Lexique mutuelle : les termes à savoir de la complémentaire santé -2

Si l’adhésion à une mutuelle constitue une alternative permettant d’envisager les importantes dépenses en santé en toute sérénité, elle comporte certains pièges dont il faut se méfier. Avant la souscription à une complémentaire santé, il importe ainsi de comprendre les termes utilisés dans le milieu de l’assurance. Cela afin de pouvoir cerner les offres et les garanties proposées par plusieurs contrats.

Il s’agit du prix pratiqué par les professionnels de santé au-delà des tarifs conventionnés fixés par la Sécurité sociale. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse jamais les dépassements. En revanche, la mutuelle peut prendre en charge le dépassement d’honoraires si l’assuré a consulté un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Mais hors parcours, ils ne sont pas remboursés. Voici un exemple de ce cas, si un praticien fixe ses honoraires à consultation à 24 euros, il pratique alors un dépassent de 1 euro car, le tarif de convention est de 23 euros.

Il s’agit de la totalité des dépenses engagées par une personne pour le traitement de sa pathologie ou pour ses soins de santé. Dans le cas d’une maladie que l’assurance maladie reconnaît à titre d’ALD, la caisse offre une prise en charge à 100%, comprenant les frais liés au traitement de la maladie. Ce qui est toutefois loin de rembourser les dépenses réelles de l’assuré. La souscription à une complémentaire santé permet de couvrir les importantes dépenses réelles relatives aux traitements d’une maladie. Bien vérifier si la prise en charge des garanties se fait aux frais réels. Dans ce cas, le montant total des dépenses de l’assuré est remboursé.

En assurance, le devis est un document qui présente les prestations proposées ainsi que le prix d’une complémentaire santé. Ce document est donné préalablement avant l’achat, ou la réalisation des soins. Il n’engage pas l’assuré et constitue un moyen d’information précontrat seulement. L’assureur peut, d’ailleurs, refuser l’adhésion d’un candidat à la souscription après qu’il ait étudié le profil de ce dernier. Il est conseillé de faire plusieurs devis avant la souscription à une mutuelle santé.

Établissements de santé

Ce sont les hôpitaux et les cliniques qui délivrent des soins en hébergeant le patient. Il peut être ambulatoire ou à domicile. Ces établissements de santé peuvent dispenser des soins de courte durée, de longue durée ou des soins de rééducation pour les personnes qui ont des capacités limitées suite à une opération chirurgicale, un AVC, etc.

Dès qu’un patient séjourne plus de 24 heures dans un établissement hospitalier, il est débiteur de ce qu’on appelle forfait journalier hospitalier. Il s’agit de la participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et frais d’entretien de l’hôpital. Ce montant contribue à l’amélioration de la recette des hôpitaux, tout en réduisant le déficit de la Sécurité sociale. Certaines personnes en sont exonérées à savoir les bénéficiaires de la CMU-C, de l’AME, de la pension militaire, les femmes enceintes de plus de 5 mois ou celles qui viennent d’accoucher, les nouveau-nés de moins de 30 jours, les victimes d’accident de travail ainsi que ceux qui font don d’organes. L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ce forfait. Il reste donc à la charge du patient. Il est cependant remboursé, dans la plupart des cas, par l’assurance maladie complémentaire.

Ce sont les coûts de séjour d’un patient dans un établissement de santé. Cela inclut l’ensemble de services, à la disponibilité du patient, comprenant le personnel soignant, les médicaments, les examens de labo, l’hébergement, les produits sanguins, le repas. Les honoraires médicaux et paramédicaux peuvent être facturés à part selon le statut de l’établissement de santé. L’assurance maladie rembourse ces frais au taux de 80% ou de 100 % dans certains cas. Le solde est pris en charge par la mutuelle.

Ce sont les frais (lit, repas…) engendrés par la personne qui accompagne le patient hospitalisé et qui reste auprès de lui pendant son séjour hospitalier, par exemple, la conjointe du patient. La Sécurité sociale ne prend pas en charge ces frais. En revanche, certaines mutuelles et complémentaire santé peuvent les rembourser.

Il s’agit d’une somme déduite de la prise en charge faite par la Sécurité sociale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le plafond de la franchise est fixé à 50 euros par an pour la totalité des actes concernés. Certaines personnes en sont dispensées comme : les jeunes moins de 18ans, ceux qui bénéficient de l’aide de CMU-C ou de l’AME, les femmes enceintes pendant la durée de leur grossesse. A noter que les complémentaires santé responsables ne remboursent pas les franchises.

Ce mot utilisé par les organismes d’assurance santé se réfère à l’engagement, pris par l’assurance maladie complémentaire, d’effectuer la prise en charge totale ou partielle des dépenses santé du souscripteur selon le niveau indiqué dans le contrat d’adhésion. Les garanties s’expriment souvent en fonction de la base du remboursement. Elles peuvent concerner les frais d’hospitalisation, les consultations et visites des praticiens généralistes ou spécialistes, les frais de pharmacie et de biologie médicale, les actes médicaux, les frais optiques et dentaires, les frais d’appareillages, etc.

Il s’agit d’une racine artificielle placée dans l’os de la mâchoire pour remplacer une dent absente. Le dentiste doit fournir un devis avant de poser un implant. Cette intervention n’est pas remboursée par l’Assurance maladie, mais elle pourrait être prise en charge par les mutuelles.

Certains médicaments sont remboursés par l’Assurance maladie obligatoire. Par ailleurs, l’assurance maladie ne prend en charge que les médicaments faisant l’objet d’une prescription médicale.

C’est une technique médicale visant à prévenir les déformations ou la malposition des dents grâce à des appareils dentaires. Le traitement des enfants de moins de 16 ans est en partie pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire. Une souscription à une mutuelle permet de couvrir l’ensemble des frais.

Il s’agit du circuit à suivre pour avoir un suivi médical approprié et personnalisé ainsi qu’un remboursement normal. Pour ce faire, le souscripteur aurait à déclarer un médecin traitant auprès de la Sécurité sociale et consulter celui-ci en premier lieu. Il est également dans ce parcours de soins si son médecin traitant l’envoie en consultation chez un médecin correspondant.

Il s’agit de la participation forfaitaire à la charge du patient pour tous les actes réalisés par un médecin ou pour les actes de biologie et de radiologie. Les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse, les bénéficiaires de la CMU-C et l’AME en sont exonérés. Les complémentaires santé responsables ne prennent pas en charge cette participation.

Montant à charge de l’assuré sociale après le remboursement de l’assurance maladie, le reste à charge inclut le ticket modérateur, la franchise ou la participation forfaitaire, les dépassements d’honoraires. Tout cela est couvert par l’assurance maladie complémentaire.

Pour bien choisir sa mutuelle santé entreprise, il est important connaître le lexique de la santé et utiliser à bon escient les termes courants. Il est possible de trouver sur internet un lexique simplifié de l’assurance santé. En prenant le temps de le lire, vous pouvez ainsi comprendre le contenu de votre contrat d’assurance santé.
Il faut reconnaître que l’assurance, en générale et la mutuelle santé en particulier, est un domaine un peu assommant pour la plupart des gens, surtout s’ils ont déjà certains problèmes de santé entre les mains. C’est une raison de plus pour s’initier au lexique de la santé.

En effet, vis-à-vis d’une mutuelle santé, vous êtes l’adhérent, vous êtes le bénéficiaire de l’assurance santé, vous êtes la personne qui souscrit le contrat d’assurance, la personne qui souhaite la couverture santé, autrement dit la personne qui souhaite le remboursement, en tout ou partie, des dépenses de santé. En dehors de votre personne, il y a beaucoup d’autres qui entrent en jeu et qui figurent dans le lexique, à savoir : ayant droit, médecin traitant, tiers payant, courtier.
Il y a également des termes dont il faut savoir écouter et interpréter avant de décider. Citons entre autres la base de remboursement ou tarif conventionné, le contrat responsable, la cotisation, le délai de carence, le dépassement d’honoraires, les frais réels, les parcours de soins coordonnés, la participation forfaitaire, le Secteur 1 et 2, etc. Ce ne sont que les termes les plus utilisés, mais il en existe d’autres qui sont plus alambiqués. L’essentiel est de connaître le lexique, tout au moins en avoir une notion, afin de pouvoir choisir avec sérénité la mutuelle santé qui convient à votre profil.