• Mutuelle de groupe : est-elle obligatoire pour tous les salariés ?
• Dans quels cas l’adhésion à la mutuelle de groupe peut-elle être facultative ?
• Quelles dispenses permettent de ne pas adhérer à la mutuelle collective ?
• Mutuelle du conjoint et ayants droit : l’adhésion est-elle obligatoire ?
• Mutuelle facultative : comment demander une dispense à l’employeur ?
• Une adhésion facultative peut-elle devenir obligatoire plus tard ?
• Que devient la mutuelle de groupe après le départ de l’entreprise ?

La mutuelle de groupe mise en place dans une entreprise est en principe obligatoire pour les salariés concernés par le régime collectif. L’adhésion peut toutefois devenir facultative dans certains cas de dispense prévus par les textes ou par l’acte instituant le régime. Contrat court, couverture du conjoint, Complémentaire santé solidaire ou contrat individuel peuvent notamment modifier l’obligation d’adhérer.

Mutuelle de groupe : est-elle obligatoire pour tous les salariés ?

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du secteur privé doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective. Lorsqu’un salarié entre dans le champ du régime, son adhésion est en principe obligatoire, sauf s’il peut bénéficier d’un cas de dispense.

L’employeur finance au moins 50 % de la cotisation correspondant à la couverture collective obligatoire. Le régime doit également respecter un socle minimal de garanties et, lorsqu’il relève d’un contrat responsable, les règles associées au 100 % Santé.

Le cadre légal de l’ANI et de la mutuelle collective peut être complété par la convention collective, un accord ou une décision unilatérale de l’employeur. Le caractère obligatoire de la mutuelle de groupe ne signifie toutefois pas que tous les salariés doivent systématiquement y adhérer dans toutes les situations.

De même, le panier obligatoire ne couvre pas nécessairement toutes les dépenses de confort, comme la prise en charge d’une chambre particulière à l’hôpital.

Dans quels cas l’adhésion à la mutuelle de groupe peut-elle être facultative ?

Pour le salarié, une mutuelle de groupe normalement obligatoire peut devenir facultative lorsqu’un cas de dispense s’applique à sa situation. Le statut professionnel ne suffit pas, à lui seul, à déterminer si l’adhésion peut être refusée.

• Un salarié en CDI adhère en principe à la mutuelle collective, sauf s’il bénéficie d’une dispense prévue par les règles applicables.
• Un salarié en CDD ou en contrat de mission peut, selon la durée de son contrat ou de la couverture collective dont il bénéficie, relever d’un cas de dispense. Pour certains contrats d’une durée inférieure ou égale à trois mois ou prévoyant au plus 15 heures de travail par semaine, le versement santé peut s’appliquer lorsque ses conditions propres sont réunies.
• Un apprenti ou un salarié à temps partiel peut notamment être dispensé lorsque l’acte instituant le régime prévoit ce cas et que son adhésion le conduirait à acquitter une cotisation au moins égale à 10 % de sa rémunération brute.
• Un intérimaire relève des règles correspondant à son contrat et, le cas échéant, du régime collectif applicable dans sa branche.

Il ne faut donc pas confondre une mutuelle d’entreprise facultative pour tous les salariés avec une mutuelle collective obligatoire dont certains salariés peuvent être dispensés individuellement.

Quelles dispenses permettent de ne pas adhérer à la mutuelle collective ?

Une dispense doit correspondre à un cas ouvert directement par les textes ou, pour certaines catégories de salariés, à un cas prévu par l’acte qui institue le régime collectif. Le salarié ne peut donc pas rendre librement facultative une adhésion normalement obligatoire.

Une dispense peut notamment concerner certains salariés déjà couverts par un autre régime collectif, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, les titulaires d’un contrat individuel au moment de la mise en place du régime ou de leur embauche, ainsi que certains salariés en contrat court.

La dispense liée à un contrat individuel cesse en principe à l’échéance de ce contrat. De même, une dispense fondée sur une autre couverture reste applicable uniquement tant que les conditions correspondantes continuent d’être réunies.

Mutuelle du conjoint et ayants droit : l’adhésion est-elle obligatoire ?

Le caractère obligatoire de la mutuelle de groupe doit être distingué de la couverture du conjoint et des enfants. Selon le régime instauré dans l’entreprise, leur affiliation peut être obligatoire ou facultative.

Un salarié déjà couvert par la complémentaire collective de son conjoint, notamment comme ayant droit, peut également demander une dispense de sa propre mutuelle d’entreprise lorsque les conditions prévues par les textes sont réunies.

Deux complémentaires santé peuvent coexister, mais elles ne peuvent pas rembourser deux fois la même dépense. Une seule est directement reliée à l’Assurance Maladie pour la télétransmission ; l’autre peut éventuellement compléter le reste à charge selon ses garanties.

Mutuelle facultative : comment demander une dispense à l’employeur ?

Lorsqu’un salarié bénéficie d’un motif lui permettant de ne pas adhérer à la mutuelle de groupe, la dispense n’est pas nécessairement automatique. La demande doit être formalisée auprès de l’employeur selon les règles applicables au motif invoqué.

• identifier le motif juridique de dispense correspondant à sa situation ;
• vérifier l’accord collectif, la décision unilatérale ou la notice du régime ;
• adresser la demande de dispense au moment prévu et fournir, lorsque le motif l’exige, le justificatif correspondant à la situation invoquée ;
• conserver une copie de la demande et vérifier que les conditions de la dispense restent réunies.

L’employeur doit pouvoir justifier la dispense d’adhésion. Lorsque celle-ci dépend du maintien d’une couverture ou d’une situation particulière, le salarié doit pouvoir démontrer que les conditions permettant de rendre son adhésion facultative restent remplies.

Une adhésion facultative peut-elle devenir obligatoire plus tard ?

Oui. Une dispense n’est pas nécessairement définitive. Une adhésion devenue facultative en raison d’une situation particulière peut redevenir obligatoire lorsque le motif de dispense disparaît.

À l’échéance d’un contrat individuel, en cas de perte de la couverture permettant la dispense ou à la fin du bénéfice de la Complémentaire santé solidaire, la dispense cesse si aucun autre motif ne peut être invoqué. Le salarié doit alors se rapprocher de son employeur pour rejoindre le régime collectif.

Un mariage, une séparation, une naissance ou une modification du régime du conjoint peuvent également changer la situation. Il convient donc de vérifier régulièrement si les conditions permettant de ne pas adhérer sont toujours réunies.

Que devient la mutuelle de groupe après le départ de l’entreprise ?

Le caractère obligatoire de la mutuelle de groupe prend normalement fin avec la relation de travail. Cependant, la couverture peut être temporairement maintenue après le départ de l’entreprise grâce à la portabilité.

Le maintien de la mutuelle d’entreprise par la portabilité peut s’appliquer lorsque la rupture ouvre droit à l’assurance chômage et n’est pas consécutive à une faute lourde. Les garanties sont maintenues gratuitement pendant la période prévue par la loi, dans la limite de la durée du ou des derniers contrats de travail pris en compte et de douze mois maximum, sous réserve que les conditions ouvrant droit à la portabilité continuent d’être remplies.

À l’issue de cette période, l’ancien salarié doit disposer d’une autre couverture s’il souhaite continuer à bénéficier d’une complémentaire santé.