Caisse d’Épargne entreprise : complémentaire santé collective des salariés

Complémentaire Santé Salariés est l’offre de santé collective distribuée par Caisse d’Épargne aux entreprises employant de 1 à 20 salariés inclus au moment de la souscription. Elle comporte six formules : Essentielle, Essentielle+, Médiane, Confort, Étendue et Performance. Le contrat est assuré par Macif Santé Prévoyance, anciennement Apivia Macif Mutuelle, tandis que Caisse d’Épargne intervient comme distributeur. La documentation professionnelle actuelle mentionne également une couverture immédiate, sans questionnaire médical ni délai de carence, sous réserve des conditions, limites et exclusions contractuelles. Cette fiche concerne exclusivement la complémentaire santé collective destinée aux salariés et ne doit pas être confondue avec Garanties Santé Côté Pro destinée aux professionnels et TNS ni avec les contrats santé individuels.

Caisse d’Épargne est un réseau bancaire appartenant au Groupe BPCE qui distribue notamment des produits d’assurance. Elle ne doit donc pas être présentée comme la mutuelle assurant elle-même Complémentaire Santé Salariés.

Le contrat Complémentaire Santé Salariés est actuellement assuré par Macif Santé Prévoyance, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité, adhérente à la Mutualité Française et immatriculée sous le SIREN 779 558 501. Cette entité portait auparavant la dénomination Apivia Macif Mutuelle.

Il faut également distinguer Macif Santé Prévoyance de Macif SAM, qui constitue une autre entité du groupe Macif. Pour le contrat collectif distribué par Caisse d’Épargne, l’identification de l’assureur doit être vérifiée dans la notice et les documents remis au moment de la souscription.

Caisse d’Épargne intervient pour sa part comme distributeur : le conseiller professionnel peut présenter l’offre et accompagner l’entreprise dans les démarches de souscription. Certaines prestations d’assistance associées au contrat peuvent relever d’un autre intervenant, notamment IMA Assurances.

Le périmètre commercial actuellement documenté est précis : Complémentaire Santé Salariés est réservée aux entreprises employant entre 1 et 20 salariés inclus au moment de la souscription.

Ce seuil correspond aux conditions commerciales de cette offre Caisse d’Épargne. Il ne doit pas être confondu avec les règles légales de la complémentaire santé d’entreprise. L’obligation pour un employeur privé de mettre en place une couverture collective ne commence pas à 20 salariés : elle concerne en principe les employeurs du secteur privé ayant des salariés, sous réserve des exceptions prévues par les textes.

Une société comptant 50, 100 ou 500 salariés ne doit donc pas être présentée comme automatiquement éligible à cette offre générale. Elle doit rechercher une solution correspondant à son effectif et à ses obligations conventionnelles.

Caisse d’Épargne propose également une offre spécifique Complémentaire Santé HCR pour les entreprises relevant du secteur des hôtels, cafés et restaurants. Cette solution conventionnelle doit être distinguée du contrat général présenté ici.

Complémentaire Santé Salariés comporte actuellement six formules de garanties permettant à l’entreprise de choisir un niveau de couverture. Elles sont présentées dans l’ordre suivant : Essentielle, Essentielle+, Médiane, Confort, Étendue et Performance.

Cette organisation permet de comparer plusieurs niveaux, mais elle ne doit pas conduire à attribuer arbitrairement à chaque formule des remboursements qui ne figurent pas dans le tableau contractuel actuellement applicable.

Formule Position dans la gamme Points à vérifier dans le tableau de garanties
Essentielle Première formule de la gamme Soins courants, hospitalisation, optique, dentaire et audition.
Essentielle+ Deuxième formule Écarts avec Essentielle sur les postes réellement renforcés.
Médiane Troisième formule Niveaux de remboursement et éventuelles limites par prestation.
Confort Quatrième formule Prise en charge des dépassements et prestations supplémentaires prévues.
Étendue Cinquième formule Renforcement effectif des différents postes et plafonds applicables.
Performance Sixième formule Garanties réellement supérieures et conditions associées.

Le niveau le plus renforcé n’est pas nécessairement celui qui correspond aux besoins et contraintes de chaque entreprise. L’employeur doit comparer les garanties réellement contractuelles, les obligations de sa convention collective et le coût correspondant à chacune des configurations proposées.

Les six formules permettent de différencier la couverture sur plusieurs catégories de soins. Pour les soins courants, il faut notamment examiner les consultations, actes techniques, médicaments et éventuels dépassements d’honoraires.

En hospitalisation, les principaux points de comparaison concernent le forfait journalier hospitalier, les frais de séjour, les honoraires médicaux et chirurgicaux ainsi que la chambre particulière lorsque celle-ci est prévue par le niveau souscrit.

En optique, il convient de distinguer les équipements relevant du panier réglementé 100 % Santé des lunettes à tarifs libres. Le montant pris en charge dépend notamment du type de verres et de la formule choisie.

En dentaire, soins, couronnes, bridges, prothèses amovibles, orthodontie et éventuels actes non remboursés par l’Assurance Maladie doivent être lus séparément. La présence d’une garantie sur un poste ne signifie pas que tous les actes dentaires bénéficient du même niveau de remboursement.

Pour l’audition, les aides auditives de classe I du panier 100 % Santé doivent être distinguées des appareils de classe II à tarifs libres.

Le dispositif 100 % Santé permet un reste à charge nul sur les équipements et prestations réglementairement éligibles lorsque les conditions sont remplies. Il ne signifie pas que toutes les dépenses d’optique, de dentaire ou d’audition sont intégralement remboursées.

La documentation professionnelle actuelle de Caisse d’Épargne présente Complémentaire Santé Salariés avec une couverture immédiate, sans questionnaire médical et sans délai de carence.

Cette caractéristique permet de distinguer l’absence de délai d’attente des autres règles du contrat. Une prise en charge immédiate ne signifie pas que toutes les dépenses sont remboursées sans limitation : les plafonds, conditions d’éligibilité, périodes de renouvellement et exclusions éventuellement prévues continuent de s’appliquer.

L’absence de questionnaire médical doit également être distinguée d’une prétendue absence de toute condition contractuelle. Le salarié reste couvert dans le cadre défini par le contrat collectif et par la formule choisie par son employeur.

La documentation Caisse d’Épargne indique que Complémentaire Santé Salariés peut couvrir les salariés et, sous les conditions prévues au contrat, le dirigeant salarié. Cette situation ne doit pas être confondue avec celle d’un travailleur non salarié.

Pour les indépendants, artisans, commerçants ou professions libérales relevant d’un statut TNS, Caisse d’Épargne distribue une offre distincte appelée Garanties Santé Côté Pro. Ses formules et garanties ne doivent pas être attribuées à Complémentaire Santé Salariés.

Le contrat collectif peut également prévoir la couverture du conjoint et des enfants. Cette possibilité n’est cependant pas automatique. Elle dépend du contrat souscrit, des choix effectués lors de la mise en place du régime, des modalités d’adhésion et des éventuelles obligations de la convention collective.

Lorsqu’une couverture familiale est prévue, l’entreprise doit notamment vérifier si l’adhésion des ayants droit est obligatoire ou facultative et comment la cotisation correspondante est répartie.

Avant de retenir l’une des six formules, l’employeur doit identifier sa convention collective et son IDCC. Un accord de branche peut imposer un niveau minimal de garanties, un taux de financement ou des règles plus favorables que le minimum réglementaire.

Dans le secteur privé, l’employeur doit en principe proposer une complémentaire santé collective aux salariés concernés et financer au minimum 50 % de la cotisation correspondant à la couverture collective obligatoire. Le contrat doit également respecter les garanties minimales prévues par la réglementation.

Le régime doit être correctement formalisé, notamment par accord collectif, référendum ou décision unilatérale selon la situation. Les salariés appartenant aux catégories couvertes doivent être affiliés, sauf lorsqu’un cas de dispense autorisé est applicable.

Parmi les situations pouvant permettre une dispense figurent notamment certains salariés déjà couverts par ailleurs ou les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, dans les conditions prévues par les textes. Une liste courte d’exemples ne doit pas être considérée comme exhaustive.

La couverture familiale mérite aussi un contrôle particulier. Les ayants droit ne sont pas obligatoirement couverts par principe ; les règles peuvent varier selon le régime instauré et la convention collective.

Complémentaire Santé Salariés prévoit un accès au tiers payant dans les conditions du contrat. Celui-ci permet d’éviter tout ou partie de l’avance de certains frais lorsque le professionnel, l’acte et les droits du bénéficiaire permettent son application.

Il ne faut donc pas présenter le tiers payant comme une dispense universelle d’avance de frais. Son fonctionnement peut varier selon le professionnel de santé et la prestation concernée.

Les documents Caisse d’Épargne actuels précisent également que les prestations d’assistance sont mises en œuvre par IMA Assurances. IMA Assurances intervient comme prestataire d’assistance et ne doit pas être confondu avec Macif Santé Prévoyance, qui assure le contrat santé.

Avant la souscription, l’entreprise doit consulter la notice pour identifier précisément les prestations d’assistance auxquelles les bénéficiaires ont droit, leurs conditions de déclenchement et leurs éventuelles limites.

Le salarié doit également pouvoir identifier les modalités permettant d’obtenir son attestation de tiers payant, consulter ses remboursements et contacter le gestionnaire. Les fonctionnalités réellement disponibles doivent être vérifiées sur les supports remis avec le contrat plutôt que déduites des services bancaires généraux de Caisse d’Épargne.

Caisse d’Épargne ne permet pas de retenir un tarif universel valable pour toutes les entreprises. L’entreprise peut demander une proposition personnalisée afin de connaître le prix correspondant à son effectif, au niveau de garanties retenu et aux modalités contractuelles applicables.

Pour mesurer son budget, l’employeur doit distinguer la cotisation totale du contrat, sa propre participation et la part restant à la charge du salarié. La participation patronale à la couverture collective obligatoire doit être d’au moins 50 %, sauf disposition conventionnelle plus favorable.

Les éventuelles modalités relatives aux ayants droit doivent être examinées séparément. Il ne faut pas présumer une structure « salarié seul » ou « famille » si elle n’est pas expressément prévue dans la proposition contractuelle.

Le traitement social et fiscal applicable aux contributions patronales dépend du respect des conditions légales et réglementaires du régime collectif. Il ne constitue pas un avantage automatiquement acquis par la seule souscription du contrat Caisse d’Épargne.

Avant de choisir Complémentaire Santé Salariés, l’employeur doit d’abord vérifier que son entreprise se situe bien dans le périmètre actuellement annoncé de 1 à 20 salariés inclus à la souscription.

Il doit ensuite comparer les six formules Essentielle, Essentielle+, Médiane, Confort, Étendue et Performance à partir du tableau de garanties réellement remis avec la proposition. La comparaison doit porter sur les soins courants, l’hospitalisation, l’optique, le dentaire, l’audition et les éventuelles autres prestations prévues.

La CCN et l’IDCC doivent être contrôlés avant toute décision afin de déterminer si une branche impose des garanties spécifiques ou si une offre dédiée, comme Complémentaire Santé HCR dans le secteur concerné, doit être examinée.

L’entreprise doit également vérifier la couverture du dirigeant salarié, les conditions applicables aux ayants droit, le tiers payant, l’assistance IMA, la part patronale et les conditions précises de la couverture immédiate sans questionnaire médical ni délai de carence.

Enfin, la portabilité peut permettre à un ancien salarié de conserver temporairement ses garanties après la cessation de son contrat de travail lorsque les conditions légales sont réunies. Elle suppose notamment une couverture antérieure et une rupture ouvrant droit au dispositif d’assurance chômage. Sa durée dépend de celle du dernier contrat ou des contrats successifs chez le même employeur et ne peut dépasser 12 mois.

À découvrir aussi : Pour replacer Caisse d’Épargne parmi les organismes intervenant auprès des employeurs et de leurs salariés, consultez les organismes proposant une complémentaire santé collective.

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