Ce qu’il faut savoir sur la mutuelle entreprise obligatoire

La mutuelle d’entreprise obligatoire est une couverture globale dont tout employeur du secteur privé se doit obligatoire de proposer à ses salariés. La couverture est prévue comme complément de la couverture de base prise en charge par la Sécurité Sociale. Dans cet écrit il s’agit de voir qui peut bénéficier de la mutuelle entreprise obligatoire, puis quelle est la participation patronale et quels sont les cas de dispense d’adhésion.

Outre le salarié qui s’inscrit obligatoirement à la mutuelle d’entreprise, les autres bénéficiaires sont les personnes rattachées à cette mutuelle. Ces personnes sont appelées les ayants droit qui font partie de la famille de l’assuré et/ou à charge de l’assuré. Ces personnes peuvent alors bénéficier, de droit, des prestations sociales de la mutuelle. Le bénéfice acquis repose d’abord sur la praticité, du moment que plusieurs personnes sont assemblées autour d’un même contrat Santé, avec les meilleures garanties possibles et envisageables.

En général, les ayants droit peuvent être nominativement : le conjoint ou une personne ayant un contrat relationnel avec le salarié, par exemple le concubin, un partenaire par PACS, les enfants légitimes ou les enfants issus du concubinage ou du PACS, l’ascendant, le descendant, l’allié, le collatéral, etc. dont les formalités justifiants le lien de parentés doivent être correctes. Si une personne sans lien de parenté vit avec l’assuré sous le même toit depuis plus de 12 mois et cette personne est à sa charge, elle a donc le droit de jouir les avantages de la mutuelle entreprise obligatoire de l’assuré.

En ce qui concerne les enfants, ils ont normalement le droit jusqu’à l’âge de 21 ans. Ils ont droit jusqu’à 26 ans s’ils sont encore étudiants et/ou à la charge de l’assuré. Ils ont le droit sans limite d’âge s’ils sont en situation de handicap.

De tous ces cas, l’on peut résumer qu’il y a des ayants droit dépendants et des ayants droit autonomes. Les ayants droit dépendants ne sont pas encore titulaires d’une carte vitale et liés à l’assuré social, tandis que les ayants autonomes disposent d’une carte vitale indépendante leur permettant de toucher directement leurs propres remboursements lorsqu’ils ont réalisé des actes médicaux, sous réserve qu’une demande y afférente est adressée à l’Assurance Maladie de la Sécurité Sociale.

Depuis le 1er Janvier 2016, tous les employeurs dans le secteur privé sont imposés par la loi à proposer à leurs salariés une mutuelle d’entreprise. L’employeur est libre d’opter pour un financement plus important, pourtant il ne peut pas descendre en dessous des 50% de l’ensemble de la cotisation.

En outre, le reste dépend de l’employeur où il peut proposer une participation complémentaire pour les ayants droit des salariés qui bénéficient de la mutuelle d’entreprise obligatoire, et puis il peut opter pour un taux de financement variable en rapport aux catégories socio-professionnelles des salariés.

Évidemment, la capacité financière de l’employeur est déterminante de sa quote-part. Il doit faire tout d’abord un calcul coût-avantages considérant la charge relative à sa part de financement et considérant les avantages fiscaux en perspective. Il ne doit pas prendre une décision au hasard ou basée sur un sentiment quelconque. En effet, il vaut mieux concerter les décisions à prendre avec les salariés afin d’analyser les points positifs et les points négatifs susceptibles de se présenter.
Les avantages attendus de la réforme à travers la mutuelle obligatoire

Le salarié adhérent à la mutuelle d’entreprise obligatoire est systématiquement couvert par une complémentaire Santé. A cet effet, la part des frais de soins qui n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale, appelée « Ticket Modérateur » est remboursée. Les dépassements d’honoraires auprès de certains professionnels de santé sont également remboursés, permettant au salarié et ses ayants droit de s’offrir une prise en charge meilleure, surtout en matière de soins dentaires. 

A posteriori, la mutuelle obligatoire est plus avantageuse que la mutuelle individuelle en général. Ceci étant, la mutuelle d’entreprise obligatoire négocie des couvertures collectives auprès d’une compagnie d’assurance dans le cadre d’accord de branche. De surcroît, le salarié n’a pas de démarche à faire, car l’employeur se charge de toutes les procédures, donc des frais en moins pour le salarié. La mutuelle d’entreprise obligatoire reste toujours avantageuse pour l’employeur, bien que la part de cotisation soit imposable, étant donné que le fisc considère celle-ci comme un avantage monétaire.

A titre de rappel, l’employeur prend en charge les 50% de l’ensemble de la cotisation, autrement dit sa participation à la complémentaire Santé obligatoire. La participation de l’employeur est exonérée de charges sociales, c’est déjà un avantage, bien que c’est dans la limite de 6% du PASS+ 2% de la rémunération annuelle brute. La participation de l’employeur est considérée comme des charges déductibles du bénéfice imposable.

Pour les salariés, la part de cotisation prise en charge par l’entreprise est assimilée à un avantage en argent, entraînant une majoration de leur quotient familial. En effet, sur le plan fiscalité, la part de l’employeur est réintégrée au revenu imposable des salariés. Tandis que les cotisations payées par les salariés dans le cadre de la mutuelle d’entreprise obligatoire sont déductibles de leur revenu imposable, dont le plafond est à 5% du PASS + 2% de la rémunération annuelle brute, avec une limite maximale annuelle de 6 276,48€.

Malgré les avantages tendus par la mutuelle d’entreprise obligatoire, certains salariés ont tendance à refuser l’offre. Ils ont respectivement leur raison et ils trouvent certainement plus de privilèges ailleurs. Quoi qu’il en soit, les employeurs du secteur privé doivent proposer à l’ensemble des salariés la mutuelle d’entreprise selon la loi en vigueur. Les salariés ont le droit de refuser d’autant plus que la loi prévoit certains cas de dispense d’adhésion. L’acte qui régit les garanties collectives dans l’entreprise doit contenir les cas possibles de dispense. En effet, il y a des cas de dispense de droit et des cas de dispense facultatifs.

Les cas de dispense facultatifs figurent explicitement dans l’acte de droit du travail, et ce sont les employeurs qui décident de les prévoir ou non, le cas échéant les partenaires sociaux s’il s’agit notamment d’accord collectif. A noter que ces dispenses facultatives peuvent être ajoutées dans l’acte énuméré supra, l’acte qui régit les garanties frais de Santé dans l’entreprise, si certains points saillants sont omis lors de la production de l’acte initial. Il s’appelle à cette occasion un acte modificatif.

Trois cas de dispense de droit sont identifiés, à savoir :

    le régime par décision unilatérale de l’employeur ;
    la situation contractuelle du salarié (CDD) dont la durée de couverture santé inférieur à 3 mois ;
    un autre contrat de mutuelle santé ou un dispositif d’aide à la complémentaire santé.


Pour le cas de dispense lié au mode de mise en place du régime : lorsque le salarié a été recruté par l’entreprise bien avant la mise en place du régime suite à une décision unilatérale de l’employeur. Le salarié a le droit de refuser l’adhésion à la complémentaire Santé collective. En effet, ce refus s’impose à l’employeur. Pourtant, le salarié a également le droit de changer d’avis en cours de route et demande à s’adhérer à la mutuelle d’entreprise collective.

Un autre cas de figure de dispense de droit est la demande du salarié à rompre le contrat lorsqu’à l’origine l’employeur prend en charge intégralement les cotisations, et plus tard, par décision unilatérale, lui demande une participation à la cotisation. Pour le cas de dispense lié à la nature du contrat de travail : un salarié en CDD à moins de 3 mois et couvert par une mutuelle santé responsable, ou un salarié en contrat de mission, peut refuser l’adhésion à la mutuelle d’entreprise obligatoire.

Pour le cas de dispenses liées à l’existence préalable d’une couverture complémentaire : le salarié peut refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise obligatoire s’il est déjà bénéficiaire de la CSS ou complémentaire Santé Solidaire ou s’il est déjà adhérent à une mutuelle Santé individuelle au moment de son embauche. Ces deux cas de dispense de droit sont temporaires et cessent lorsque le salarié ne bénéficie plus la CSS, ou lorsque le salarié atteint le premier anniversaire de son contrat de travail avec l’entreprise.

Contrairement aux cas de dispense de droit, il n’est pas possible d’ajouter un nouveau cas de dispense facultative autre que les cas prévus par l’employeur lors de la conception de l’acte proposé aux salariés. En effet, les cas de dispenses facultatives doivent figurer dans l’acte qui régit les garanties collectives pour être applicables. En résumé, ces dispenses facultatives sont :

    Salarié recruté avant la mise en place du régime par décision unilatérale de l’employeur, lorsque l’employeur se charge intégralement des cotisations santé des salariés ;
    Salariés et apprentis CDD supérieur à 12 mois s’ils sont déjà adhérent à une mutuelle individuelle ;
    Salariés CDD ou contrat saisonnier inférieur à 12 mois et non adhérent à une couverture individuelle ;
    salariés à temps partiel et l’adhésion les obligent à payer une cotisation supérieure ou égale à 10% de leur rémunération brute.


Cette mesure est appliquée suite au vote de l’assemblée nationale de la loi sur la sécurisation de l’emploi. Actuellement, toutes les entreprises, PME, experts comptables, avocats doivent impérativement offrir une complémentaire santé pour employés. Comme pour tout autre type de complémentaire santé, la compagnie de complémentaire santé en question est tenue de prendre en charge le reste des frais non pris en charge par la sécurité sociale.

Une structure lacunaire
Dans le cas où les négociations ne réussissent pas, toutes les entreprises en question devront offrir un panier de soins minimum. Seuls les salariés peuvent en bénéficier et les ayants droit n’en sont pas concernés. Ainsi, tous ces employés devront trouver une autre complémentaire afin de combler les lacunes de prestation proposée par leur précédente mutuelle. De ce fait, ces derniers pourront souscrire leur conjoint et leurs enfants à un autre organisme à part le leur. Il faut dire que cette structure est la moins compliquée. Pourtant, son fonctionnement est souvent mal compris par les partenaires sociaux. Il est également à savoir que cette structure est apportée pour venir en aide aux nombreuses familles.

Le contenu du Panier de soins
Les garanties comprises dans le panier de soins imposé par le législateur sont :

    Une prise en charge totale de la base de remboursement effectué par la sécurité sociale. Les postes concernés sont les frais de consultations, les examens et les médicaments ainsi que le forfait journalier hospitalier.
    Le remboursement des prothèses dentaires, accompagné d’un forfait optique annuel suivant la mesure « reste a charge zéro »
    Le remboursement des prothèses auditives suivant un forfait annuel suivant la mesure « reste a charge zéro »


En somme, ces garanties se traduisent en étant des prestations minimum proposées par les mutuelles individuelles dont les salariés disposent dans le cadre d’une mutuelle traditionnelle.