Le conjoint et les enfants sont-ils inclus dans la mutuelle obligatoire ?

Depuis le 01er janvier 2016, toutes les entreprises, fédérations et associations privées doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé, dont la moitié du financement revient à l’employeur : cette mutuelle de groupe doit respecter les conditions minimales de garanties imposées par la loi ANI. Hormis quelques cas de dispense, l’obligation d’adhésion s’applique à tous les salariés. La mutuelle obligatoire peut également s’appliquer au conjoint et aux ayants droit selon les dispositions du contrat.

Mutuelle entreprise : qui sont les bénéficiaires ?

D’abord, l’ensemble de salariés, y compris le dirigeant de l’entreprise du privé doivent souscrire à cette complémentaire santé de groupe. Elle s’adresse aussi bien aux cadres qu’aux non-cadres (agent de maîtrise ou ouvriers). Le salarié doit s’y adhérer au moment de l’embauche. Il doit résilier sa mutuelle individuelle alors pour cause d’adhésion à la mutuelle obligatoire. L’instauration de ce dispositif est rendue possible grâce à un accord de comité d’entreprise, une décision unilatérale de l’employeur (UDE), ou la décision de délégués de personnel. Le contrat est prévu en principe pour l’ensemble de l’effectif de l’entreprise. L’employeur n’est donc pas tenu de couvrir le conjoint et les ayants droit. Il lui est possible de refuser cette couverture mais dans la plupart de cas le contrat s’étend au conjoint et les enfants du salarié. Mais l’employé doit en faire la demande. En revanche, l’employeur ne prend pas en charge le surcoût lié à la souscription des ayants droit. Le salarié aurait donc à supporter seul la cotisation correspondante à ces adhésions. Si on se réfère à la loi, l’employeur est tenu seulement de cotiser pour le financement de 50% minimum de la cotisation du salarié mais pas de son conjoint ni de ses ayants droit.

La mutuelle collective de l’entreprise doit-elle être obligatoire pour le conjoint ?

C’est à l’employeur de choisir s’il souhaite mettre en place une mutuelle qui couvre également le conjoint et les enfants des salariés. Ce principe est valable sauf dans le cas où la décision a déjà été prise suite à un accord de branche. Deux options sont prévues dans certains contrats, à savoir la mutuelle célibataire et la mutuelle familiale. La mutuelle célibataire couvre uniquement le salarié tandis que la mutuelle familiale inclut aussi le conjoint et les enfants. Ce contrat famille est donc plus avantageux pour les salariés dont le foyer compte plusieurs membres
Par ailleurs, notons que le salarié qui bénéficie de la couverture du contrat obligatoire de son conjoint peut être dispensé de souscription à la mutuelle obligatoire. Et si le mari et la femme travaillent tous les deux dans une même entreprise qui a mis en place une assurance de groupe qui prend en charge les ayants droit, l’une peut être souscrite comme ayant droit et l’autre comme assuré. Et si la complémentaire santé du groupe couvre les ayants droit mais le salarié ne souhaite pas leur affiliation, il lui faut rédiger une demande de dispense à cette souscription. Et pour éviter une double souscription, si les enfants du couple sont déjà inscrits dans la mutuelle obligatoire du Monsieur, ils ne devront pas être dans la complémentaire santé de Madame.

Qu’en est-t-il d’un salarié qui bénéficie de la mutuelle obligatoire de son conjoint ?

Lors de la négociation de la mise en place de la mutuelle entreprise, on doit retrouver une clause du contrat indiquant que les salariés qui sont déjà couverts par la mutuelle obligatoire de leur conjoint peuvent déroger à l’affiliation. A défaut, les salariés bénéficiant de la mutuelle de groupe de leur conjoint doit souscrire à l’assurance collective de l’entreprise où ils travaillent. Sinon, l’entreprise va encourir de sanctions vis-à-vis de ce manquement.