Franchise médicale : coûts et plafonds des remboursements

La couverture de l’Assurance maladie couvre partiellement le remboursement des soins et frais médicaux, laissant à la charge du patient le forfait hospitalier ainsi que la franchise médicale. Certains patients bénéficient d’une exonération pour cette dernière charge, qui correspond à la somme prélevée par la caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et certains types de transports. Quels sont les coûts et plafonds de la franchise médicale ? Décryptage.

La franchise médicale est un dispositif mis en place par la Sécurité sociale en 2008 dans le but de réduire le déficit du système de santé. Elle consiste en une somme forfaitaire prélevée sur certains actes médicaux et frais de santé remboursables par l’Assurance maladie. La franchise médicale concerne les médicaments remboursables, les actes paramédicaux et les transports en taxi conventionné, VSL (Véhicule Sanitaire Léger) ou en ambulance. Les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale ainsi que les pansements ne sont pas soumis à la franchise. De plus, le prélèvement ne s’applique pas aux patients transportés en véhicule personnel, en transports en commun, ou en service d’urgence et ambulance (SAMU, SMUR).

Les franchises s’appliquent de la manière suivante :

  • 0,50 € par boîte de médicaments ou toute autre unité de conditionnement, telle qu’un flacon ;
  • 0,50 € par acte paramédical ;
  • 2 € par transport sanitaire.

Veuillez noter que les franchises ne s’appliquent pas aux médicaments délivrés lors d’une hospitalisation, aux actes paramédicaux effectués pendant une hospitalisation ni aux transports d’urgence (appel du Samu au centre 15).

Les plafonds applicables sont les suivants :

  1. Plafond journalier :
  • Les actes paramédicaux ne peuvent pas dépasser un montant de 2 € par jour ;
  • Les transports sanitaires ne peuvent pas dépasser un montant de 4 € par jour.
  1. Plafond annuel : Le montant total des franchises médicales est plafonné à 50 € par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

La franchise médicale s’applique à toutes les personnes, à l’exception des catégories suivantes :

  • Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans.
  • Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État (AME).
  • Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement.
  • Les mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental.
  • Les victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé liés à cet événement.

Il convient de noter que les titulaires d’une pension visés à l’article L. 115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre sont exemptés de l’acquittement de la franchise, mais uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à une pension. En ce qui concerne les autres soins, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas liés aux maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur, mais pas de la franchise.

Si vous utilisez le tiers payant, vous n’aurez plus à avancer les frais de santé. Cependant, l’Assurance Maladie doit récupérer les participations forfaitaires et les franchises, qui représentent la contribution des assurés à la préservation de notre système de santé.

Ces montants ne sont pas remboursables par les mutuelles et, sauf exceptions, restent à votre charge. Auparavant, ils étaient déduits de vos remboursements. Avec la mise en place du tiers payant, votre caisse d’assurance maladie pourra vous demander de rembourser cette avance. Pour régler ces sommes, vous pouvez effectuer un paiement par virement bancaire, chèque ou utiliser le service de Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie.

Dans le cas où votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle se charge de couvrir la franchise médicale. Ainsi, vous n’aurez rien à payer et aucune formalité à accomplir. Il est toutefois important de noter que la plupart des contrats de mutuelle disponibles sur le marché sont responsables.

Vous pouvez utiliser notre comparateur de mutuelles santé pour dénicher celle qui peut effectuer cette prise en charge. Le recours à un comparateur mutuelle permet également de trouver l’organisme de complémentaire santé proposant le contrat le moins cher avec les remboursements les plus adéquats. Il est important de tenir compte du taux de prise en charge effectif des remboursements en fonction des postes concernés. Notez que l’utilisation de cet outil est gratuite. Une fois la mutuelle la moins chère trouvée, il est conseillé de comparer les détails tels que le tiers payant, la prise en charge de la franchise médicale (si vous le souhaitez), le délai de remboursement, le pourcentage de remboursement pour les prestations de soins courantes, etc.

Il est également important de noter que la prise en charge de l’Assurance maladie est parfois insuffisante pour certaines dépenses médicales, et que la mutuelle peut rembourser la différence, voire effectuer un remboursement aux frais réels. Ainsi, la comparaison des tarifs peut vous aider à trouver une mutuelle moins chère.

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