Mutuelle entreprise : meilleure couverture des salariés en assurance santé

L’obligation de la mise en place d’une mutuelle entreprise date du 1er janvier 2016. Elle concerne tout employeur du secteur privé (TPE, PME, multinationale) qui emploie des salariés. L’entreprise aurait à financer à hauteur de 50 % au minimum cette couverture santé collective. L’objectif de celle-ci est de mieux protéger les salariés et les dirigeants de l’entreprise car, le contrat proposé doit répondre à certaines obligations en termes de plafonds de la prise en charge des adhérents et du taux de remboursement. De plus, à l’inverse d’une assurance santé individuelle, elle peut couvrir la famille ou les ayants droit du salarié.

Ce contrat collectif vise premièrement à prendre en charge les dépenses santé non remboursées par le Régime général. Il offre aussi d’autres avantages. En premier lieu, à la différence d’une assurance santé individuelle, ce contrat solidaire n’exige pas le remplissage d’un formulaire de santé lors de l’adhésion à un groupement des entreprises mutuelles d assurance. Ce qui signifie que le tarif de cette couverture ne sera pas indexé en fonction de l’évolution de la santé de l’adhérent. De plus, elle propose généralement une cotisation moins chère que la mutuelle individuelle car, l’employeur négocie un tarif de couverture de groupe et au moins la moitié de la cotisation est prise en charge par l’entreprise.

En cas de rupture d’un contrat de travail ou d’un arrêt de contrat sans faute lourde du salarié, ce dernier peut aussi bénéficier de la portabilité du droit. En d’autres termes, il peut maintenir pendant 12 mois au maximum cette couverture sans avoir rien à payer et ce, à condition qu’il justifie d’une assurance chômage. Le conjoint et les ayants droit du salarié peuvent aussi bénéficier de la couverture.

Par ailleurs, c’est l’employeur qui fera la négociation des garanties indiquées dans cette mutuelle de groupe, mais le contrat doit respecter le panier de soins minimum :

  • il doit rembourser le ticket modérateur sauf si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins. En revanche, les franchises sur les médicaments, les frais de transport, la participation de 1 euro et les actes paramédicaux sont exclus de la prise en charge.
  • le contrat doit rembourser le forfait journalier et prendre en charge le ticket modérateur pour les achats de médicaments pris en charge à 65 % par l’Assurance-maladie.
  • le ticket modérateur pour les frais d’optique et les frais dentaires seront aussi remboursés. Concernant le remboursement des dépenses optiques, la couverture d’assurance santé doit prendre en charge l’achat d’une paire de lunettes tous les 2 ans, et ce dans la limite de 150 euros. Il doit également respecter le seuil minimal de prise en charge pour certains équipements.

Bien que cette couverture de groupe soit à caractère obligatoire, il y a des cas où les salariés peuvent être dispensés de cette obligation :

  • s’il dispose déjà une assurance santé complémentaire individuelle lors de son embauche. Il peut attendre jusqu’à la date d’échéance de son contrat individuel pour souscrire à cette mutuelle entreprise. Cette période révolue, il doit adhérer à cette couverture généralisée.
  • s’il bénéficie de l’ACS ou de CMU-C, dans ce cas, il lui est possible de refuser l’adhésion à ce contrat.
  • s’il travaille à temps partiel ou en CDD de moins de 12 mois dans l’entreprise et qu’il s’acquitte d’une cotisation au moins égale à 10 % de leurs revenus bruts. Pour bénéficier de la dispense, il aurait à envoyer une demande par écrit à l’employeur.
  • le salarié couvert par la couverture obligatoire de son conjoint en qualité d’ayant droit et celui ayant un conjoint relevant du régime de la CAMIEG, de la SNCF…
  • si la couverture est mise en place par un DUE, l’employeur peut refuser cette assurance complémentaire s’il a déjà une assurance santé individuelle, sauf si l’employeur décide de prendre en charge 100 % de la cotisation.

Etant donné que l’employeur du secteur privé est dans l’obligation de mettre en place au sein de l’entreprise une mutuelle collective, il doit trouver la meilleure couverture pour ses salariés, aussi bien pour les prix que pour les qualités des prestations. A rappeler que le fonctionnement de la mutuelle d’entreprise obligatoire et la complémentaire santé individuelle est identique pour compléter les remboursements de la Sécurité Sociale. En effet, il existe plusieurs niveaux de garantie et aussi des options complémentaires. La seule différence est que les cotisations des salariés en mutuelle d’entreprise sont prises en charge à hauteur de 50% par l’entreprise. Et puis, la mutuelle d’entreprise est dans l’obligation de respecter la loi en vigueur et doit proposer un panier de soins minimal.

En effet, les points importants à observer lors du choix de la mutuelle d’entreprise sont :

  • les garanties proposées par la mutuelle/assureur ;
  • les renforts disponibles et services annexes, comme l’assistance juridique, l’assistance à domicile, etc. ;
  • les délais de carence ;
  • les taux et les délais de remboursement ;
  • la possibilité ou non d’intégrer les ayants-droit des salariés.

Comme tout autre réseau commercial, il y a la concurrence. Le tarif d’une mutuelle d’entreprise est fixé par chaque assureur. Pour des garanties égales, deux contrats d’assureurs peuvent être différents en termes de tarif, d’où la nécessité pour l’employeur d’utiliser le comparateur d’assurance mutuelle avant de s’engager, avant signer un contrat, sous réserve d’avoir consulté les représentants des salariés et du syndicat. En effet, l’employeur est obligé :

  • de bien étudier les garanties optionnelles,
  • de profiter les offres promotionnelles,
  • de se tourner vers les mutuelles en ligne qui proposent des réductions et des tarifs plus bas,
  • de participer à un achat groupé d’assurance santé entreprise dont le tarif est négociable grâce à la force du nombre des adhérents.

 

Voir tous les articles Mutuelle entreprise