Panier de soins garanties minimales des contrats complémentaires santé

Les garanties minimales de l’Accord national interprofessionnel incluent le poste optique, dentaire, le ticket modérateur et le forfait hospitalier.

  • pour le poste optique, la couverture santé de groupe doit proposer un forfait minimum de 100 euros pour les verres simples et la monture, et 150 euros pour une correction mixte simple et complexe. Si l’assuré souhaite changer les verres complexes et la monture, la prise en charge est fixée à 200 euros. Ce remboursement s’applique tous les 2 ans. Pour les enfants, ce forfait est valable tous les ans. En cas de changement de vue de l’assuré, la couverture devrait aussi s’appliquer tous les ans.
  • pour le poste dentaire, le décret prévoit une prise en charge des prothèses dentaires et des soins d’orthodontie à hauteur de 125 % du tarif de la BRSS.
  • le dispositif mis en place dans l’entreprise doit aussi prendre en charge le ticket modérateur. Il s’agit de la part restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la sécu. Cela inclut les consultations, les actes et prestations que l’Assurance maladie peut rembourser. Les franchises sur les médicaments, les frais de transport, la participation forfaitaire de 1 euro, les actes paramédicaux, les cures thermales et l’homéopathie sont exclus de ce remboursement. Les médicaments considérés comme « modérés » par le Service médical rendu (SMR) ne sont pas aussi remboursés.
    Pour les actes avec un tarif supérieur ou égal à 120 euros, le décret impose une participation au forfait de 24 euros à la place de la prise en charge du ticket modérateur.
  • Concernant la prise en charge de l’hospitalisation, la mutuelle santé de groupe doit rembourser sans limitation de durée le forfait hospitalier journalier. Ce montant est de 20 euros dans un hôpital ou une clinique et de 15 euros dans un établissement psychiatrique.

Bon à savoir : le contrat de mutuelle de groupe doit respecter ces garanties minimales mais l’employeur est libre de proposer une prise en charge plus satisfaisante au-delà de ces conditions réglementaires. Il est aussi libre de choisir l’assurance santé de son choix. Les salariés peuvent aussi généralement ajuster les garanties de leur mutuelle entreprise avec les options de renfort en fonction de leurs besoins si cela est autorisé lors de la souscription au contrat de mutuelle entreprise.
Pour aider l’employeur dans son choix, nous avons mis en place un outil de comparateur de mutuelles en bas de ce site. Cet outil les aide à dénicher en quelques clics la mutuelle qui peut proposer le contrat adapté à leurs contraintes économiques et aux exigences réglementaires de l’ANI.

Les salariés qui souhaitent bénéficier de l’intégralité de la prise en charge de la mutuelle entreprise doivent suivre le parcours de soins coordonnés. L’employeur doit quant à lui, proposer un contrat de couverture santé responsable et solidaire. C’est-à-dire, un contrat qui respecte les plafonds de remboursement de l’adhérent pour les postes indiqués ci-dessus et qui ne fait pas de sélection sur l’état de santé des assurés.
Et pour bénéficier des avantages fiscaux de la complémentaire santé, il faut qu’il soit aussi collectif, c’est-à-dire, il tient compte des droits de dérogation de salariés.