Lexique mutuelle : les termes à savoir de la complémentaire santé -4

Beaucoup de gens qui souhaitent souscrire à une complémentaire santé ne comprennent pas la plupart des termes utilisés dans le milieu. Pourtant, il est indispensable de comprendre la signification de ces termes si on veut faire une mise en concurrence des différentes assurances d’organismes complémentaires. Pour vous aider à bien choisir votre assurance santé, nous vous présentons ici la suite de la liste des mots utilisés par des complémentaires santé.

Dans le milieu de l’assurance, il y a des médecins conventionnés du secteur 1, 2 et 3. Le secteur 1 comprend les médecins qui pratiquent le tarif conventionnel ou les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire. Si un patient consulte un médecin généraliste dans ce secteur, par exemple, il sera remboursé de 70%. Si la consultation est de 25 euros, la Sécurité sociale rembourse alors 16,5 euros. Dans ce secteur, les dépassements d’honoraires ne s’appliquent que si le patient nécessite par exemple une consultation en dehors des heures d’ouverture habituelles du cabinet du médecin.
Pour le secteur 2, les docteurs pratiquent des honoraires libres. Ce sont en général des anciens chefs de clinique qui peuvent appliquer des dépassements d’honoraires avec tact. La Sécurité sociale ne prend en charge ces excès d’honoraires. Elle ne rembourse que le 16,5 euros. Le remboursement du reste revient donc à la complémentaire santé en fonction des garanties du contrat. Sauf cas exceptionnels, la pratique des dépassements honoraires est complètement interdits pour ceux qui touchent l’AME et la CMU-C.
Afin de ne pas surprendre les patients qui les consultent concernant le coût de leur prestation, les professionnels de santé sont obligés d’afficher leurs honoraires et le tarif d’au moins cinq prestations qu’ils pratiquent dans leur salle d’attente. Cette information doit être bien lisible et bien visible.
Certains professionnels de santé peuvent également exercer leur fonction sans convention médicale. Ils font partie du secteur 3. L’assurance maladie obligatoire ne prend en charge l’assuré que sur la base d’un tarif s’échelonnant entre 0,49 euro à 0,61 euro. La mutuelle ou la complémentaire santé peut alors rembourser le reste selon les garanties que l’assuré a choisies.

Ce sont les actes effectués par le chirurgien dentiste qui servent à apporter des soins en cas de problèmes de dents. Le détartrage est le soin dentaire de base, outre la consultation et la visite de contrôle du dentiste, le traitement de caries, la dévitalisation, l’extraction, etc. Le dentiste doit respecter les tarifs fixés par la Sécurité sociale pour ces soins. Il n’est donc pas autorisé à pratiquer des dépassements (à la différence de prothèses dentaires). Malheureusement, le remboursement de la Sécurité sociale est très insatisfaisant pour ces soins dentaires. La souscription à une mutuelle s’impose alors si on souhaite avoir une prise en charge plus complète.

Les soins de ville appelés également soins ambulatoires ou soins externes sont des soins dispensés par un professionnel de santé en dehors de l’hospitalisation ou d’un hébergement dans un établissement de santé. Il pourrait s’agir des consultations en cabinet médical libre, en laboratoire de biologie, des actes de radiologie en cabinet, etc. Les consultations que les médecins font en dehors des hôpitaux ou des cliniques sont classées comme soins de ville. On les appelle également médecine ambulatoire, soins primaires ou frais ou soins médicaux courants.

Il s’agit d’une complémentaire santé qui vient en complément de la mutuelle classique. Elle sert surtout à mieux rembourser les dépassements d’honoraires, les frais dentaires (l’orthodontie), les frais optiques, mais aussi les médecines douces, les vaccins selon le niveau choisi de l’assuré. Cette option s’avère efficace si l’adhérent ne peut pas résilier sa mutuelle alors qu’il a besoin d’une protection plus optimisée. Tel est, par exemple, le cas de l’adhésion à une mutuelle entreprise obligatoire .Par ailleurs, cette solution offre aussi l’avantage d’une garantie-sur-mesure. A noter que seule la mutuelle d’entreprise est reliée à l’assurance maladie obligatoire. Il faut souligner également qu’il existe des règles en matière de remboursement avec ce troisième niveau. En effet, la prise en charge de la mutuelle et de la sur-complémentaire ne peut pas excéder le prix payé par l’assuré. En guise d’exemple, si l’assuré dépense 400 euros pour les lunettes, la première mutuelle fait une prise en charge de 300 euros. Lors de l’envoi de documents à la deuxième mutuelle, l’assuré ne reçoit que 100 euros.

Depuis le 1er janvier 2006, la Sécurité sociale utilise une base de remboursement pour calculer le montant de remboursement des dépenses santé des assurés en France. Ce taux appliqué par l’assurance maladie peut être minoré de la franchise médicale ou de la participation forfaitaire selon le cas. Cette base, appelée tarif de convention, est définie par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d’assurance maladie. Elle détermine le montant sur lequel est calculé le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Le taux de remboursement dépend de chaque acte. Par exemple, il est de 70% de la base de remboursement (BR) pour les actes médicaux, 60% de la base de remboursement concernant les actes paramédicaux. 65% pour la BR pour l’appareillage et 100%, 65%, 35% et 15% pour les médicaments.
Ce taux de remboursement peut varier aussi selon le respect de parcours de soins coordonnés ou l’état de santé de l’assuré (si elle est enceinte, par exemple ou victime d’une ALD, ce taux est de 100%).

Il s’agit d’une partie de dépenses de santé qui reste à charge de l’assuré après la prise en charge de l’assurance maladie. Et ce avant de déduire le forfait hospitalier, la participation forfaitaire ou la franchise médicale. Ce ticket modérateur représente environ 30% du coût de la prestation. Les personnes souffrantes de l’une des 30 maladies chroniques et/ou graves, inscrites sur la liste, en sont exonérées. La mutuelle ou l’assurance complémentaire santé peut rembourser ce ticket modérateur ainsi que les dépassements d’honoraires.

Le système de tiers payant permet à ceux qui bénéficient de l’Assurance maladie de ne pas avancer des frais médicaux, sous certaines conditions. Ces dépenses sont payées directement par la Sécurité sociale ou la mutuelle. L’assuré ne règle pas dans l’immédiat le professionnel santé. Le tiers payant s’applique auprès des médecins, des pharmacies, des laboratoires de biologies et des prestations des infirmiers libéraux.

Le professionnel de santé peut prescrire différents moyens de transport selon l’autonomie du patient. Il peut proposer, par exemple, une ambulance, un véhicule sanitaire léger, un taxi conventionné avec la Sécurité sociale, etc. Les frais de transport sont pris en charge à 65% du tarif de la Sécurité sociale. En ce qui concerne les transports sur une longue distance, par avion par exemple, l’assuré doit avoir l’autorisation préalable de la Sécurité sociale s’il souhaite le remboursement de ce dernier.

Les vaccins sont utilisés pour empêcher une personne de tomber malade. On retrouve les vaccins obligatoires tels que la poliomyélite, le tétanos, la diphtérie. Il y a également les vaccins recommandés comme le BCG, la coqueluche, etc. L’assurance maladie rembourse à 65% la plupart des vaccins recommandés et à 100% les vaccins contre les maladies courantes comme la grippe, la rougeole etc.

Il s’agit d’une consultation médicale réalisée au domicile du malade qui ne peut pas se déplacer.

De nos jours, la souscription à une mutuelle santé devient une nécessité absolue, d’autant que la prise en charge de la Sécurité sociale devient de plus en plus infime, par rapport aux dépenses de santé qui deviennent de plus en plus chères. Cependant, contracter et négocier concrètement les conditions d’une mutuelle santé ne sont pas aussi simples. Il faut également tenir compte des récentes réformes que certaines personnes risquent d’ignorer, alors que les règles peuvent être modifiées depuis la dernière signature du dernier contrat.
En effet, il est important de mettre à jour les connaissances en matière de règles sur les mutuelles Santé. Depuis 2015, les choses ont évolué pour maîtriser les coûts des cotisations et les niveaux de remboursements des complémentaires santé. Il y a parfois des restrictions, mais également des avantages pour les adhérents. Par exemple, tout travailleur en France doit souscrire une assurance santé entreprise. Il peut aussi, facultativement, souscrire une complémentaire santé. Selon les règles, la complémentaire santé a pour rôle de prendre en charge les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale, en tout ou partie. C’est le reste à charge autrement appelé ticket modérateur.
Une autre règle est également à respecter à propos des contrats responsables, dont le non-respect entraîne une pénalité fiscale pour l’entreprise. Ces règles visent notamment à maîtriser les dépassements d’honoraires et les frais d’optiques. La date butoir de la mise en place de l’offre était le 31/12/2017.
Parmi les règles nouvelles, à respecter à l’endroit des adhérents qui veulent profiter des remboursements en bonne et due forme, sont le choix d’un médecin traitant qui permet le parcours de soins coordonnés. Le médecin traitant gère le dossier médical de l’assuré qui nécessite un suivi personnalisé et qui doit faire en sorte d’éviter les gaspillages. Avant de souscrire une mutuelle santé, l’adhérent doit prendre connaissance d’autres règles telles que le délai de carence, le bonus de fidélité, la base de remboursement, etc.