Mutuelle santé : en quoi consiste le questionnaire santé ?

La collecte des informations sur une personne s’applique souvent lors de la souscription à une complémentarité santé seniors, une assurance décès ou assurance vie. Les renseignements servent alors à évaluer le risque de fonctions à couvrir pour l’assurance ou le banquier. Pour l’assureur, il s’agit également de bien choisir un contrat équilibrant le coût de la prestation et les besoins de l’adhérent. Appelé également « questionnaire médical », ce document sert à déterminer les conditions de santé du souscripteur au moment de l’adhésion. Ceci n’est pas obligatoire pour certaines entreprises de mutualité mais il est imposé lors de l’engagement à un contrat d’une assurance santé.

Notons d’abord qu’il existe deux sortes de questionnaires. Il y a en premier lieu le dossier de question simplifiée d’une quinzaine de questions environ. Il s’agit d’un formulaire où le candidat à l’assurance déclare ses traitements en cours, ses interventions chirurgicales ou ses cas d’hospitalisation. Il y a ensuite le cas de risque aggravé de santé où l’assuré aurait à remplir un questionnaire détaillé par maladie ou par appareil.
Les informations de santé qu’on demande souvent par exemple lors de l’établissement d’un crédit aident le banquier à estimer si l’emprunteur a un risque grave de santé. Dans un tel cas, le document de ce dernier pourrait alors être examiné par un service médical spécialisé. Par la suite, un contrat d’assurance pourrait lui être proposé.
Comme le contrat d’assurance répond aux besoins de prévoyance santé des adhérents, il doit être scrupuleusement lu et rempli. Dans cette demande d’information, il se peut qu’on y ajoute des examens cliniques ou biologiques ou de certificats pour valider les informations. Cela est un cas fréquent lorsqu’il s’agit de couvrir certains risques par rapport à un changement survenant dans l’état de santé du souscripteur. Ainsi, lors de remboursements d’un dommage corporel, ce questionnaire de santé aide l’assureur à mieux évaluer les préjudices suite à une maladie invalidante. D’autre part, ces questionnaires sont importants puisqu’ils sont indispensables lors de la souscription à l’assurance et lors de l’établissement de cotisations. Le refus de le remplir signifie renonciation à l’assurance santé. En effet, selon la loi L.113-2 du Code des assurances, l’assuré doit répondre d’une manière transparente aux questions dont l’ensemble doit résulter une réponse authentique. Et aucun oubli n’est toléré. Si une récidive d’une maladie ou d’une infection arrive alors que celle-ci est omise dans les réponses, l’assuré ne recevra aucune indemnité.
Rappelons qu’un questionnaire santé est un dossier confidentiel. Il est ainsi préférable d’envoyer les informations au médecin de la compagnie d’assurance mais non pas à l’agent d’assurance. Le futur assuré conservera la copie du questionnaire.

Comme on a dit précédemment que le montant de la prime d’assurance dépend de ce questionnaire, les réponses aux questions doivent être alors exhaustives. En cela, l’adhérent peut être amené à préciser s’il suit un traitement particulier, s’il souffre d’une infection à longue durée ou d’un handicap ou d’une maladie mentale. Il pourrait aussi être demandé s’il pratique une autre activité professionnelle ou sportive ou même s’il voyage fréquemment. Un individu qui va d’un continent à l’autre peut contracter beaucoup plus de maladies qu’une personne sédentaire. Notons que ce questionnaire ne contient pas des questions relatives à la vie privée ni à sa sexualité.
La connaissance des risques à couvrir aide l’assureur à mieux s’acquitter de sa tâche d’examen et d’expertise. Pour ce, l’assuré aurait à mentionner les opérations qu’il a subies au cours de sa vie. Il aurait également à signaler même les maladies qu’il trouve insignifiantes comme les allergies, le petit rhume. Par ailleurs, on lui demande aussi des questions comme : est-ce que vous êtes dépendant au tabac, est-ce que vous avez une infection mineure ou importante, ou êtes-vous titulaire d’une carte d’invalidité à 80%, ou avez-vous une pension d’invalidité. L’essentiel dans tout cela est de répondre avec précision en écrivant les détails comme les tests et les analyses effectuées. Pour ce faire, il est préférable de se faire aider par un conseiller médical afin de ne pas oublier aucun détail.

Les intérêts du souscripteur et de l’assureur peuvent aboutir au même résultat ou peuvent être à l’opposé l’un de l’autre. Quoi qu’il en soit, la connaissance des antécédents de santé de son adhérent permet à l’assurance d’établir un lien logique entre les séquelles des anciennes maladies de l’assuré et les complications à venir. Il pourrait ainsi majorer ses offres selon les risques à couvrir en termes médicaux. En effet, les conséquences d’une opération même banale peuvent être onéreuses pour l’assureur. Citons en guise d’exemple une personne qui a été opéré il y a un an, mais il est toujours en arrêt de travail un an plus tard, car il ne peut pas reprendre ses forces. Cette situation est identique à la récidive d’un vieux coup de déprime qui peut durer plusieurs mois. Dans les cas pareils, il est vrai que le handicap ne sert pas les intérêts de la compagnie. Ainsi, si les risques sont trop élevés, l’organisme est en droit de refuser le contrat.
En cas de fausses informations, la compagnie est en mesure de refuser l’indemnisation et de garder l’ensemble des primes versées. Concernant le secret médical, le dossiers rempli sont protégés confidentiellement comme le l’impose le CNIL. D’autre part, le médecin de l’entreprise de l’assurance n’a aucun droit de demander à voir le dossier médical au médecin traitant de l’assuré sauf en cas d’exception.
De ce fait, lors du remplissage du questionnaire, l’assuré ne doit pas minimiser le nombre de ses maladies antérieures. Il risque des sanctions si l’assureur s’en aperçoit. Les sanctions possibles sont la baisse ou l’annulation du remboursement, ou le refus de prise en charge des maladies non déclarées. Dans le cas d’une personne souffrant d’invalidité et de plusieurs maladies, il est probable que la compagnie ne voudra pas accepter la souscription.

Lors d’un prêt immobilier, il est fréquent de voir des questions qui n’ont rien à voir avec l’état de santé mais sont utiles pour l’assureur. Des questions relatives aux conditions financières du candidat à l’emprunt sont posées. On lui demande s’il a déjà été obligé d’arrêter de travailler pendant une certaine durée pour cause de maladie. Si la réponse est affirmative, il aurait alors à mentionner la durée exacte de cette interruption. Pour la compagnie si cela s’est passé au cours des 5 dernières années, il peut y avoir des fortes chances de rechute. A partir des réponses données, l’entreprise de mutualité peut refuser la souscription.
Dans le cas d’une maladie non signalée antérieure au contrat, l’assurance peut annuler les « suites d’une infection contractée avant l’adhésion ».
Tous ces cas s’appliquent à l’assurance santé individuelle, mais quand il s’agit d’une mutuelle d’entreprise, les salariés ne sont pas obligés de passer par le remplissage de questionnaire. Si la mutuelle du groupe est facultative dans une entreprise, la compagnie d’assurance peut refuser l’adhésion du salarié si elle ne lui est pas avantageuse. Par contre, si elle est obligatoire, elle n’a pas le droit de refuser la souscription.