Ticket modérateur : comment ça marche ?

On retrouve dans le ticket modérateur le montant des frais de santé non payés par le régime obligatoire. Il sert de preuve et permet aux adhérents d’être remboursés par leurs mutuelles. Les dépenses de soins des patients peuvent être assurées en totalité ou en partie selon le type de produit choisi.

Prise en charge par la compagnie d’assurance

Les consultations chez les médecins traitants, spécialistes ou opticiens des patients sont indemnisées par leurs mutuelles grâce au ticket modérateur. Il en est de même pour les médicaments achetés en pharmacie. Les ordonnances médicales doivent toujours être présentées afin de bénéficier cette prise en charge. En effet, ces dernières servent de preuves en cas de réclamation. En outre, il est à signaler que le taux de recouvrement des organismes d’assurance dépend du contrat signé entre les deux parties. De plus, les complémentaires santés n’acquittent pas les frais non inclus dans ce ticket modérateur.

A propos du tarif conventionnel

Un tarif conventionnel est appliqué par une mutuelle varie en fonction des soins. Et le taux de recouvrement proposé par l’organisme social dépendra également de ce tarif. En ce qui concerne le niveau de couverture, la Sécu tient compte de ces critères: le type de soins, la nature du risque, le régime du patient et le taux de gravité des accidents.

En outre, le ticket modérateur sera un peu plus cher si le patient n’a pas suivi le parcours de soins imposé. Dans ce cas, il ne serait acquitté qu’à hauteur de 30% au lieu de 70% car la consultation du médecin n’a pas été enregistrée, donc on ne le considère pas comme un médecin traitant.

Lorsque la consultation est faite hors du parcours de soins, l’assurance ne peut pas couvrir les frais de soins restants ; le patient assurera seul les dépenses liées au ticket modérateur.

Remboursement du dépassement d’honoraires

En cas de dépassement d’honoraires (consultations, soins,…), le tarif conventionné et le ticket modérateur deviennent élevés mais le taux de recouvrement de l’organisme social reste invariable. Pour alléger les charges des adhérents, la complémentaire prend alors le relais en prenant en charge les frais restants. Si le patient a opté pour une formule plus avantageuse, il pourrait se faire rembourser intégralement.

Taux de recouvrement

Les remboursements proposés par les mutuelles dépendent de la formule choisie. Certains couvrent à 100%, d’autres à 150%, 200 ou 400%. Donc, ceux qui pratiquent les dépassements d’honoraires sont invités à opter pour un remboursement supérieur à 100%. Avec les formules plus avantageuses, les patients seront indemnisés sur la totalité de leurs dépenses en soins.

Afin de bien comprendre les différentes offres proposées les assurances, l’intéressé peut s’adresser au conseiller spécialisé.