Principes et modalités de la franchise médicale

Ce dispositif mis en place en 2008 vise à limiter la surconsommation de soins que certains patients peuvent faire. Il a aussi pour objectif de préserver le système de santé français et de contribuer à limiter les pertes financières subies par la CPAM. Il s’agit d’une somme d’argent déduite de la prise en charge de l’Assurance maladie pour certains actes. Pour cette raison, les contrats responsables ne peuvent pas prendre en charge cette franchise médicale. Seuls quelques contrats non responsables des mutuelles santé peuvent rembourser ce montant.

L’Assurance maladie déduit un certain montant lors du remboursement des médicaments (flacon, boîte ou préparations magistrales), d’actes paramédicaux et de transports de santé. Le coût total de ce montant ne doit pas dépasser 50 euros par an pour tous ces actes. Elle effectue donc un prélèvement de 0,50 euro par médicament et par acte paramédical et 2 euros pour le transport sanitaire. Les soins paramédicaux concernés sont ceux effectués par les infirmiers, les spécialistes en orthophonie, orthoptie, pédicure-podologue, etc.

La loi instaure par ailleurs un plafond journalier de 2 euros par jour au maximum pour les actes paramédicaux et de 4 euros par jour pour le transport sanitaire (un aller-retour équivaut à 2 franchises soit 4 euros). Ce plafond s’applique pour tous les actes effectués pour le même patient, par le même professionnel de santé dans la journée. A titre d’exemple, si un infirmier prodigue des soins d’escarre ou des soins cutanés le matin, réalise une injection intramusculaire l’après-midi et le coucher de la personne le soir, cela fait au total 3 soins pour le même patient. Le montant de la franchise ne peut pas dépasser le plafond de 2 euros pour tous ces actes.

En revanche, si le médecin prescrit une séance de kinésithérapie et d’orthophonie, la franchise est de 2 euros par jour pour chaque acte et chaque professionnel de santé. Concernant les transports sanitaires concernés par ce dispositif, ils touchent uniquement le transport en véhicule sanitaire léger (VSL), en ambulance et en taxi conventionné. Les personnes qui font appel au transport d’urgence, au bus ou métro et celles qui utilisent leur véhicule personnel ne sont pas concernées par ce prélèvement.

Bon à savoir :

La franchise médicale n’est pas applicable pour les médicaments délivrés, le traitement paramédical ou le transport sanitaire au cours d’ un séjour hospitalier. Si le coût du médicament est inférieur à 0,50 euro, l’Assurance maladie prélève le montant correspondant au prix global du médicament. La franchise médicale et la participation d’1 euro sont généralement à la charge du patient.

L’Assurance maladie ne prélève pas cette franchise à certains patients. Les personnes qui perçoivent la totalité du remboursement de la caisse sont :

  • Tous les patients âgés de moins de 18 ans.
  • Les personnes bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) et de l’Aide médicale de l’État (AME).
  • Les personnes bénéficiant d’une pension militaire d’invalidité, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de leur grossesse et jusqu’à la fin du douzième jour après la date de naissance de leur bébé sont exonérées du paiement de ce montant.
  • Enfin, depuis le début du mois de juillet 2015, les bénéficiaires de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) ne paient pas ces franchises médicales et la participation forfaitaire d’1 euro.
  • si le patient bénéficie du tiers-payant, il n’a pas à avancer les frais lors de sa prestation de santé. Le prélèvement de ce montant s’effectuera lors de son prochain remboursement.
  • s’il ne bénéficie pas de cette possibilité de dispense d’avance des frais, il devra avancer lui-même la somme.

Franchise médicale et participation forfaitaire sont deux termes très différents, mais ce sont deux paramètres qui influencent la pratique médicale d’un patient. Par conséquent, ils ne doivent pas être confondus. En effet, la participation forfaitaire est obligatoire et s’applique à chaque consultation, que cette consultation ait lieu dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste, et même si cette consultation a lieu à domicile. En effet, les actes de biologie médicale, de radiologie sont également soumis à une participation forfaitaire de 1 €, qui doit être payée par le patient, sauf exceptions.

Veuillez noter que certaines personnes sont exemptées de la participation forfaitaire. Citons entre autres : les personnes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), les actes réalisés au cours de l’hospitalisation, dans le cadre de l’assurance maternité, les actes dentaires par des chirurgiens dentistes, les actes dont le tarif est inférieur à 1€.

Quant à la franchise médicale, elle est applicable lors de l’achat d’une boîte de médicament, aux actes paramédicaux et aux transports. Quel que soit l’acte, la franchise médicale est plafonnée à 50€ par an, par assuré. Il y a cependant des cas d’exonération de la franchise, à savoir :

  • les femmes enceintes pour les examens obligatoires dès le 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement,
  • les militaires et victimes de guerre titulaires d’une pension d’invalidité pour les soins nécessités par les infirmités donnant lieu à une pension.
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