Guide de la mutuelle pour seniors et retraités

Pour avoir plus de sérénité lorsqu’on arrive a la retraite ou à un âge avancé, il est conseillé de souscrire à une mutuelle senior. Cette complémentaire santé rembourse partiellement ou entièrement certaines dépenses non prises en charge par la sécurité sociale comme les dépassements d’honoraires, les implants dentaires, les soins en médecine douce, le confort lors d’un séjour hospitalier etc. Pour aider les seniors à faire le bon choix du contrat le plus adapté à ses besoins, nous avons rédigé ce guide qui les éclaire sur le fonctionnement de la mutuelle senior.

L’Assurance maladie fixe un tarif de convention ou base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) à partir duquel il rembourse les frais de santé de chaque acte médical. Or, il s’agit d’un remboursement limité car pour une consultation chez le praticien généraliste, le tarif de convention est de 23 euros et la sécurité sociale ne prend en charge que 70 % de cette somme soit 16,10 euros ou 15,10 euros lorsqu’on enlève la participation forfaitaire. Si l’assuré ne souscrit pas à une mutuelle santé, son reste à charge est donc 7, 90 euros. A rappeler au passage que la participation forfaitaire de 1 euro s’applique à tous les assurés de plus de 18 ans qu’ils font de consultation médicale, d’examen de radio, ou des analyses de biologie.
L’adhésion à une complémentaire santé permet ainsi de percevoir le montant de frais de santé non pris en charge par la sécurité sociale sauf la participation forfaitaire. Dans l’exemple précédent, si la mutuelle propose un remboursement de 100 % BR pour la consultation chez le généraliste sans dépassements d’honoraires, l’assuré n’aurait donc qu’à payer le 1 euro.
A noter que la plupart des mutuelles proposent différentes pourcentages de remboursement : 100 % ; 200 % ; 400 % BR voire plus selon l’acte médical. Prenons un exemple, l’assuré a fait une pose de couronne dentaire d’un montant de 500 euros. Le BR est basé à 107, 50 euros pour cet acte avec un remboursement à hauteur de 70 %, soit 75,25 euros. Si l’adhérent a souscrit à une formule de mutuelle proposant une prise en charge de 100 % du BR, il aurait encore à s’acquittera de 392 euros environ. Or, s’il a souscrit à une mutuelle haut de gamme avec un forfait annuel de 600 euros, il n’aura plus de reste à charge.
Il est ainsi avantageux de s’adhérer à une mutuelle proposant un forfait en euros et non en pourcentage du BRSS pour les actes non pris en charge par la sécurité sociale comme les soins dentaires ou optiques.
D’autres contrats d’assurances santé proposent également des remboursements en frais réels, c’est-à-dire, le montant total des dépenses de l’assuré sera remboursé par le contrat. Mais ces contrats ne sont pas nombreux et ils imposent souvent des plafonds annuels.

Les seniors ont l’embarras de choix sur l’assurance santé. Les mutuelles ou les sociétés mutualistes sont par exemple des institutions à but non lucratif. Elles doivent respecter le Code de la mutualité contrairement aux sociétés d’assurances qui doivent suivre la norme du Code des assurances. Quant à l’institution de prévoyance, elle est fondée par le syndicat professionnel et elle aurait à respecter le Code de la sécurité sociale. Les garanties et les tarifs de ces assureurs diffèrent l’un de l’autre. Mais pour mieux sélectionner le contrat le plus adapté à son budget et à ses besoins de santé, il est recommandé de passer par un outil de comparateur comme celui présent sur notre site.

Face aux risques d’apparition de maladies au fur et à mesure qu’avance l’âge, le senior doit constituer une complémentaire santé solide. Les soins dentaires, les soins optiques, les actes chirurgicaux lors de l’hospitalisation, les prothèses auditives et la médecine douce sont les postes de remboursement importants pour les personnes avancées en âge. Tour d’horizon sur ces garanties.

  • Les soins dentaires concernent le traitement d’une carie ou l’extraction de dents, la sécurité sociale les rembourse à hauteur de 70 % du BRSS. Les dentistes ne pratiquent pas souvent de dépassement d’honoraires pour ces actes. Une garantie à 100 % du BR peut donc suffire. En revanche, pour les actes dentaires comme la couronne dentaire, le remboursement de la sécu est fixé à 70 % de la base de 107 euros, soit 75 euros environ. Sans mutuelle ou avec une mutuelle pas chère, l’assuré devra donc payer une somme assez conséquente de plus de 400 euros. Par ailleurs, la sécu ne rembourse pas les implants dentaires qui peuvent être facturés à plus de 2 000 euros. L’assuré devra donc assumer toutes ces dépenses à moins qu’il n’ait pas souscrit à une couverture performante qui rembourse sous forme de forfaits. Quant aux prothèses dentaires, l’assurance-maladie peut prendre en charge à hauteur de 70 % de la BR cet acte sous certaines conditions. Pour compléter le remboursement insatisfaisant de la sécu, la souscription à une assurance santé complémentaire offrant un forfait est encore à préconiser. Reunica fait partie des mutuelles proposant un remboursement optimisé des soins courants dentaires et de l’orthodontie pris en charge par la sécu à hauteur de 400 % du TC. Le pourcentage de sa prise en charge de prothèses remboursées par l’assurance maladie peut également atteindre 400 %, de plus elle propose un forfait de 200 euros. Elle rembourse également 600 euros pour les implants et 400 euros pour la paradontologie.
  • les soins optiques concernent les lunettes et les verres de lunettes. Le remboursement de l’assurance-maladie de ces actes est très peu satisfaisant. Le remboursement des verres est fixé à 60 % de la base de BR. Celui-ci varie selon le degré de correction, 2,29 euros pour les verres simples et 24, 54 euros pour les verres progressifs. Le remboursement des montures de lunettes est également basé à 60 % de la BR fixée à 2, 84 euros. Or, le coût d’une paire de lunettes avec verres progressifs peut atteindre 600 euros. Pour minimiser le reste à charge ou le ticket modérateur, l’assuré a donc intérêt à choisir une garantie haut de gamme avec un forfait de remboursement avantageux de 300 euros de lunettes s’il a besoin de cette couverture. On peut citer à titre d’exemple la garantie optique de la Mutuelle générale qui s’élève à 460 euros par an.
  • un meilleur remboursement des prothèses auditives est également à recommander pour les seniors de plus de 60 ans car la surdité et les problèmes d’audition touchent des millions de seniors. L’achat des appareils auditifs permet d’alléger cette perte auditive. Or la sécu rembourse ces appareils à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 199,71 euros. L’assurance maladie ne tient pas compte de la qualité ou du coût de l’appareil. Les audioprothèses, quant à eux, sont pris en charge à hauteur de 60 % de BR sur le tarif s’échelonnant entre 900 à 1400 euros selon la classe de l’appareil. Or, plus d’un tiers des seniors sont malentendants ou souffrent de déficiences auditives et une paire de prothèses auditives peut coûter jusqu’à 4 000 euros pour le haut de gamme. Le senior ayant ce problème devra ainsi choisir une mutuelle qui propose un remboursement avantageux de ce poste de santé. Citons entre autres MGC qui rembourse les prothèses auditives à hauteur de 460 euros par an ou la Mutuelle générale qui propose une prise en charge de 400 euros par oreille.
  • Concernant les frais d’hospitalisation, la sécurité sociale offre une prise en charge à hauteur de 80 % du BR. Le reste sera remboursé par la mutuelle, si l’assuré est couvert par cette protection. La mutuelle peut aussi rembourser les frais de chambres individuelles, les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier etc. Il est conseillé de choisir au moins une mutuelle proposant un remboursement à hauteur de 250 % du BR comme Alptis et Réunica si la personne âgée fait des séjours hospitaliers fréquents. Chez Alptis, elle propose une prise en charge à hauteur de 250 % du BR pour tous les actes et soins, des frais réels pour les frais de séjour et le forfait journalier en hôpital ou dans une maison de convalescence. La chambre individuelle sera remboursée à hauteur de 80 euros par jour contre 30 euros par jour pour le lit d’accompagnant. Chez Reunica mutuelle, les actes et soins, les frais de séjour et le transport sont pris en charge à hauteur de 300 %. Elle offre un forfait de remboursement de 30 euros par jour pour la chambre individuelle contre 40 euros par jour pour le lit d’accompagnant.
  • le senior âgé a aussi intérêt à choisir une mutuelle qui lui propose une prise en charge satisfaisante de médicaments car la consommation de médicaments augmente également avec l’âge. Or, la sécurité sociale ne rembourse que l’ordonnance prescrite par un professionnel de santé (médecin généraliste, chirurgien etc.). Les médicaments considérés comme coûteux et rares sont remboursés à hauteur de 100 %, contre 65 % pour les médicaments utilisés habituellement dans les hôpitaux et cliniques. Les médicaments homéopathiques, sont quant à eux pris en charge par la sécu à un pourcentage de 30 % contre 15 % % pour les médicaments peu utilisés dans les soins médicaux. S’il n’y a pas de prescription médicale, l’assuré aurait à prendre charge du reste de ses dépenses santé.
    La complémentaire santé ou la mutuelle vient en remboursement des postes faiblement pris en charge par la sécu. En règle générale, leur remboursement est à 100 % du BR mais le souscripteur à la mutuelle aurait à vérifier si ce pourcentage s’applique à tous les médicaments y compris ceux à 30 % et à 15 %. Malakoff Médéric et Mutuelle générale sont des exemples de mutuelles proposant une prise en charge à 100 % du BR quelle que soit la prise en charge de l’assurance-maladie.
  • la consultation à domicile : la sécu propose un remboursement de 70 % sur la base du TC de 23 euros. La prise en charge à hauteur de 100 % d’une assurance santé permet de compléter ce remboursement.
  • la cure thermale et la médecine douce : certains seniors ont aussi l’habitude de prendre une cure thermale pour soigner leurs rhumatismes ou d’autres maux. La sécurité sociale rembourse ce poste de soins en tenant compte de plusieurs critères. Pour obtenir une prise en charge optimale, l’assuré peut choisir par exemple la mutuelle bleue qui propose un remboursement de 100 % du BR + 200 euros par an. La sécu prend en charge la médecine douce comme l’acupuncture, l’homéopathie, la kinésithérapie si c’est un praticien conventionné qui l’exerce. Mais elle ne rembourse pas la chiropractie et la phytothérapie. Pour réaliser une économie sur ces dépenses santé, il est conseillé d’adhérer à une mutuelle qui propose un forfait pour la couverture de traitement de médecine douce. A titre d’exemple, on peut toujours citer la Mutuelle générale qui propose un forfait de 90 euros par an.
  • L’option tiers payant et la prise en effet immédiate des garanties (absence de délai de carence) figurent parmi les bases de critères de sélection. Le tiers payant permet à un adhérent de ne pas avancer les frais.
  • pour les soins dentaires, certains assureurs proposent un bonus de fidélité mais celui-ci n’est applicable qu’à partir de 3ème année d’adhésion. De plus, certaines mutuelles imposent un plafond maximum de garanties à rembourser. Ce qui risque de limiter la prise en charge à quelques actes par an.
  • pour les seniors qui souhaitent avoir un meilleur remboursement des prothèses et implants dentaires, il leur serait aussi intéressant d’opter pour une prise en charge sous le forme d’un forfait.
  • la personne âgée devrait aussi vérifier la prise en charge de la mutuelle en cas d’hospitalisation ou de dépendance. Certaines mutuelles offrent une option d’aide à domicile pour le ménage, le course etc.
  • il est également utile de rappeler l’importance du bon choix de garanties en fonction des soucis de santé auxquels le senior aurait à faire face. S’il souffre par exemple d’un trouble de métabolisme, son choix devrait se porter sur un meilleur remboursement de médicaments et d’hospitalisation. Et s’il a des besoins spécifiques en soins dentaires, il aurait à opter pour un contrat proposant un remboursement au moins à hauteur de 200 % du BR.
  • certaines assurances santé proposent le remboursement d’une chambre particulière mais cette prise en charge est limitée dans le temps.
  • Enfin, le recours à un comparateur de mutuelles seniors en ligne comme celui présent sur notre site aide également à trouver la mutuelle la plus adaptée à son budget et à ses besoins de couverture santé. En d’autres mots, les prestations choisies parmi les formules de l’assurance santé doivent être à la hauteur des moyens financiers du senior. Parce qu’on ne doit pas oublier que bon nombre de seniors retraités affichent une baisse de revenus.

Il est possible de résilier une mutuelle en envoyant un courrier ou une lettre recommandée avec accusé de réception à l’assureur. L’adhérent aurait à tenir compte d’un délai de préavis de 2 à 3 mois selon ce qui est stipulé dans les conditions générales de vente. Avec la loi Châtel, pour les contrats qui peuvent prétendre à l’application de cette loi, l’assureur est dans l’obligation d’informer l’assuré de son droit de résiliation. Cet avis d’échéance doit être envoyé 15 jours avant la date limite de résiliation. Le senior peut aussi résilier sa complémentaire santé lors de son départ à la retraite en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception.

Comparée à la cotisation des autres catégories d’assurés, la mutuelle senior est assez élevée. Cela est dû au fait que l’approche de la vieillesse est souvent synonyme de maladies et de diverses complications de santé. Face à ce constat, beaucoup de mutuelles réexaminent ainsi leur cotisation chaque année, d’autres tous les 5 ans à partir de 50 ans. A titre d’info, le coût d’une complémentaire santé d’un senior environne en moyenne 90 euros par mois. Or, l’important est de bénéficier d’une bonne couverture tout en restant dans son budget. L’astuce serait la souscription en couple afin de réaliser une économie d’une dizaine d’euros par mois. Pour conclure, le senior qui souhaite souscrire à cette assurance santé complémentaire devrait également bien cibler les garanties dont il a besoin et faire une comparaison de tarif et de niveau de remboursement.