Guide de souscription à une mutuelle TNS pour les frais optiques

L’ensemble des travailleurs non-salariés disposent d’une protection sociale s’ils sont affilés à leur régime social des indépendants, désormais appelé Sécurité Sociale des indépendants. Les TNS constatent, pourtant, que la couverture santé de la SSI est rudement insuffisante d’où la souscription à une mutuelle TNS s’avère nécessaire, surtout pour le remboursement des dépenses en optiques qui restent chères, au risque de renoncement des soins pour plusieurs. Il faut suivre un guide de souscription pour éviter les conflits et les mauvaises surprises.

Comme son nom l’indique, la complémentaire Santé nommé autrement la mutuelle Santé TNS et indépendants, vient compléter les remboursements versés par la Sécurité Sociale des Indépendants (SSI). Certain appelle également cette mutuelle contrat Madelin. Quelle que soit le nom ou l’appellation, la complémentaire santé TNS est une couverture Santé adaptée aux travailleurs non-salariés selon leurs besoins, qu’il soit commerçant, artisan ou profession libérale ou gérant majoritaire d’une société anonyme.

Depuis, 1994, la Loi Madelin offre aux TNS des opportunités de souscrire une mutuelle proposant une meilleure prévoyance en cas d’arrêt maladie, et surtout l’occasion en or de bénéficier d’une déduction de certaines cotisations sur le revenu imposable. Plusieurs sont les garanties proposées par les mutuelles Santé TNS qui incitent les indépendants et travailleurs non-salariés à souscrire, par exemple : la prise en charge des consultations médicales avec dépassements d’honoraires si le TNS doit consulter un médecin non partenaire ; le remboursement des frais d’hospitalisation et des médicaments sur ordonnance de médecin ; la prise en charge des équipements d’optique et dentaires (prothèses), et ce, aussi bien pour le TNS que pour ses ayants droit.

Depuis ces dernières années, notamment avec le changement de régime des TNS, les mutuelles Santé TNS prolifèrent et entre en concurrence sur le marché. Le choix des TNS et indépendants s’avère un peu compliqué, d’autant plus que certaines offres ne sont pas très claires ou peut-être pleines de pièges. Les garanties peuvent être explicites et faciles à comprendre, mais il y a d’autres critères que le TNS se doit de décortiquer et comparer pour bien choisir. Au fait, le TNS doit comparer surtout le rapport qualité/prix et le volet prévoyance.

En utilisant un comparateur de mutuelles Santé TNS en ligne, il est possible de recevoir plusieurs propositions desquelles il faut comparer les garanties qui risquent de se ressembler à quelques euro près, lesquelles il faut préciser les critères de choix avec le rapport qualité/prix, car deux mutuelles Santé qui proposent le même prix peuvent proposer des services et d’assistances différents.

Une mutuelle Santé TNS avec un volet prévoyance qui propose un versement de capital-décès ou des indemnités journalières en cas d’arrêt maladie peut être plus intéressante qu’une mutuelle qui propose uniquement des garanties santé attirantes. Cette raison est fondée sachant que le TNS agit de ses propres comptes et doit prévoir les aléas de la vie et les risques de métier, contrairement aux salariés affilés au régime général ou aux fonctionnaires.

Tous les TNS et indépendants ne peuvent pas avoir le même niveau de revenu, d’où des TNS qui ne peuvent pas adhérer à une mutuelle Santé à cause des coûts de cotisations. Ils peuvent recourir soit à la CMU-C (Couverture Maladie Universelle complémentaire) soit à l’ACS (Aide à la complémentaire Santé).

En effet, si les ressources du TNS se trouvent en dessous d’un certain plafond, il peut bénéficier de la CMU-C. Tandis qu’il peut demander de l’aide ACS si son niveau de revenu est juste supérieur au plafond d’attribution de la CMU-C. Le TNS bénéficiaire de CMU-C ou de l’ACS peut alors se permettre une complémentaire Santé avec l’aide obtenue.

Effectivement, tout TNS et indépendant qui se sent incapable de se payer les cotisations d’une mutuelle Santé TNS doit se renseigner sur les démarches pour profiter un des deux dispositifs, notamment la portée et la limite des droits, avant de déposer la demande.

D’habitude, les postes de soins courants sont remboursés normalement par la Sécurité Sociale avec une BRSS acceptable, pourtant les dépenses n’y sont pas très conséquentes. Par contre, les soins optiques sont très chers mais le taux de remboursement est très infime, voire nul pour certains types de soins optiques pour les TNS.

De nos jours, les gens ont tendance à changer plus souvent de montures. Les problèmes ophtalmologiques se multiplient à cause de l’utilisation prolongée d’ordinateurs. Pour souscrire une mutuelle TNS qui peut se charger efficacement des remboursements des dépenses en soins optiques, le TNS se doit d’être prudent et prendre les précautions nécessaires pour éviter les pièges, voire des arnaques pouvant entraîner des complications plus tard.

En résumé, le TNS doit observer le pourcentage remboursé par rapport au coût total des montures. Ce pourcentage figure dans le détail du devis. Il faut également vérifier le remboursement des lentilles de contact ainsi que les montures de lunettes achetées dans la même année. Il ne faut pas se fier à la couverture de l’assurance sur la pose ou l’achat de lentilles. Il faut que ce soit clair dans le contrat. C’est-à-dire, il faut mettre en exergue dans le contrat la limitation de la fréquence d’achat d’optiques. Les limites imposées par les assurances doivent être négociées, autant que possible selon l’état de santé optique du TNS.

Si la mutuelle choisie ne veut pas négocier ces limites imposées par les assurances, il existe toujours des mutuelles TNS qui proposent des garanties spécifiques, surtout en soins optiques, au même titre que les soins dentaires. Tout le monde doit reconnaître que les frais d’optique sont des postes à observer avec précaution, lorsqu’on choisit une complémentaire Santé, surtout les porteurs de lunettes. La Sécurité Sociale rembourse mal ces postes de soins. Le comparateur de mutuelles est l’instrument qui puisse fournir l’accès aux meilleures formules, et peut-être même trouver les rares opticiens qui accordent des réductions, selon le cas.

Une garantie spéciale pour un remboursement optimal est un objet rare difficile à détecter si le TNS manque de patience. Une bonne complémentaire Santé pour les dépenses de lunettes et de lentilles est celle qui offre un taux de remboursement maximal, voire la prise en charge intégrale du reste à charge. Aujourd’hui le choix en matière optique devient de plus en plus intense sur le marché, mais le TNS doit décider en rapport à sa capacité financière, car d’abord il doit payer de sapoche et attendre le remboursement, sauf que l’opticien est parmi les rares acteurs qui pratiquent le tiers payant.

Le TNS à la recherche d’une mutuelle Santé doit tout d’abord s’informer sur le comportement de la sécurité sociale pour les indépendants (SSI). A noter aussi que la Sécurité Sociale réalise un remboursement des montures de lunettes à hauteur de 60% sur une base fixe de 2,84€. C’est le même taux pour les verres, mais la prise en charge peut varier selon le degré de correction des verres. Si le TNS est chanceux, la sécurité sociale peut lui rembourser les lentilles de contact à hauteur de 60% sur une base de 39,48€ par œil. Pour plus de sécurité de remboursement, le TNS est conseillé de souscrire une garantie optique en plus des garanties de soins médicaux. La garantie optique doit inclure un forfait spécial lentilles de contact afin de prévoir le problème de vue.

En ce qui concerne l’opération de la myopie, la sécurité sociale ne rembourse aucun euro, subséquemment le patient se doit de prendre en charge en totalité les dépenses. C’est la raison pour laquelle le TNS doit faire un choix d’assurance spéciale optique afin de couvrir sous forme de forfait une partie de l’opération de la myopie.

La réforme appelée « reste à charge 0 » est déjà entamée conjointement et progressivement par la Sécurité Sociale, les compagnies d’assurance Santé et les mutuelles Santé depuis 2019. Tout le monde est concerné quel que soit son choix d’offre mutuelle, même si un TNS ne préfère pas volontairement une offre 100% Santé à tarif plafonné ou non.

En optique, la réforme 100% Santé est faisable, en partie, à partir du 1er janvier 2020, et effectif ou intégral en 2021, si l’auditif doit attendre le 1er janvier 2021 pour démarrer.

Effectivement, la sécurité sociale change son taux de remboursement à 18% si c’était à 4% en 2018 pour les soins optiques, et puis selon la nouvelle réglementation, les mutuelles optiques ou les organismes complémentaires Santé sont chargés à payer le reste. A cet effet, il faut se référer au prix maximum des lunettes : pour la Classe A, c’est limité à 105 €, dont 30€ pour la monture. Il y a 17 modèles au moins que l’opticien doit proposer à l’assuré. C’est la loi. Parmi ces modèles, il doit y avoir des modèles avec verres amincis, verres antireflets, verres anti-rayures. Pour la Classe B, les lunettes dites à tarifs libres, elles sont moins remboursées par la Sécu, et de son côté, la mutuelle optique limite leur prise en charge à 150€ actuellement si c’était à 100€ auparavant. C’est la réforme en marche.