Mécanismes du ticket modérateur

Les personnes affiliées à une complémentaire santé bénéficient d’un remboursement partiel ou total dudit ticket. Le mode de recouvrement et le taux proposé vont dépendre de la formule choisie par l’assuré.

Taux de recouvrement et tarif de convention

Le taux de recouvrement du régime social n’est pax fixe. Il peut changer en fonction du contrat signé et des garanties souhaitées par le souscripteur.

Normalement, le taux pratiqué par la complémentaire se base sur la nature du risque et la nature du traitement. Elle tient compte aussi de la pension d’invalidité et du parcours de soins coordonnés.

Prise en charge par le régime obligatoire

L’assurance maladie indemnise seulement une partie des frais médicaux des patients. Le taux change est défini en fonction des médicaments prescrits et du type de soins. La Sécu propose un taux de recouvrement entre 50 % et 70%.

Pour réduire les dépenses, les patients sont invités à adhérer une assurance santé. Cette dernière se charge d’indemniser le ticket modérateur, les actes hors nomenclatures et les excès d’honoraires non payés par l’assurance maladie.

Types de tickets modérateurs

Il existe deux types de ticket modérateur : le ticket sous forme de forfait et le ticket en franchise.

Pour le ticket en forfait, l’adhérent doit payer la même somme à chaque prestation. Quant au ticket franchise, on prélève une somme sur les recouvrements de la Sécurité sociale. Cela peut concerner les consultations chez les spécialistes et les actes de soins de ces derniers.

Majoration du ticket modérateur

Si le patient n’a pas déclaré son soignant ou consulte un autre professionnel en dehors du parcours de soins, le montant de son remboursement sera réduit. Ainsi, le régime primaire risque d’augmenter son ticket modérateur.

Le remboursement est à hauteur de 30% si la personne consulte un professionnel médical conventionné se trouvant dans le secteur 1. Sans déclaration du médecin, il n’y aura aucune prise en charge.

Certaines mutuelles ne déboursent pas obligatoirement les majorations du ticket modérateur. Il s’avère nécessaire de se renseigner afin d’éviter les mauvaises surprises financières.

Les adhérents d’une CMU complémentaire sont pris en charge en cas d’analyses au début du 6ième mois de grossesse et en cas d’accident de travail. Il n’y a aucun souci pour les majorations de ticket, la CMU assure un remboursement complet.