Mutuelle entreprise : meilleure couverture des salariés en assurance santé

L’obligation de la mise en place d’une mutuelle entreprise date du 1er janvier 2016. Elle concerne tout employeur du secteur privé (TPE , PME, multinationale) qui emploie des salariés. L’entreprise aurait à financer à hauteur de 50 % au minimum cette couverture santé collective. L’objectif de celle-ci est de mieux protéger les salariés et les dirigeants de l’entreprise car le contrat proposé doit répondre à certaines obligations en termes de plafonds de la prise en charge des adhérents et du taux de remboursement. De plus, à l’inverse d’une assurance santé individuelle, elle peut couvrir la famille ou les ayants droit du salarié.

Ce contrat collectif vise premièrement à prendre en charge les dépenses santé non remboursées par le régime général. Il offre aussi d’autres avantages.

  • en premier lieu, à la différence d’une assurance santé individuelle, ce contrat solidaire n’exige pas le remplissage d’un formulaire de santé lors de l’adhésion. Ce qui signifie que le tarif de cette couverture ne sera pas indexé en fonction de l’évolution de la santé de l’adhérent. De plus, elle propose généralement une cotisation moins chère que la mutuelle individuelle car l’employeur négocie un tarif de couverture de groupe et au moins la moitié de la cotisation est prise en charge par l’entreprise.
  • en cas de rupture d’un contrat de travail ou arrêt de contrat sans faute lourde du salarié, ce dernier peut aussi bénéficier de la portabilité du droit. C’est-à-dire, il peut maintenir pendant 12 mois au maximum cette couverture sans avoir rien à payer. Et ce à condition qu’il justifie d’une assurance chômage.
  • le conjoint et les ayants droit du salarié peuvent aussi bénéficier de la couverture
  • par ailleurs, c’est l’employeur qui fera la négociation des garanties indiquées dans cette mutuelle de groupe mais le contrat doit respecter le panier de soins minimum:
  • il doit rembourser le ticket modérateur sauf si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins. En revanche, les franchises sur les médicaments, les frais de transport, la participation de 1 euro et les actes paramédicaux sont exclus de la prise en charge.
  • le contrat doit rembourser le forfait journalier et prendre en charge le ticket modérateur pour les achats de médicaments pris en charge à 65 % par l’assurance-maladie
  • le ticket modérateur pour les frais d’optique et les frais dentaires seront aussi remboursés. Concernant le remboursement des dépenses optiques, la couverture d’assurance santé doit prendre en charge l’achat d’une paire de lunettes tous les 2 ans, et ce dans la limite de 150 euros. Il doit également respecter le seuil minimal de prise en charge pour certains équipements.

Bien que cette couverture de groupe soit à caractère obligatoire, il y a des cas où les salariés peuvent être dispensés de cette obligation :

  • s’il dispose déjà une assurance santé complémentaire individuelle lors de son embauche. Il peut attendre jusqu’à la date d’échéance de son contrat individuel pour souscrire à cette mutuelle entreprise. Cette période révolue, il doit s’adhérer à cette couverture généralisée.
  • s’il bénéficie de l’ACS ou de CMU-C, dans ce cas, il lui est possible de refuser l’adhésion à ce contrat.
  • s’il travaille à temps partiel ou en CDD de moins de 12 mois dans l’entreprise et qu’il s’acquitte d’une cotisation au moins égale à 10 % de leurs revenus bruts. Pour bénéficier de la dispense, il aurait à envoyer une demande par écrit à l’employeur.
  • le salarié couvert par la couverture obligatoire de son conjoint en qualité d’ayant droit et celui ayant un conjoint relevant du régime de la CAMIEG, de la SNCF…
  • si la couverture est mise en place par un DUE, l’employeur peut refuser cette assurance complémentaire s’il a déjà une assurance santé individuelle, sauf si l’employeur décide de prendre en charge 100 % de la cotisation.