Mutuelle de groupe obligatoire ou facultative ?

Le dirigeant d’une entreprise est contraint de mettre en place une complémentaire santé collective pour tous ses salariés. Ces derniers sont aussi contraints d’adhérer à cette mutuelle sauf ceux qui bénéficient d’une dispense d’adhésion. Cette couverture santé doit comporter un panier minimal de garanties avec une participation du financement de l’employeur d’au moins la moitié de la cotisation. Tour d’horizon sur les cas de dérogations possibles.

Comme toutes les autres complémentaires santé normales et réglementaires, la mutuelle d’entreprise est appelée à prendre en charge une partie des frais de santé qui ne sont pas couverts par la Sécurité Sociale, à savoir notamment le ticket modérateur. La mutuelle d’entreprise peut donc jouer, parfois, le rôle d’un organisme assureur, d’une institution de prévoyance, d’une banque ou d’une compagnie d’assurance.  Certainement, c’est le mode opératoire qui va faire la différence.

Une mutuelle d‘entreprise est caractérisée par le type de contrat relevant du Code de la mutualité. En effet, les caractéristiques des sociétés d’assurance mutuelles sont l’absence d’objectif lucratif et les cotisations qui varient selon l’état de santé des cotisants. Les mutuelles d’entreprise font partie, de préférence, à l’économie sociale et solidaire. Un contrat responsable est le plus indiqué pour le contrat d’une mutuelle d’entreprise.

Tel qu’il est mentionné plus haut, la mutuelle d’entreprise obligatoire est une mutuelle collective qui couvre tous les salariés, sans distinction d’ancienneté ni de statut.  Les bénéficiaires sont :

  • les employés cadres et les employés non-cadres,
  • les apprentis,
  • les dirigeants,
  • les CDD sous certaines conditions, par exemple CDD plus de12 mois,
  • les salariés qui ne sont pas bénéficiaires d’une aide telle que l’ACS ou la CMU.

Lorsque l’employeur choisit le contrat de mutuelle d’entreprise, elle doit veiller à conférer aux employés un niveau de garanties adaptées à leurs besoins, surtout que le métier représente certaines spécificités. La mutuelle d’entreprise obligatoire, selon le contrat, peut couvrir la famille et les ayants droits de chaque salarié. En général, les contrats de mutuelle d’entreprise proposent deux options, à savoir : une mutuelle pour personnes seule ou une mutuelle familiale.

En outre, un salarié licencié peut demeurer bénéficiaire de la mutuelle d’entreprise, et ce, durant un an après son départ, sous réserve qu’il a quitté l’entreprise sans avoir commis de grave faute professionnelle. C’est le principe de portabilité des garanties.

L’instauration de cette mutuelle de groupe est en conformité avec la loi ANI. Elle permet aux salariés de bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour certains postes de santé et d’un forfait annuel pour les dépenses optiques ainsi qu’un meilleur remboursement des soins dentaires. Ces remboursements répondent à la définition d’un panier de soins minimal. Ces garanties minimales permettent à un salarié d’avoir une couverture plus satisfaisante en cas de maladies ou d’hospitalisation. Cette mutuelle de groupe permet aussi de remédier au désengagement de la Sécurité sociale. En ce qui concerne l’adhésion, elle est à caractère obligatoire pour tous les salariés et les cadres ainsi que ceux qui viennent d’intégrer l’entreprise. Cependant, le Code de la Sécurité sociale prévoit quelques cas d’adhésion facultative. Les salariés privés et à venir dans l’entreprise qui disposent de ces cas de dispenses peuvent se libérer de cette obligation.

Normalement, tous les salariés dans une entreprise privée quelle que soit la taille de la structure et l’ancienneté de l’employé doit adhérer à cette mutuelle de groupe. Il existe cependant des exceptions où le salarié peut refuser l’adhésion :

  • s’il travaille déjà dans l’entreprise lors de l’instauration de cette mutuelle alors que celle-ci est mise en place par une DUE (décision unilatérale de l’employeur). Toutefois, si l’employeur décide de s’acquitter de la totalité de la cotisation, il est obligé de s’y adhérer.
  • s’il est titulaire d’un contrat à durée déterminée de mois de 12 mois.
  • s’il est embauché en tant qu’employé saisonnier ou à temps partiel et si sa cotisation équivaut à 10 % de sa rémunération.
  • s’il bénéficie déjà de la couverture du contrat de groupe de son conjoint ou de son partenaire, il peut demander la dispense d’adhésion en apportant les pièces justificatives nécessaires.
  • le salarié qui est déjà bénéficiaire d’une complémentaire santé collective en tant qu’ayant droit ou conjoint est aussi dispensé d’adhésion. Dans le cas d’un couple travaillant au sein d’une même société, ils peuvent éviter une double couverture en affiliant le conjoint en tant qu’affilié et la conjointe en tant qu’assuré.
  • le salarié qui bénéficie de l’Aide à la complémentaire santé ou de la couverture maladie universelle complémentaire peut aussi bénéficier d’une dispense permanente d’adhésion.

Outre ces quelques cas de dérogations, l’adhésion obligatoire s’applique à tous les salariés et cadres dans une structure privée. Les PME et TPE qui n’ont pas encore mis en place cette mutuelle de groupe ont intérêt à le faire car, cette couverture leur propose plusieurs avantages. Cette couverture santé permet aussi de motiver les employés. Pour trouver le contrat le plus abordable, ils peuvent recourir à un comparateur mutuelles.