Choisir une mutuelle en fonction du délai de carence

Il existe plusieurs critères à prendre en considération lors d’un choix de mutuelle. Outre les besoins spécifiques de couverture de la santé de chacun, il y a également l’étendue des services inclus (garde d’enfants lors de l’hospitalisation, garde de ses animaux de compagnie…). Sans oublier le ratio garanties/prix et les postes de soins couverts. Mais la disponibilité de son conseiller, la rapidité du délai de remboursement et enfin le délai de carence sont également des éléments à tenir compte avant la souscription d’un contrat. Concernant ce dernier point qu’est le délai de carence, quelquefois on oublie l’importance de ce détail alors qu’il s’avère crucial. Ceci est surtout important si on va être hospitalisé pour bientôt ou si on va faire des soins auditifs ou dentaires assez conséquents ou si on a des traitements en cours. Le point sur la sélection d’une mutuelle en fonction de cette franchise.

Ce terme courant dans le milieu juridique fait mention au laps de temps à respecter entre la survenance de deux faits. Dans le jargon d’assurance, cela signifie la période légale pendant lequel un assuré social malade ne reçoit pas d’indemnisation. En effet, dans le cas d’un employé qui vient d’être souscrit par son employeur dans une mutuelle entreprise, ou d’une personne qui décide de s’adhérer à une mutuelle individuelle, le contrat peut ne pas prendre effet immédiatement s’il y a un délai d’attente ou délai de carence. On l’appelle également franchise ou délai de stage dans la clause du contrat. Beaucoup de personnes ne font pas attention à ce délai de stage lors de la signature du contrat si bien qu’au moment de demander son remboursement, la complémentarité santé fait savoir que le délai d’attente n’est pas passé.

Illustrons cette fonctionnalité des mutuelles par un exemple concret. Supposons qu’un senior vient d’adhérer à un contrat d’assurance. Celui-ci prévoit une franchise de prise à effet des garanties de 3 à 6 mois pour l’achat des appareils optiques et auditifs. Or, suite à une perte de ses appareils auditifs deux mois après sa souscription, il se retrouve dans l’obligation de devoir s’acheter de nouveaux en remplacement. Dans ce cas, il est normal que la mutuelle ne rembourse pas l’achat selon ce qui est écrit dans la clause du contrat. Ainsi, l’examen minutieux de son tableau de garantie est primordial pour ne pas être pris au dépourvu lors d’un cas de non-indemnisation.
Remarque :

  • Certains cas exclusifs existent dans la clause, comme par exemple lors d’une infection grave que l’assuré a contracté après son adhésion. La durée de latence peut être alors abrogée. Lors de la souscription à une nouvelle mutuelle, on peut se renseigner sur ces exceptions si celles-ci ne sont pas inscrites dans le contrat.
  • Dans tous les cas, ce dispositif ne s’applique pas quand l’assuré est malade, ou accidenté. Cependant, pour le cas des affections à longue durée survenant après la signature du contrat, certaines mutuelles imposent de délai de stage.

Rapellons d’abord que toutes les mutuelles n’appliquent pas ce délai de carence. Et il ne faut pas non plus se faire avoir lors de la lecture du contrat car s’il y a mention de franchise, de délai de stage ou de délai d’attente, cela signifie exactement la même chose. Pour l’info, cette mesure ne s’applique qu’aux travailleurs du secteur privé avant 2012, mais après cette date même les employés du secteur public sont aussi assujettis à ce stage. Cette période de non-remboursement après la signature du contrat peut varier de 3 à 9 mois selon le type de soins et les assureurs. En général, elle est de 90 jours mais pour l’appareil dentaire ou auditif ou la prise en charge de maternité, elle peut durer de 6 à 9 mois. Elle peut même s’étendre jusqu’à 180 jours. Pour le contrat Madelin, à titre d’exemple, elle est comprise entre 0,3, 7, 15, 30, 60 et 90 jours en fonction de l’origine de la pathologie (accident, maladie etc.). Cette mesure applicable à tout nouveau contrat et à un changement de mutuelle concerne souvent les dépenses dentaires, optiques, maternité et hospitalisation.
Bon à savoir :

  • Certaines mutuelles n’imposent pas de délai de stage si l’assuré est déjà couvert par une autre compagnie d’assurance. Pour celles qui le mettent en place, elles l’instaurant dans le but d’éviter les frais de santé coûteux des adhérents quelque temps après leur souscription.
  • Ce délai est négociable. Mais si la proposition de l’assureur ne convient pas à la personne, il peut toujours recourir aux outils de comparateur de mutuelles sur internet pour dénicher l’organisme assureur qui convient à ses attentes.
  • Toutes les mutuelles ne sont pas assorties de ce délai d’attente. Mais en règle générale, celles qui utilisent cette pratique proposent le meilleur de taux de remboursement par la suite. Ce point est également important lors de la sélection d’une mutuelle. En plus, la plupart de celles qui proposent un délai de carence plus court appliquent des cotisations plus chères.

Certains assureurs n’imposent pas de questionnaire médical, ni de frais de dossiers et offre une couverture immédiate, c’est-à-dire sans délai de stage. Cependant, ces conditions ne sont pas suffisantes pour s’assurer que la complémentaire santé répond effectivement à ses besoins. Certes, si on va être hospitalisé pour bientôt pour des traitements onéreux, l’offre de la mutuelle tombe à pic. Mais l’assuré doit également tenir compte d’autres critères comme la carte tiers payant, qui lui permet de ne pas faire d’avance lors de l’achat des médicaments dans les pharmacies, ou lors de l’analyse dans le laboratoire. Il y a également la durée de remboursement. Un assureur qui ne présente pas de délai d’attente mais dont le remboursement traîne au fil des mois risque d’être un mauvais choix. Il y a également les procédés de résiliation. Par ailleurs, les conditions de prise en charge, y compris la limite d’âge, les maladies remboursées et celles non remboursées, l’assistance 24h/24 sont également des points à regarder de plus près. Certaines complémentarités santé proposent à titre d’exemple une assistance lors de la perte d’autonomie, une assistance juridique et même quotidienne, quand l’assuré est hospitalisé. Elles se chargent d’amener les enfants à l’école ou de garder les chiens. Certains organismes d’assurance font bénéficier également leurs adhérents des avantages comme la réduction pendant l’année lors des voyages, les sorties dans les cinémas, les parcs etc… Chacun a ses moyens d’attirer la clientèle, mais l’essentiel est de bien opter pour la mutuelle qui convient à ses attentes.

Les mutuelles ont l’habitude de mettre en place un délai de carence. Cela n’est pas illégal. Pendant cette période, certaines garanties souscrites dans le contrat ne sont pas indemnisées par la mutuelle. En outre, si l’adhérent demande l’abrogation de cette période, l’assureur n’est pas tenu d’accepter cette demande vu que ces conditions sont déjà stipulées dans le contrat. Cependant, il faut souligner que les complémentaires santés qui instaurent cette mesure sont celles qui donnent le meilleur remboursement. En faisant la souscription à une mutuelle, il est alors judicieux de peser le pour et le contre et de faire la mise au point de ses besoins importants en matière de couverture santé.