Mutuelles et remboursements des frais d’hospitalisation

Plusieurs démarches spécifiques sont requises pour une hospitalisation. De ce fait, il faut toujours se munir des pièces justificatives nécessaires pour pouvoir disposer d’un remboursement effectué par l’Assurance maladie. Ceci est valable autant pour les patients d’un établissement public que pour les patients d’une clinique privée.

Le taux de remboursement de l’assurance maladie est convenu à 80% pour toute hospitalisation, que celle-ci ait lieu dans des hôpitaux publics ou dans des cliniques privées conventionnées, sauf pour des cas exceptionnels. Le patient est libre de son choix s’il veut être évacué dans l’établissement public ou privé, mais ce qu’il faut savoir c’est que ce choix a un impact sur le niveau de remboursement. En sus, tout les frais en excès, soit les dépassements d’honoraires durant l’hospitalisation sont entièrement à la charge du patient. Seulement lorsqu’un patient est souscrit à une bonne mutuelle santé qu’il sera privé de cette lourde charge, et pourra ainsi bénéficier d’un complément de remboursement de celui de l’Assurance maladie, c’est-à-dire les frais qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie.

Si un titulaire de carte Vitale ayant un code de sécurité sociale est admis en hôpital, l’Assurance Santé rembourse 80% des frais de santé, et sous certaines conditions ce taux peut être 100%. Le restant dû est à la charge du patient, c’est ce qu’on appelle ticket modérateur. Ce montant est pris en charge, en tout ou partie, par la mutuelle si le patient en possède. Il y a des informations dont il faut savoir sur les frais de séjour en hospitalisation.

La plus simple explication est que les frais de séjour représentent les dépenses de santé qu’un établissement de santé ou un hôpital affiche dans la facture pour couvrir les coûts de séjour de l’assuré ou une personne proche couverte par son assurance santé. Les frais de séjour sont composés de différents éléments, à savoir l’honoraire du personnel soignant, le coût du plateau technique, les coûts des examens de biologie, les produits sanguins, les médicaments, les repas, l’hébergement, etc. Selon le statut de l’établissement de santé, les honoraires du personnel de santé (Médecin ou paramédical) peuvent être facturés séparément. Au cas où le séjour du patient à l’hôpital excède 30 jours, l’Assurance Médicale Obligatoire (AMO) prend en charge automatiquement à 100% les frais de séjour à partie du 31ème jour.

L’enregistrement des dossiers auprès des responsables de l’hôpital est obligatoire en présentant les pièces citées ci-dessous, ça peut être fait ultérieurement seulement en cas d’urgence :

  • Une carte Vitale mise à jour
  • Une attestation de droits
  • Un certificat de mutuelle, de complémentaire santé ou de CMU (couverture maladie universelle)
  • Dans le cas où le motif de l’hospitalisation du patient est lié à un accident de travail, il est nécessaire de se procurer en supplément la feuille d’accident de travail délivrée par l’employeur du patient ou par sa caisse d’assurance maladie
  • Pour les chômeurs indemnisés, ils sont tenus de fournir leur dernière attestation Pôle emploi

Un patient admis en hôpital public ou dans une clinique privée conventionnée ou non conventionnée est pris en charge à hauteur de 80% par l’Assurance Maladie. S’il n’est pas adhérent à une mutuelle, les 20% doivent être à sa charge. Le remboursement est réalisé sur la base de la facture communiquée par l’établissement de soins. La facture ou le bon de sortie peut porter sur des soins avant ou après le séjour, par exemple la consultation d’un anesthésiste dont la prise en charge est de 70%, ou des séances de rééducation dont le remboursement est 60%. Si le patient a choisi une clinique privée non conventionnée, il doit payer intégralement les coûts à la fin de séjour. C’est le patient qui se charge d’envoyer les documents relatifs à la demande de remboursement à l’adresse de l’Assurance Santé pour bénéficier un taux de 80%. Ce taux peut changer selon la base des tarifs en vigueur s’il s’agit des honoraires médicaux.

Généralement, le taux de remboursement des mutuelles complémentaires santés est de 20% de ce qui n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale, soit ce qui est du être la part du patient. A part les frais d’hospitalisation, d’autres dépenses sont aussi pris en charge entièrement ou en partiellement par la mutuelle santé hospitalisation :

  • les dépenses de confort, qui sont négligés par l’Assurance maladie puisque ce sont des frais qui ne sont pas liés directement à la santé, tels que les frais pour la chambre individuelle, la télévision, …)
  • les frais en excès, soit les dépassements d’honoraires, qui ne sont pas également pris en charge pas la Sécu
  • le ticket modérateur
  • le forfait journalier

De toute façon, pour avoir plus d’informations sur le niveau de remboursement concernant l’hospitalisation, le mieux c’est de se rendre dans les organismes mutualistes concernés.

Dès que la Sécurité Sociale, autrement appelée l’assurance Santé, a effectué normalement le remboursement à hauteur de 80%, le patient sans mutuelle Santé doit régler le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire les 20% non remboursés par la Sécurité Sociale. Il doit également régler les dépassements d’honoraires qui auraient pu être remboursés par la mutuelle s’il en possédait. De même le forfait hospitalier et les autres frais supplémentaires non inclus dans les frais de séjour normaux, par exemple la chambre particulière, la télévision, etc.