Fonctionnement de la réforme 100 % Santé dans le cadre des complémentaires d’entreprise

  • Les professionnels de santé sont désormais soumis à de nouvelles nomenclatures pour les soins dentaires, optiques et auditifs.
  • L’Assurance Maladie Obligatoire est contrainte de revaloriser les bases de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) pour ces types de soins.
  • Les mutuelles Santé doivent adapter leurs prestations en accord avec les exigences des contrats responsables et les nouvelles directives de la réforme.

Effectivement, depuis le 1er janvier 2020, l’application de tarifs plafonnés pour certains équipements a été mise en œuvre, offrant un panier de soins sans reste à charge pour l’assuré. Cela signifie que les contrats Frais de Santé doivent proposer des paniers de soins 100% Santé en optique, audioprothèse, et dentaire. Cette initiative a été prise dans le but d’améliorer l’accès aux soins et de réduire les dépenses de santé pour les citoyens. En conséquence, ces contrats sont considérés comme “responsables”, car ils participent à la réduction des inégalités d’accès aux soins de santé en France.

Pour la mise en place de la Réforme « 100% Santé », des modifications de l’ancien dispositif sur l’acte qui régit les garanties s’imposent. Les entreprises doivent être vigilantes durant la conception de leurs actes de mise en place de leur contrat collectif, il faut bien choisir entre la décision unilatérale, le référendum ou l’accord collectif. Selon le teneur de l’acte de mise en place, l’entreprise peut prévoir deux situations, à savoir :

  • un acte de mise en place purement informatif ou portant une clause d’adaptation automatique au cas où le cahier des charges des contrats responsables est révisé, sans avoir à modifier l’acte de travail. Cependant, une clause de révision du montant et de la gestion des cotisations est à prévoir
  • si cette clause est absente, il s’agit nécessairement de réviser l’acte de droit du travail pour qu’il soit en bonne et due forme avec la réalité

En ce qui concerne la mise en application effective de la Réforme 100% Santé, des dates clés ont été prévues. Depuis le 1er Janvier 2020, les dispositions en matière d’optique doivent s’appliquer aux contrats, qu’ils soient nouveaux ou renouvelés, et depuis le 1er Janvier 2021, les dispositions correspondantes aux soins auditifs sont effectives, que ce soit pour les nouveaux contrats ou pour les contrats renouvelés.

La Réforme 100% Santé est mise en œuvre dans trois principaux domaines de la santé : l’optique, le dentaire, et l’audition. Elle offre un concept simple et efficace : en choisissant les options du panier 100% Santé, également connu sous le nom de panier de classe A, les assurés jouissent d’une couverture totale des frais médicaux, sans nécessité de faire d’avance de frais.

Cette caractéristique de la réforme, l’absence d’avance de frais, est cruciale. Elle ouvre l’accès à des traitements et équipements médicaux essentiels aux foyers à revenus modestes, qui ne pouvaient pas se le permettre auparavant pour des raisons économiques.

Il est important de noter que, bien que la réforme offre une apparence de gratuité, les soins et équipements couverts ne sont pas gratuits en soi. Ils sont entièrement remboursés par la sécurité sociale et les mutuelles santé. Cela implique qu’une personne sans mutuelle santé ne peut pas profiter de cette couverture intégrale sans avance de frais.

En outre, les patients ont également la possibilité de choisir des équipements hors du panier 100% Santé. Ces options, dites à tarifs libres, sont remboursées selon les taux de remboursement actuels et basées sur le tarif conventionnel établi par la sécurité sociale.

Cela peut entraîner un reste à charge variable pour le patient, en fonction de l’équipement sélectionné et du niveau de garantie fourni par leur complémentaire santé dans les domaines de l’optique, du dentaire ou de l’audition.

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