la Sécurité sociale à 70% du tarif de convention, le montant est très minime. Même si vos dents ne vous font pas encore mal, en tout cas, il est conseillé de consulter périodiquement un dentiste sans attendre une rage des dents. Pour ce faire, surtout pour alléger les frais, souscrire une mutuelle dentaire est une bonne idée. Il vous est donc possible d’être indemnisé en tout ou en partie de dépassements d’honoraires, de certaines dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale, le ticket modérateur. Il est aussi conseillé de bien choisir la mutuelle dentaire qui peut répondre à vos besoins et à votre situation.

A rappeler qu’il existe principalement 3 types de soins dentaires, à savoir :

  • les soins dentaires courants,
  • les soins de carie,
  • la dévitalisation de dents.

En effet, pour bien choisir la mutuelle dentaire, vous devez d’abord inventorier vos besoins en soins dentaires. C’est valable pour les membres de votre famille. Vous devez par la suite :

  • vérifier les taux de remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements d’honoraires pratiqués pour les principaux soins dentaires mentionnés supra.
  • faire l’inventaire des soins hors nomenclature (soins de gencives) et l’orthodontie pour adultes, par exemple, la pose d’implants dentaires.

Lorsque ces étapes sont effectuées, vous disposez des informations pour comparer les offres des mutuelles dentaires. Il convient de chercher la mutuelle dentaire qui peut répondre à vos besoins au meilleur prix, c’est-à-dire une mutuelle pas chère. Il faut recourir à un comparateur de mutuelle dentaire en ligne pour mettre en concurrence le montant des cotisations mensuelles ou annuelles. Cet outil vous sera également utile pour trier :

  • les garanties proposées,
  • les éventuelles exclusions,
  • les services proposés et surtout les taux,
  • les plafonds de remboursement et le délai de carence.

Le calcul du remboursement des frais dentaires n’est pas très compliqué, mais il faut disposer de certaines informations. A noter que les dépenses dentaires chez un dentiste sont généralement remboursées sauf quelques exceptions. Par exemple, les frais de consultation chez un dentiste sont remboursés à 70% du tarif de convention de 23€. La Sécurité sociale vous rembourse alors 16,10€. La mutuelle vous rembourse les 30%, soit 6,90€, notamment si votre garantie prend en charge 100% du tarif conventionné. En effet, l’on identifie deux modes de remboursement :

  • soit le remboursement forfaitaire,
  • soit le remboursement en pourcentage.

Le remboursement forfaitaire est une somme d’argent proposée et versée par mois ou par an au remboursement des frais dentaires, en connaissant que les éventuels dépassements sont à la charge de l’adhérent. Ce mode de remboursement permet à l’adhérent d’anticiper ses frais dentaires à ses charges. Le remboursement en pourcentage par rapport au tarif de convention de la Sécurité sociale peut aller jusqu’à 800%. Ce qui signifie que la mutuelle dentaire propose de rembourser 8 fois le montant de la part prise en charge par la Sécurité Sociale. A noter que plus le taux de remboursement est élevé, la cotisation mensuelle en est proportionnellement plus chère. C’est à vous de voir et de choisir entre ces deux modes de remboursement, selon l’état de vos dents.

Le Reste à charge Zéro est détaillé comme suit : le premier panier est pris en charge à 100%. Le second propose un reste à charge amoindri dans la cadre d’un tarif spécifique. Le 3ème panier concerne des soins plus innovants qui ne sont très bien remboursés. Les patients qui bénéficient du reste à charge Zéro peuvent ainsi choisir les types de soins.

Pourquoi les soins dentaires et optiques coûtent cher ?

Certaines opinions sur les soins dentaires en France disent que, en réalité, les prises en charge sont les meilleures, notamment en rapport qualité/prix et aussi en accessibilité. Malgré cela, les Français trouvent toujours que les soins dentaires demeurent très chers. Bien que les praticiens fassent des efforts pour faciliter l’accès aux accès, d’autres paramètres les obligent à réviser à la hausse leurs tarifs. En effet, lorsque le coût de la vie se multiplie par 2, les intrants et les charges des cabinets dentaires se multiplient par 2 de la même manière. Cela inclut les loyers, les salaires, les fournitures, l’électricité, les autres charges imprévisibles et les coûts d’investissement. De cause à effet, les prix des prestations se multiplient et les clients en paient les conséquences. A noter que les cabinets dentaires ne peuvent pas éviter certaines dépenses malgré les mesures d’austérité afin de préserver de la capacité financière des clients. Parmi ces dépenses, il y va des matériels de stérilisation, des fauteuils dentaires, des appareils divers, d’informatique, des formations obligatoires, etc.

Illustration en quelques mots

A titre illustratif des coûts que les cabinets doivent se charger, il y a, par exemple, l’achat d’une caméra buccale qui s’évalue entre 28.000 et 50.000€. Pourtant, les cabinets constatent que les organismes obligatoires n’assument pas complètement leur rôle de financer dans le dentaire et l’optique. Les praticiens font en sorte de pratiquer des tarifs exceptionnellement bas. Néanmoins, les usagers les trouvent toujours les plus chers parmi les soins médicaux. La réforme 100% santé ne résout pas la sortie excessive d’argent de la poche des patients, en attendant les remboursements et l’application du reste à charge zéro.

ACTUALITES REMBOURSEMENTS MUTUELLE SANTE

Il semble que la réforme du reste à charge 0 soit en bonne voie en France. Du moins, c’est le cas dans le domaine des soins optiques. Depuis sa mise en œuvre en 2020, l’offre a déjà séduit 15% des clients des opticiens. Une situation qui leur suffit amplement.

15% : pas assez selon le gouvernement

Si les grandes marques de dispositifs de vue sont satisfaites de la situation actuelle, ce n’est pourtant pas le cas de tout le monde. Avec seulement 15% de taux de vente grâce à la réforme santé, le gouvernement n’est pas satisfait du déroulement de la situation. Pourtant, selon les professionnels du marché, il ne sera pas possible d’atteindre les 20% envisagés par ce dernier. Dans tous les cas, des mesures ont été prises afin de vérifier le bon respect des normes et la mise en valeur de cette offre chez les professionnels du marché. La Direction générale de la concurrence de la consommation et de la répression des fraudes a été sollicitée pour ce faire.

Réforme santé dans le domaine des soins optiques : en quoi cela consiste-t-il ?

La réforme santé dans le domaine des soins optiques consiste en une prise en charge 100% des dispositifs médicaux comme les lunettes. C’est-à-dire que les clients n’auront rien à payer lors de leur passage chez leurs opticiens. Ce peut être pour une révision des lunettes que pour l’achat d’une première paire. Cela se fait bien évidemment sous condition. Il faudra souscrire à une offre de mutuelle santé responsable pour en profiter. Ce qui en rebute quelques-uns. Bon nombre d’entre les Français en ont déjà profité. C’est une excellente chose pour le budget, notamment pour les foyers à revenus modestes. Cette réforme assure une meilleure égalité des chances devant les soins optiques.

A titre de rappel concernant la promesse d’Emmanuel Macron lors de sa campagne électorale, la Réforme « 100% Santé » allait remplacer la Réforme des contrats solidaires et responsables. Cette dernière a été mise en place en 2015. La Réforme « 100% Santé » a pour objectif de donner l’accès à une couverture financière des équipements médicaux sans reste à charge. C’est notamment le cas en optique, en dentaire et en aides auditives.

Qui bénéficie de la Réforme 100% santé ?

Depuis le 1er Janvier 2021, les Français bénéficiant d’une complémentaire santé responsable et/ou solidaire, ou étant bénéficiaires de la CMU-C ont la possibilité de bénéficier 100% santé. C’est le cas lors des soins et d’équipements en audiologie, optique et dentaire. Aussi, les personnes touchées par une affection de longue durée ou ALD dite « exonérant » sont également bénéficiaires systématiques de la Réforme 100% santé à cause de la gravité et/ou du caractère chronique de la maladie. Cela s’explique par le fait que les soins sont coûteux et prolongés.

Zoom sur les remboursements

Les aides ont été attribuées progressivement, jusqu’à ce que les lunettes de vue soient remboursées intégralement par la Sécurité sociale et la mutuelle santé de l’assuré. La prise en charge à 100% inspire un prix limite de vente (PLV) de 1.700€ pour un équipement 100% Santé. Cependant, il y a les équipements à tarifs libres, c’est-à-dire sans PLV. Pour chaque type d’équipement, il y aura un plafonnement tous les 4 ans. Spécifiquement, pour les patients atteints d’ALD, les dépenses sont spécifiées par décret. Elles sont prises en charge totalement par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé. Les patients doivent présenter un exemplaire du protocole de soins (Volet patient) lors de sa consultation. C’est nécessaire afin de pouvoir profiter de la prise en charge à 100%, sans que ce soit un soin auditif, dentaire ni optique.