Obligations de l’employeur : souscription à une mutuelle d’entreprise

Depuis 2016, toute entreprise dans le secteur privé, y compris les TPE, doit proposer une mutuelle santé à tous ses salariés. Cette complémentaire santé collective vise à compléter la couverture de base proposée par l’assurance-maladie. Le point sur cette obligation de l’employeur.

La loi relative à la sécurisation de l’emploi de 2013 encadre la mise en place d’une mutuelle santé collective pour toutes les entreprises du secteur privé. Les particuliers ayant des employés à domicile et les freelances ne sont pas concernés par cette obligation.

L’objectif de cette législation est d’offrir une protection santé minimale à tous les salariés. La participation financière de l’employeur dans la cotisation doit être au minimum 50 %. En contrepartie, ses cotisations sociales sur les versements seront exonérées si la mutuelle du groupe est responsable et collective.
Le contrat est obligatoire sauf pour ceux ayant des contrats de mission de moins de 3 mois ou à temps partiel de moins de 15 h par semaine. La délivrance de dispense d’adhésion est possible pour ces salariés. Les bénéficiaires de l’ACS peuvent aussi refuser l’adhésion à la mutuelle de groupe. Il en est de même pour les salariés ayant une mutuelle individuelle. Cependant, ces derniers devront résilier leur assurance santé individuelle à la date d’anniversaire du contrat et adhérer à la couverture collective de l’entreprise.
La mise en place de la mutuelle santé peut se faire :

  • par décision unilatérale de l’employeur (DUE)
  • par accord collectif de branches

L’employeur qui ne respecte pas l’obligation de la loi concernant la mise en place de cette complémentaire santé collective encourt les risques du redressement de l’URSAFF et les sanctions des prud’hommes en cas de conflit avec un salarié. Tel est le cas si l’un des salariés fait appel au conseil prud’hommal pour solliciter le remboursement de ses dépenses santé.Par ailleurs, le texte prévoit le respect d’un panier de soins minimum dans le cadre de l’instauration de cette assurance santé collective.

L’employeur est libre de choisir la compagnie d’assurance auprès de laquelle il souscrit le contrat de groupe, mais la couverture de l’assurance collective doit remplir les critères du panier minimal des soins. C’est-à-dire, le contrat doit prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur à la charge des salariés et certaines prestations remboursées par l’Assurance maladie. Il doit aussi respecter les planchers et plafonds de prise en charge pour certaines dépenses comme les frais optiques
Voici les détails de ce contrat responsable :

  • le contrat doit rembourser l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations et actes de soins pris en charge par l’Assurance maladie. Toutefois, les franchises sur les médicaments, la participation forfaitaire 1 euro, les actes paramédicaux sont exclus de la prise en charge.
  • il doit prendre en charge le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée à hauteur de 20 euros par jour en hôpital et 15 euros en établissement psychiatrique.
  • les postes dentaires comme les prothèses et orthodontie seront également pris en charge à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.
  • la garantie doit aussi proposer un remboursement des frais optiques tous les deux ans pour les postes optiques comme les verres simples avec monture dans la limite de 100 euros contre 150 euros pour les verres complexes et la monture.

A savoir : l’employeur n’est pas obligé de proposer la couverture aux ayants droit, mais il peut décider aussi de les couvrir. Si le contrat de travail est suspendu, la garantie est maintenue si l’employé bénéficie de l’indemnisation (par exemple arrêt maladie ou rupture de contrat pour un autre motif qu’une faute grave).

L’article L411-1 du Code de la Sécurité sociale stipule la notion d’accident de travail lequel concerne tout personnel salarié dès son embauche dans l’entreprise, qu’il soit salarié ou non salarié, même pour un travailleur bénévole.

Un accident de travail reconnu et prouvé ouvre droit à une rémunération versée au salarié pour compensation de la perte de revenu, sous forme d’indemnités journalières. Ainsi, un accident de travail est prouvé si le salarié subi un dommage corporel durant l’exercice de ses activités professionnelles. Un accident est également reconnu accident de travail s’il survient durant le trajet vers le lieu de travail ou le sens contraire vers le domicile ou également durant les déplacements pour prendre ses repas.

Si le salarié accidenté est déclaré inapte au travail, il peut bénéficier d’une indemnité temporaire d’inaptitude. S’il est déclaré d’une inaptitude définitive, il va percevoir une rente, en cas de décès, ses ayants droit vont bénéficier les droits à la rente. S’il ne s’agit qu’un simple accident qui doit subir des soins temporaires, les dépenses de soins sont remboursées à 100%.

Quel que soit le degré de l’accident de travail, ceci doit être déclaré à la Caisse Primaire d’Assurance maladie dans les 24 heures qui suivent, avec la mention du médecin traitant, qui est d’ailleurs, chargé de transmettre le certificat médical à la caisse. Une feuille d’accident sera fournie par l’employeur, pour compléter les justificatifs nécessaires aux remboursements.

Il n’y a pas de délai de carence applicable lors d’un accident de travail entraînant une hospitalisation et des frais de santé. Durant les 28 premiers jours d’arrêt de travail pour cause d’accident de travail, la Sécurité sociale verse une indemnité à hauteur de 60% du salaire quotidien, sauf le premier jour qui est pris en charge par l’employeur à hauteur de 100%.

Pour les autres jours d’inactivités, la Sécurité sociale verse une indemnité à hauteur de 80%, de manière continue. Toutes les dépenses de soins sont également prises en charge totalement par la Sécurité sociale, sauf les dépassements d’honoraire. Ce sont donc des droits extra-contrat mutuelle entreprise.