Les remboursements des médicaments

La Direction de l’Information Légale et Administrative est le service public compétent pour vérifier le déroulement des remboursements des médicaments qui s’effectuent partiellement ou en totalité selon la prise en charge de l’Assurance Maladie. Tout dépend du médicament, remboursable ou non, et tout dépend également de la prescription et du professionnel qui la délivre. Il s’agit d’avoir en main la Carte Vitale pour faciliter les transactions auprès du pharmacien. Il faut également savoir l’utilité ou non d’un médicament de marque contre un médicament générique pour calculer le prix à payer et le remboursement y afférent.

En général, les médicaments concernés par les remboursements sont ceux qui figurent dans la liste des spécialités remboursables. Il est à noter que cette liste est mise à jour au fur à mesure des décisions prises par les autorités compétentes. En outre, les frais de médicaments sont remboursables sous certaines conditions. Par exemple : le médicament doit être prescrit par un professionnel de santé. La prescription doit être basée sur une ordonnance conforme à la réglementation et des mentions doivent être lues sur l’ordonnance pour certains médicaments. Citons entre autres la posologie, la durée de traitement, etc. Pour le cas d’un médicament dit d’exception, un imprimé spécifique, appelé ordonnance de médicament, doit être utilisé.

Si les médicaments remboursables sont achetés chez un pharmacien concerné par le système de remboursement, il transmet automatiquement, par voie électronique, la feuille de soins, à l’intention de l’organisme d’Assurance Maladie. Il y a des médicaments dont le client doit faire une demande d’entente préalable auprès de son organisme d’assurance maladie pour être remboursés comme ils se doivent. Si possible, le patient ou ses proches peuvent chercher une pharmacie à laquelle il peut bénéficier du tiers-payant.

La classification des médicaments est relative au service médical rendu en abrégé SMR. Dans la pratique, il y a 3 catégories de médicaments + une catégorie exceptionnelle. La première catégorie de médicament est relative à un SMR important, la deuxième catégorie à un SMR modéré et la troisième à un SMR faible.

La catégorie exceptionnelle concerne les médicaments irremplaçables pour affections graves et invalidantes où le taux de remboursement est 100%. Le taux de remboursement des médicaments de la première catégorie à SMR majeur ou important, ayant besoin de préparations magistrales, est de 65%, puis à SMR modéré c’est à 30%, puis à SMR c’est à 15%.

En tout cas, le taux de remboursement est basé sur le prix de vente qui a été fixé selon les règlements, sinon le taux est fixé selon un tarif forfaitaire de responsabilité. Ce tarif forfaitaire indique un tarif de référence pour le remboursement des frais de pharmacie préalablement définis par l’autorité compétente.

Les médecins, les dentistes, les sages-femmes ou un directeur de laboratoire d’analyses, dans la limite de leur exercice professionnel, sont les seuls habilités à délivrer une prescription de médicaments remboursables par l’Assurance Maladie. Certains médicaments particuliers, à usage externes, peuvent être remboursés s’ils sont prescrits par un pédicure-podologue dédié. En tout cas, la prescription doit être établie dans le cadre des indications thérapeutiques et que les médicaments soient inclus dans la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Le cadre et la liste des médicaments font l’objet d’un arrêté ministériel.

En ce qui concerne le tarif de référence mentionné ci-haut, autrement dit le tarif forfaitaire de responsabilité ou TFR, il concerne 2800 spécialités environ, si en totalité il existe actuellement 4300 spécialités remboursables. Le TFR est nécessaire pour la prise en charge des médicaments équivalents en termes d’efficacité, que ce soit un médicament générique ou un médicament de marque.

La règle de remboursement est simple, car le tarif de référence est calculé sur la base du prix des médicaments génériques les moins chers. Si le patient choisit un médicament générique, le remboursement se déroule selon les règles habituelles. Si le patient choisit un médicament de marque, le remboursement est toujours remboursé sur la base du TFR et le patient paie la différence. A titre d’illustration, le médicament de marque prescrit par le médecin est à 100€, alors qu’il y a un TFR à 75€. Si vous préférez le médicament de marque à la place du médicament générique proposé par le pharmacien, vous payez 100€ mais vous êtes remboursé à 75€.

Chez le pharmacien, le prix du médicament, selon qu’il est remboursable, est affiché, sinon il existe un catalogue de prix accessible par le public, sinon il y a des étiquettes visibles. Utilisant les nouvelles technologies, il est possible de consulter en ligne la base nationale de référence. Selon les règles, l’information sur le prix du médicament ainsi que le taux de remboursement sont affichés sur la facture délivrée par le pharmacien, sinon il les imprime au dos de l’ordonnance. C’est ce qu’on appelle facture ticket vitale.

Suivant les règles, la franchise sur les médicaments consiste à la déduction de 0,50€ par boîte de médicaments ou par flacon, si c’est l’unité de conditionnement. La déduction est effectuée lors du remboursement. A titre d’illustration, si la boîte de médicament coûte 10€ chez le pharmacien, le taux de remboursement est de 65%, l’assurance maladie va rembourser 6€. Le mode de calcul est comme suit : remboursement 65% = 6,5€, déduit de 0,50€ comme franchise, c’est-à-dire : 6,50€ – 0,50€ = 6€.

Tous les médicaments remboursables sont touchés par la franchise sur les médicaments, sauf les médicaments destinés aux enfants et aux jeunes – de 18 ans. Le prélèvement de la franchise est toujours applicable quel que le soit le montant du reste à charge duquel doit être déduite la franchise de 0,50€ par boîte. Cependant, la franchise sur le médicament pour une personne est plafonnée à 50€ par an.

Si le patient se présente chez le pharmacien, qui accepte le tiers payant, avec sa carte Vitale pour acheter des médicaments remboursables, le pharmacien fait le calcul à propos de la part à rembourser par l’Assurance Maladie. Le patient ne va pas payer le montant calculé, car c’est le principe du tiers payant.

Spécifiquement pour les médicaments génériques, ce principe est très simple. Au cas où le médicament n’existe que sous forme de médicament de marque, le patient se doit de payer la différence telle qu’il est mentionné supra.