Lexique mutuelle : les termes a savoir de la complémentaire santé -2

Si l’adhésion à une mutuelle constitue une alternative permettant d’envisager les importantes dépenses en santé en toute sérénité, elle comporte certains pièges dont il faut se méfier. Avant la souscription à une complémentaire santé, il importe ainsi de comprendre les termes utilisés dans le milieu d’assurance. Cela afin de bien faire la mise en concurrence de plusieurs contrats ou garanties.

Il s’agit du prix pratiqué par les professionnels de santé au-delà des tarifs conventionnés fixés par la sécurité sociale. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse jamais les dépassements. En revanche, la mutuelle peut prendre en charge le dépassement d’honoraires si l’assuré a consulté un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Mais hors parcours, ils ne sont pas remboursés. Voici un exemple de ce cas, si un praticien fixe ses honoraires à consultation à 24 euros, il pratique alors un dépassent de 1 euro car le tarif de convention est de 23 euros.

Il s’agit de la totalité de dépenses engagées par une personne pour le traitement de sa pathologie ou pour ses soins de santé. Dans le cas d’une maladie que l’assurance maladie reconnaît au titre de l’ALD, la caisse offre une prise en charge à 100%, comprenant les frais liés au traitement de la maladie. Ce qui est toutefois loin de rembourser les dépenses réelles de l’assuré. La souscription à une complémentaire santé permet de couvrir les importantes dépenses réelles d’une maladie. Bien vérifier si la prise en charge des garanties se fait aux frais réels. Dans ce cas, le montant total des dépenses de l’assuré est remboursé.

En assurance, le devis est un document qui présente les prestations proposées ainsi que le prix d’une complémentaire santé. Ce document est donné préalablement avant l’achat, ou la réalisation des soins. Il n’engage pas l’assuré et constitue un moyen d’information pré-contrat seulement. L’assureur peut d’ailleurs refuser l’adhésion d’un candidat à la souscription après qu’il ait étudié le profil de ce dernier. Il est conseillé de faire plusieurs devis avant la souscription à une mutuelle santé.

Ce sont les hôpitaux, cliniques etc qui délivrent des soins en hébergeant le patient. Il peut être ambulatoire ou à domicile. Ces établissements de santé peuvent dispenser de soins de courte durée, de longue durée ou de soins de rééducation pour les personnes qui ont des capacités limitées suite à une opération chirurgicale, un AVC etc.

Dès qu’un patient séjourne plus de 24 h dans un établissement hospitalier, il est débiteur de ce qu’on appelle forfait journalier hospitalier. Il s’agit de participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et frais d’entretien de l’hôpital. Ce montant contribue à l’amélioration de la recette des hôpitaux tout en réduisant le déficit de la sécurité sociale. Depuis 2010, ce montant est fixé à 18 euros par jour dans les établissements de santé et 13,50 euros par jour pour un séjour en psychiatrie. Certaines personnes en sont exonérées à savoir les bénéficiaires de CMU-C, de l’AME, ou de pension militaire, les femmes enceintes de plus de 5 mois ou celles qui viennent d’accoucher, les nouveau-nés de moins de 30 jours, les victimes d’accident de travail ainsi que ceux qui font don d’organes.
L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ce forfait. Il reste donc à la charge du patient. Il est cependant remboursé dans la plupart de cas par l’assurance maladie complémentaire.

Ce sont les coûts de séjour d’un patient dans un établissement de santé. Cela inclut l’ensemble de services à la disponibilité du patient comprenant le personnel soignant, le médicament, les examens de labo, l’hébergement, les produits sanguins, le repas… Les honoraires médicaux et paramédicaux peuvent être facturés à part selon le statut de l’établissement de santé. L’assurance maladie rembourse ces frais au taux de 80% ou de 100 % dans certains cas. Le solde est pris en charge par la mutuelle.

Ce sont les frais (lit, repas…) par la personne qui accompagne le patient hospitalisé, et qui reste auprès de lui pendant son séjour hospitalier. Par exemple, la conjointe du patient. La sécurité sociale ne prend pas en charge ces frais. En revanche, certaines mutuelles et complémentaire santé peuvent les rembourser.

Il s’agit d’une somme déduite de la prise en charge faire par la sécurité sociale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Pour les deux premiers, elle est de 0,50 euro par boîte de médicament ou par acte, et 2 euros par transport sanitaire. Le plafond de la franchise est fixé à 50 euros par an pour la totalité des actes concernés. Certaines personnes en sont dispensées comme les jeunes moins de 18ans, ceux qui bénéficient de l’aide de CMU-C ou de l’AME, les femmes enceintes pendant la durée de leur grossesse. A noter que les complémentaires santé responsables ne remboursent pas les franchises.

Ce mot utilisé par les organismes d’assurance maladie se réfère à l’engagement pris par l’assurance maladie complémentaire d’effectuer la prise en charge totale ou partielle des dépenses santé selon le niveau indiqué dans le contrat d’adhésion. Les garanties s’expriment souvent en fonction de la base du remboursement. Elles peuvent concerner les frais d’hospitalisation, les consultations et visites des praticiens généralistes ou spécialistes, les frais de pharmacie et de biologie médicale, les actes médicaux, les frais optiques et dentaires, les frais d’appareillages…

Il s’agit d’une racine artificielle placée dans l’os de la mâchoire pour remplacer une dent absente. Le dentiste doit fournir un devis avant de poser un implant. Cette intervention n’est pas remboursée par l’assurance maladie mais elle pourrait être prise en charge par les mutuelles.

Les médicaments avec vignettes sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire. Les médicaments affichant une vignette blanche barrée collée sur la boîte sont remboursés à100% par la sécurité sociale. Ceux avec une vignette blanche sont remboursés à 65%. La vignette bleue est remboursée à 35% tandis que l’assurance maladie fixe le remboursement de la vignette orange à 15%. Par ailleurs, l’assurance maladie ne prend en charge que les médicaments faisant l’objet d’une prescription médicale.

Technique médicale visant à prévenir les déformations ou la malposition des dents grâce à des appareils dentaires. Le traitement des enfants de moins de 16 ans est en partie pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Une souscription à une mutuelle permet de couvrir l’ensemble des frais.

Circuit à suivre pour avoir un suivi médical approprié et personnalisé ainsi qu’un remboursement normal. Pour ce, il aurait à déclarer un médecin traitant auprès de la sécurité sociale et consulter celui-ci en premier lieu. Il est également dans ce parcours de soins si son médecin traitant l’envoie en consultation chez un médecin correspondant.

Participation forfaitaire à la charge du patient pour tous les actes réalisés par un médecin ou pour les actes de biologie et de radiologie. Les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir de 6ème mois de grossesse, les bénéficiaires de CMU-C et AME en sont exonérés. Les complémentaires santé responsables ne prennent pas en charge cette participation.

Montant à charge de l’assuré sociale après le remboursement de l’assurance maladie. Cela inclut le ticket modérateur, la franchise ou la participation forfaitaire, les dépassements d’honoraires. Tout cela est couvert par l’assurance maladie complémentaire.