Hospitalisation en chambre particulière : les conditions de prise en charge

Le confort et la sérénité d’une chambre individuelle lors d’une hospitalisation ont un prix, mais ses avantages sont indéniables que ce soit pour un séjour hospitalier courte ou longue durée en raison d’une ALD, d’une maladie ou d’une opération chirurgicale. Toujours est-il que si une personne est hospitalisée pendant plusieurs jours, voire des mois, le coût de la chambre seule pourrait flamber, car la plupart des cliniques et des établissements de soins ou les hôpitaux facturent la chambre particulière à 60 euros par jour environ. Le tarif dépend de la localisation géographique de l’établissement. La question se pose : la prise en charge de la chambre particulière figure-t-elle parmi les remboursements de la Sécurité sociale ou revient à la complémentaire santé ?

Quand une intervention chirurgicale est au programme, le patient aurait à choisir lui-même l’hôpital. Il peut aussi suivre la recommandation de son médecin traitant. S’il souhaite une chambre seule, il devrait faire une réservation lors de son entrée à la clinique. Cette demande lui sera accordée selon la disponibilité des places. En matière de confort, la chambre particulière haut de gamme peut s’accompagner de divers services sur mesure comme la domestique, le coin salon, la carte à vins, le menu spécial, la télévision avec Canal+, le coffre-fort, etc. Le coût peut s’avérer onéreux.

Certains établissements proposent même plusieurs tarifs selon les prestations offertes. La disparité des prix est très significative car la chambre particulière d’hôpital standard est facturée à 43 euros environ. Au vu de ces chiffres, elle constitue alors un poste de soins conséquent à part les dépassements honoraires lors d’une hospitalisation. Et comme ce supplément ne figure pas parmi le remboursement du régime obligatoire, le coût global de séjour hospitalier n’est sûrement pas à la portée des revenus modestes.

Lors de la déclaration d’une admission dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie rembourse les frais d’hospitalisation à hauteur de 80%. Le reste sera complété par la mutuelle santé. Et si le patient a opté pour une clinique privée non conventionnée, le pourcentage de la prise en charge de la Sécurité sociale sera encore moins élevé. Par ailleurs, l’Assurance maladie rembourse à 70% certains soins obligatoires avant l’opération et à 60% les soins après l’opération.

Notez toutefois que la Sécurité sociale ne couvre pas les suppléments de confort personnel comme la chambre particulière, le lit accompagnant, le téléphone, la télévision, etc. Les dépassements d’honoraires pratiqués par le spécialiste ou le professionnel de santé ainsi que le forfait journalier restent ainsi à la charge du patient. Or, il se peut que la prescription médicale impose la chambre individuelle. Par exemple, lors d’une pathologie contagieuse, le patient aurait alors à payer seul les frais de cette prestation, si la Caisse n’accepte pas de faire une exception. En d’autres termes, si le patient veut plus de confort, le budget qu’il doit allouer à cet effet doit être assez conséquent. Avant l’hospitalisation, la vérification des conditions de prises en charge de la chambre est de mise, puisque le prix à payer n’est pas anodine, le patient a intérêt à souscrire à une mutuelle à titre individuel ou collectif pour bénéficier d’un remboursement plus satisfaisant.

Important : toutes les mutuelles santé ne prennent pas en charge la chambre individuelle. Il convient de bien se renseigner avant toute signature de contrat. Bien choisir votre mutuelle santé, utilisez les comparateurs sur internet qui permettent de trier les prestations selon son budget.

Il est préférable pour le patient de connaître le pourcentage ou le forfait de prise en charge de sa complémentaire santé avant son hospitalisation. En effet, si le forfait hospitalier de 18 euros est entièrement remboursé, le cas est différent pour les chambres individuelles. Bien que la majorité des contrats de mutuelles paient les prestations versées pour ce supplément, le montant ne permet de couvrir tout au plus qu’un tiers du coût si l’adhérent a choisi une chambre milieu de gamme à 147 euros.

En effet, deux tiers des compagnies d’assurances remboursent à un tarif inférieur à 50 euros par jour. 1/10ème seulement prévoit une couverture allant jusqu’à 70 euros. La facture risque d’être lourde, sauf si le patient bénéficie d’une formule de prise en charge des frais réels. Ces garanties d’assurance sont en général sujettes à des conditions comme l’hospitalisation plus de 9 jours consécutifs, etc. S’il s’agit d’un accident vasculaire cérébral ou d’une ablation de tumeur, cette condition pourrait être remplie. Comme le progrès de la médecine permet d’écourter la durée de séjour à la clinique, certaines chirurgies comme l’opération de cataracte se fait en une journée. Bon nombre de patients peuvent alors se passer de la chambre individuelle.

Si on dispose déjà d’une complémentaire santé individuelle, on doit vérifier les conditions relatives au remboursement de la chambre particulière avant d’opter pour cette prestation. Car comme on l’a dit, le coût de l’hospitalisation n’est pas négligeable, même s’il y a une prise en charge du régime obligatoire et de la mutuelle. Supposons qu’une personne a opté pour une chambre particulière à 50 euros pendant 15 jours, à laquelle on ajoute les frais du lit accompagnant et le repas de 12 euros à 16 euros, les analyses médicales, les radiographies, les médicaments, le coût de l’intervention chirurgicale. Le ticket modérateur restant à sa charge risque encore d’être assez important s’il n’a pas souscrit aux garanties de remboursement de frais réels. Au passage, il ne doit pas aussi oublier de vérifier le délai de carence en ce qui concerne certains actes médicaux.

Certains patients privilégient alors la solution d’une hospitalisation à domicile plutôt qu’une chambre particulière. Cette solution peut être suggérée par le médecin traitant, mais doit obtenir l’accord favorable du médecin coordinateur. L’avantage est que le malade peut continuer les soins dans le confort de son domicile tout en évitant les frais de chambre individuelle. En plus (De plus), la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 80% l’hospitalisation à domicile. Certains cas sont même pris en charge à 100%. Si la mutuelle du malade permet le tiers payant, il peut bénéficier d’une dispense d’avance de frais pour le traitement comme les frais de pharmacie ou de labo, les honoraires de professionnels de santé, etc.

L’hospitalisation est parfois inévitable suite à une maladie ou à un accident, pourtant l’hospitalisation représente un coût relativement cher dont une partie non négligeable n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale. En cas d’hospitalisation, les dépassements d’honoraires deviennent coutumiers du fait que plus de 70% des chirurgiens ou des anesthésistes en hôpital pratiquent des honoraires libres pouvant être deux fois plus que le tarif de référence de la BRSS. Selon les observations, une hospitalisation d’une journée peut coûter entre 1000€ et 4000€, si les prestations suivantes sont comptabilisées : les frais de séjours, le forfait journalier, les dépassements d’honoraires des praticiens, la chambre particulière, les services annexes.

Pour être mieux remboursé pour l’ensemble des frais d’hospitalisation, il est conseillé de choisir une mutuelle qui ne couvre que l’hospitalisation, à titre de surcomplémentaire santé par hypothèse que l’adhérent a également d’autres besoins de santé qui ne sont pas très fréquents.

Choisir une mutuelle hospitalisation seule permet des taux de remboursements plus élevés en cas d’hospitalisation, pourtant les cotisations sont moins coûteuses. Si possible, il est meilleur de souscrire une mutuelle hospitalisation seule qui propose des remboursements à frais réels, par exemple une prise en charge des dépassements d’honoraires jusqu’à 300% ou 400% de la BRSS ainsi que le forfait hospitalier et la chambre particulière, et possiblement des services annexes tels que les frais de transport.

Pour que les autres frais médicaux, y compris les soins dentaires, optiques – soient remboursés comme ils se doivent, la souscription d’une autre mutuelle Santé avec les garanties et les remboursements qui coïncident avec la situation personnelle et professionnelle de l’adhérent s’avère indispensable en rapport à l’état de santé de l’individu.